于美沁 馬鳳娟

眾所周知，臨床上眼瞼惡性腫瘤手術切除后，部分病例會引起中、重度眼瞼全層缺損。作為保護眼球的外屏障，眼瞼缺損不僅影響外觀和功能，影響生活質量，甚至缺損可能導致角膜暴露，嚴重者造成不可逆的視力喪失。隨著時代的發(fā)展，物質生活水平提高，人們對疾病的認知和美的追求亦普遍提高，要求手術完整切除腫瘤的同時，不但獲得功能上的恢復，而且擁有理想外觀。因此，在處理腫瘤術后眼瞼缺損時，手術醫(yī)生必須考慮和制定個性化手術方案，以滿足不同患者的需求。本研究納入眼瞼惡性腫瘤21例(21只眼)，分析和探討個性化設計復合皮瓣移植修復眼瞼全層缺損是安全有效的，患者均得到有效治療，且對外觀滿意，恢復生活自信。

資料與方法

一、一般資料

2011年1月至2021年1月在我科住院及門診行復合皮瓣修復治療的21例(21只眼)眼瞼惡性腫瘤患者，其中男性16例(16只眼)，女性5例(5只眼)；年齡40～85歲，平均71.63歲；原發(fā)性眼瞼惡性腫瘤切除術后一期修復18例，復發(fā)性眼瞼惡性腫瘤切除術后一期修復3例；病理診斷：基底細胞癌17例，鱗狀上皮癌3例，瞼板腺癌1例。

二、 術前評估

1.詳細詢問病史，是否為復發(fā)性腫物，明確上次手術方式及病理診斷；

2.眼科常規(guī)檢查：視功能、眼表功能檢查、屈光狀態(tài)、屈光間質及眼底檢查；

3.全身檢查：心電圖、胸片、血液檢查，體格檢查應注意排除淺表淋巴結腫大；

4.詳細檢查眼瞼閉合功能、Bell征以及測量眼周皮膚松弛度；

5.術前醫(yī)學照相；

6.標記并測量腫物大小，裂隙燈下觀察腫瘤是否侵犯瞼板，是否累及內外眥；

7.綜合分析檢查結果，對手術方案進行個性化設計，并和患者進行溝通。

三、手術方法

1.Mohs法切除腫瘤：局部麻醉或全身麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾，利用Mohs法完整切除眼瞼腫瘤，更換手套及手術器械，一期行眼瞼修復術。

2. 眼瞼后層缺損修復：眼瞼后層缺損的修復根據(jù)缺損的位置、范圍，是否累及內、外眥選擇不同的組織瓣進行修復。

(1)帶蒂瞼板結膜瓣轉位移植：缺損范圍在1/3～1/2瞼緣長度的上瞼后層缺損，在剩余較大側眼瞼，距瞼緣4 mm水平切開瞼板及瞼結膜層，剪切寬度參考眼瞼缺損范圍，向穹隆部垂直分離瞼板至穹隆部，將帶蒂的瞼板結膜瓣轉位至眼瞼缺損處， 5-0可吸收線板層縫合瞼板，重建眼瞼內層。

(2)外側眶骨膜移植：位于外眥部且缺損范圍在1/3～1/2瞼緣長度的眼瞼后層缺損，根據(jù)瞼板缺損大小設計以外側眶緣為基底的眶骨膜瓣，寬度約8～10 mm，可根據(jù)缺損范圍向上斜形切取骨膜瓣增加其長度。5-0可吸收線將骨膜瓣游離端與瞼板殘端縫合。

(3)硬腭黏膜移植：對于超過1/2的重度眼瞼后層缺損選取游離硬腭黏膜移植修補。術前3～5天漱口。常規(guī)消毒口腔，根據(jù)瞼板缺損范圍，用鐮狀刀切取中線和齒齦嵴之間的硬腭黏膜，植片黏膜朝向角膜，5-0號可吸收線間斷縫合植片至瞼板殘端或骨膜處。

