張若仙，何玉琴，吳松鑫，唐雯，雷瓊，劉國成，江魁明

隨著近年來我國生育政策的調(diào)整和民眾思維觀念的轉(zhuǎn)變，人們對于分娩方式的選擇更加科學(xué)和謹(jǐn)慎，陰道分娩作為一個自然過程，得到了更多的關(guān)注和推崇，因而產(chǎn)前對陰道分娩安全性的評估在這一時期顯得更為重要。骨產(chǎn)道是與陰道分娩密切相關(guān)的重要因素之一，在臨床工作中，對于骨產(chǎn)道的評估已有較為明確的標(biāo)準(zhǔn)[1]，主要涉及的骨盆徑線為骶恥外徑、坐骨棘間徑、坐骨結(jié)節(jié)間徑、對角徑。多數(shù)文獻認(rèn)為骨盆傾斜度也可能是影響陰道分娩的因素之一，影響機制可能為骨盆傾斜度增大改變產(chǎn)軸方向，影響分娩機轉(zhuǎn)，阻礙胎頭入盆和娩出[2]；而目前國外權(quán)威婦產(chǎn)科書籍24版《威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)》認(rèn)為對于頭先露的產(chǎn)婦來說，單純的骨盆測量結(jié)果對陰道分娩結(jié)局的影響有限，滿意的產(chǎn)程進展是最好的骨盆測量儀[3]。骨盆傾斜度在陰道分娩結(jié)局中的實際臨床意義尚有待進一步評估。

以往的產(chǎn)婦骨盆傾斜度測量方法主要為經(jīng)驗測量、外測量器測量，得到一個估測值，而非直接在骨盆據(jù)點上進行測量，測量誤差較大[4]，且缺乏新的精準(zhǔn)且適用于產(chǎn)婦的測量方法應(yīng)用于臨床。近年來有學(xué)者采用MRI骨盆三維重建技術(shù)進行骨盆徑線及角度的測量[5-7]，測量精準(zhǔn)，具有一定的臨床價值，但此技術(shù)需要借助其它軟件，目前技術(shù)上尚未普及。本研究利用國內(nèi)外已廣泛應(yīng)用和認(rèn)可的常規(guī)MRI，發(fā)揮其便捷、安全、大視野、目標(biāo)點顯示明確的優(yōu)勢，旨在探討產(chǎn)前骨盆傾斜度與陰道分娩結(jié)局的關(guān)系。

材料與方法

1.病例資料

收集2016年9月至2019年7月在我院住院的分娩產(chǎn)婦。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：足月妊娠、單胎、頭位、初產(chǎn)婦、有陰道試產(chǎn)的強烈愿望。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：存在妊娠合并癥或并發(fā)癥、骨盆狹窄、臍帶或胎盤異常、羊水異常、巨大兒、使用催產(chǎn)素或分娩鎮(zhèn)痛、有MRI檢查禁忌癥(體內(nèi)金屬植入物、幽閉恐懼癥等)。最終納入有效樣本共161例。獲取患者知情同意并簽署知情同意書后在產(chǎn)前一周內(nèi)進行MRI骨盆測量，本研究獲廣東省婦幼保健院倫理委員會批準(zhǔn)(批號：201801046)。

2.檢查方法

MRI骨盆傾斜度測量采用GE BRIVO MR355 1.5T全身磁共振掃描儀，體部線圈?；颊呷⊙雠P位，位于床面中央，正中矢狀位與床面垂直，雙手置于胸前，雙腿自然伸直并攏。采用骨盆矢狀面進行掃描，掃描范圍為一側(cè)髂骨外側(cè)緣至對側(cè)髂骨外側(cè)緣。采用2D T2SSFSE序列進行掃描，掃描參數(shù)：TE 68.0 ms，TR 2000 ms，視野40 cm×40 cm～44 cm×44 cm，層厚5 cm，層間距1 cm，激勵次數(shù)1。所有圖像數(shù)據(jù)均以DICOM格式刻碟保存。