(4)術中涉及上瞼者，提上瞼肌殘端與替代瞼板組織上緣縫合；下瞼缺損將下瞼縮肌殘端與替代瞼板組織下緣縫合。

3. 眼瞼前層缺損修復主要運用眼周帶蒂皮瓣修復，下瞼缺損選擇松弛的上瞼皮瓣；內眥部可利用眉額菱形皮瓣或鼻側轉位皮瓣；而外眥部缺損則運用顳側帶蒂轉位皮瓣修復。將帶蒂皮瓣與瞼板替代物的游離端縫合形成新的瞼緣。

4.術后處理

(1)眼部處理：術后涂妥布霉素地塞米松眼膏，局部加壓包扎1～2 d，每日換藥。局部適當補充人工淚液及促進上皮修復眼液，術后7～10 d拆線。(2)口腔處理：硬腭黏膜移植者術后給予相應飲食，漱口液漱口。

四、術后觀察指標

1.療效指標：觀察眼瞼形態(tài)是否自然、瞼緣弧度是否流暢、位置有無退縮眼瞼閉合功能的恢復，眼表狀態(tài)改變(角膜熒光素染色)，以及皮瓣色澤是否紅潤。

2.患者的主觀舒適及滿意度。

結 果

全部病例隨訪6～36個月，平均9個月，無一例復發(fā)。所有復合皮瓣均成活，無感染、壞死或移位發(fā)生。本組21例患者對術后外形基本滿意，眼瞼活動自如，瞼緣弧度流暢，無眼瞼外翻或內翻，無眼瞼退縮及瞼球分離發(fā)生；3例接受硬腭黏膜移植患者術后1周內均有不同程度異物感，裂隙燈檢查角膜上皮點狀剝脫，熒光素鈉染色陽性，經補充人工淚液及角膜修復藥物后明顯好轉，2周后門診復查角膜熒光素納染色轉為陰性；1例患者術后2周仍有輕度異物感，檢查發(fā)現(xiàn)眼瞼閉合不全(小于1 mm)，予以睡前眼膏后，不適癥狀減輕。

典型病例：

例1女性，73歲。因“發(fā)現(xiàn)右眼腫塊10年”入院。檢查：右眼下瞼外側可及一色素性腫物，約10 mm×10 mm大小，呈火山口狀破潰，質脆。右眼下瞼基底細胞癌切除術后下瞼全層缺損。術中取15 mm×6 mm大小硬腭黏膜修復眼瞼內層缺損，利用上瞼帶蒂皮瓣修復眼瞼外層缺損，術后愈合良好，長期隨訪外觀滿意見圖1。

例2男性，77歲。因“上瞼基底細胞癌切術術后復發(fā)2個月”入院。檢查：右眼上瞼近內眥瞼板面可見新生物，約4 mm×4 mm。應用上瞼帶蒂皮瓣聯(lián)合帶蒂瞼板結膜瓣轉位移植修復上瞼全層缺損，術后瞼緣弧度佳，外觀滿意見圖2。

討 論

眼瞼是面部的重要審美結構，同時是眼球的保護屏障。作為外屏障，眼瞼保護眼球避免損傷，減少淚液的揮發(fā)，同時含有豐富的腺體組織參與淚液的分泌，平衡眼表。眼瞼惡性腫瘤切除術后常常伴有眼瞼全層缺損，不僅外觀受到影響，引起心身不適；而且由于缺損使眼表暴露和瞬目功能受損，導致淚液過度蒸發(fā)，繼而淚液動力分布異常，輕者引起干眼和眼表上皮損害，重者導致暴露性角膜炎、角膜潰瘍，甚至視力喪失。所以眼瞼惡性腫瘤術后缺損一期修復非常重要。

圖1 患者女性，73歲。右眼下瞼基底細胞癌切除術后下瞼全層缺損，應用上瞼帶蒂皮瓣聯(lián)合硬腭黏膜移植修復 A示眼瞼腫物外觀；B示瞼全層缺損外觀；C示術畢眼瞼修復外觀；D示術前；E示術后10 d；F示術后3年

組織解剖學上，以灰線為界眼瞼分為前層和后層。皮膚、眼輪匝肌組成柔軟的前層，后層由瞼板和瞼結膜構成，而含有致密纖維組織的瞼板恰恰承擔著支撐眼瞼的作用，同時瞼結膜面是眼表的襯里，所以在修復眼瞼缺損時必須同時考慮這兩層的修復。

小于或等于1/4的輕度眼瞼全層缺損手術處理相對簡單，但大于1/4眼瞼長度的全層缺損，后層修復往往是手術醫(yī)生必須在術前充分考慮和設計的。眼瞼后層缺損修復方法眾多，為了盡可能達到術后眼瞼功能的恢復和美觀效果，術前評估與溝通非常必要，術者需要對每一例眼瞼腫瘤患者進行個性化設計與分析。本研究中，對于后層缺損我們根據(jù)缺損的位置、范圍，是否侵犯內、外眥，選取瞼板結膜瓣、眶骨骨膜瓣以及硬腭黏膜作為修補材料，這些后層修復組織具有取材容易、創(chuàng)傷小、愈合快、無排斥等特點。

本組病例中7例(7只眼)1/3至1/2的上瞼后層缺損，利用缺損區(qū)旁的正常瞼板，做帶蒂瞼板結膜瓣轉位進行修補。眾所周知，上瞼板通常高為8～10 mm,而4 mm高度即可維持瞼緣的穩(wěn)定性[1]，所以我們利用近穹隆部瞼板轉位修復缺損區(qū)形成新的眼瞼支撐和瞼緣，同時具備自身結膜襯里，減少了術后異物感。正常的瞼緣動脈弓和瞼周邊動脈弓分支形成的血管網(wǎng)有充分的血供可以滋養(yǎng)轉位瞼板瓣，使其更加易于存活。術中操作需注意，制作瞼板結膜瓣時，垂直切口必須延長至上穹隆部，并且充分與眼瞼前層松解游離，注意不要損傷提上瞼肌，這樣可以避免術后眼瞼退縮和上瞼下垂，本組患者術后隨訪半年，均獲得良好的瞼緣形態(tài)，眼瞼閉合可，其中1例患者有輕度閉合不全，但不影響生活質量。

本組研究中2例腫瘤位于外眥部，但未侵及眶骨，切除后形成小于1/3瞼緣長度的眼瞼全層缺損。通常外眥部腫物切除后，會損傷外眥韌帶，重建時往往造成瞼板替代物固定困難。帶蒂眶骨骨膜瓣具有自帶血供，容易存活，且直接與眶骨相連續(xù)的特點[2]，因此，我們剝取外側眶骨骨膜形成帶蒂骨膜瓣，翻轉后成為眼瞼后層，即光滑面做為結膜襯里，術中與殘留結膜水密縫合可迅速上皮化，同時具有外眥韌帶的固定作用，形成新的外眥角。術中設計眶骨膜瓣時，需考慮原外眥位置，切取骨膜應保持一定的眼瞼水平張力，防止術后瞼內翻或外翻?？p合眶骨膜時應充分展開卷邊，這樣可以避免術后瞼裂縮窄。

硬腭黏膜的組織特性與瞼板高度相似，其上皮組織又可以成為黏膜襯里，對于超過1/2的重度眼瞼后層缺損，我們采用硬腭黏膜做為瞼板替代材料。其優(yōu)點毋庸置疑，已有相關報道移植術后半年硬腭黏膜上皮發(fā)現(xiàn)結膜杯狀細胞[3，4]。本組病例中硬腭黏膜修復上瞼缺損者，術后早期會有輕度異物感，裂隙燈檢查可見角膜上皮點狀剝脫，給與補充人工淚液和促進角膜上皮修復藥物，2周后角膜熒光染色基本陰性，患者異物感明顯改善。而修復下瞼的病例并未出現(xiàn)角膜上皮缺損，這與下瞼瞬目運動幅度小，與角膜接觸范圍相對少相關。隨訪半年瞼板與硬腭黏膜融合處黏膜襯里平滑，硬腭黏膜上皮可能已經部分結膜化。術中設計硬腭植片時在垂直方向可預留10%～20%高度[5]，避免術后收縮導致瞼板高度不足引起眼瞼閉合不全。水平方向上則需要一定的張力，使硬腭植片與眼球緊密貼合，避免眼瞼內翻或外翻。

既往中重度眼瞼后層缺損修復的方式，如Hughes或反向Hughes修補術，需一期縫合瞼裂，導致視軸遮蓋，造成生活不便，不但影響外觀，并且需要二期手術，增加患者經濟負擔。術中利用超量健康瞼板，破壞了瞼板腺，造成術后淚膜穩(wěn)定性下降[6]。耳廓軟骨、鼻中隔軟骨，異體鞏膜，以及人工合成材料等也可以做為瞼板替代物，修復眼瞼后層。但耳廓軟骨往往受到取材限制或難以修復超過50%的眼瞼后層缺損[7]。常常存在鼻中隔軟骨塑性困難致術后眼瞼弧度欠佳、鼻尖塌陷，以及鼻中隔穿孔的風險[8]。人工合成材料雖制備簡易，但價格昂貴，存在排斥和移位的風險。本組病例中，我們根據(jù)缺損大小，合理利用瞼板結膜、眶骨骨膜或硬腭黏膜，取材均為自體組織，自帶黏膜襯里，和瞼板有相似的組織特性，而且對外層皮瓣有一定的支撐作用，與眼球表面貼合良好，是理想的瞼板替代材料。

本研究中眼瞼惡性腫瘤患者平均年齡72歲，術前檢查均合并不同程度的眼周皮膚松弛，利用松弛多余的皮膚修補眼瞼前層缺損，不但可以一期修復，而且可以改善眼周老化外觀，獲得治療和美容的雙重效果。本組病例中，其中8例(8只眼)患者利用多余的上瞼皮膚形成帶蒂皮瓣修補下瞼前層缺損，同時行重瞼成形術；13例(13只眼)近內、外眥的缺損， 應用眉額菱形皮瓣、顳側或鼻側轉位，以及滑行皮瓣進行修復。與游離皮片及遠處皮瓣修復相比，眼周帶蒂皮瓣常含有部分眼輪匝肌，術后可以提供基本的眼瞼運動功能；皮瓣色澤、厚度、皮紋和眼瞼更加接近，不易發(fā)生色素沉著、瘢痕攣縮、下瞼外側及局部凹陷[9]等并發(fā)癥；具有血供豐富，易存活、取材方便的優(yōu)點，為后層植片提供了良好血液循環(huán)，對于硬腭黏膜移植術，尤其適合；部分病例皮瓣蒂部寬度與長度之比甚至可達到1:5[10]，旋轉角度可達180°，能滿足不同缺損修補需求。即使早期造成供區(qū)皮膚疤痕，術后半年隨訪瘢痕不明顯。

在眼瞼腫物完全切除時應注意標記提上瞼肌或下瞼縮肌，修補缺損時，需將殘端與瞼板替代組織充分縫合，以免引起術后上瞼下垂或下瞼內翻；內眥部腫瘤切除時需注意保護淚液引流系統(tǒng)。

綜上所述，對于中重度眼瞼全層缺損，利用眼周帶蒂皮瓣聯(lián)合硬腭黏膜、瞼板或骨膜組成的復合皮瓣進行修復，后層植片相對易于獲得，且有一定的組織相容性，術后隨訪眼瞼開閉功能恢復良好，無明顯眼瞼閉合不全發(fā)生，瞼緣弧度流暢，皮膚瘢痕不明顯，患者對外觀滿，不失為一種有效且經濟實惠的手術方法。