骨盆傾斜度測量方法：骨盆正中矢狀面測量骨盆入口平面(恥骨聯(lián)合上緣與骶1椎體前上緣連線)與檢查床面的垂直面之間的夾角(圖1、2)；

圖1 骨盆正中失狀面SSFSE序列。 圖2 骨盆傾斜度標(biāo)準(zhǔn)測量。

依據(jù)陰道試產(chǎn)結(jié)局/骨盆傾斜度大小對研究對象進行分組，探究兩者間的關(guān)系，進一步分析骨盆傾斜度在陰道分娩結(jié)局中的意義。

3.統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.產(chǎn)婦一般情況

161例產(chǎn)婦中自然分娩126例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引產(chǎn)14例，試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)21例。試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦中發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫9例，宮頸水腫并血壓升高2例，持續(xù)性枕橫位2例，持續(xù)性枕后位1例，相對頭盆不稱2例，胎頭下降停滯2例，產(chǎn)程進展緩慢伴發(fā)熱、胎心增快3例。

自然分娩產(chǎn)婦與助產(chǎn)、試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表1)。

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較

2.骨盆傾斜度與陰道分娩結(jié)局的關(guān)系

自然分娩組的骨盆傾斜度為(63.02±6.14)°，助產(chǎn)、試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)組的骨盆傾斜度為(63.02±6.14)°，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.594，P=0.113)。

對骨盆傾斜度<70°與骨盆傾斜度≥70°兩組產(chǎn)婦的試產(chǎn)結(jié)局進行比較，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組產(chǎn)婦的陰道試產(chǎn)結(jié)局比較 (n,%)

骨盆傾斜度與胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、產(chǎn)程時長、產(chǎn)后出血量的關(guān)系見表3、4。骨盆傾斜度<70°組與≥70°組的胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表3)。骨盆傾斜度與第一產(chǎn)程時長及總產(chǎn)程時長存在正相關(guān)，與產(chǎn)后出血量沒有明顯關(guān)聯(lián)(表4)。

表3 骨盆傾斜度2組的胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息情況比較 (n,%)

表4 表骨盆傾斜度與產(chǎn)程時長、產(chǎn)后出血量的關(guān)系

討 論

骨盆是影響陰道分娩安全性的因素，骨盆徑線過短，骨盆腔小于胎先露部可通過的限度，可影響胎先露部在分娩過程中的下降及內(nèi)旋轉(zhuǎn)，阻礙產(chǎn)程進展[1]。以往文獻認(rèn)為骨盆傾斜度過大可能阻礙胎頭下降、銜接、俯曲等分娩機轉(zhuǎn)，成為難產(chǎn)因素，延長產(chǎn)程[2]。

骨盆傾斜度是指站立時骨盆入口平面與水平面之間的夾角或平臥時骨盆入口平面與水平面的垂直面之間的夾角。傳統(tǒng)的骨盆傾斜度測量方法主要是經(jīng)驗測量及骨盆外測量，經(jīng)驗測量是指產(chǎn)婦平臥于硬質(zhì)檢查床，檢查者手握成拳頭狀，如果能通過產(chǎn)婦腰骶部與檢查床之間的空隙為骨盆傾斜度過大，該方法為粗略測量，誤差較大[3]。骨盆外測量是利用骨盆外測量器進行體外測量[3]，不同的骨盆外測量器其測量方法和原理不同，根據(jù)測得的數(shù)值進行幾何推算或回歸方程推算得到骨盆傾斜度的估計值，相較于經(jīng)驗測量更科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，但由于不能直接在骨盆目標(biāo)據(jù)點上進行測量，不可避免存在偏差。X線和CT由于其需暴露于射線下而不適用于產(chǎn)婦[8,9]。近年來報道的具有突破性的骨盆測量方法為MRI三維骨盆重建[5-7]，研究較多的是將MRI骨盆掃描原始數(shù)據(jù)導(dǎo)入Mimics軟件，采用閾值重建法結(jié)合人工修飾進行三維骨盆重建，可對骨盆大小、形態(tài)進行整體直觀展示。MRI三維骨盆模型測量的精準(zhǔn)度與CT三維骨盆測量相當(dāng)，且避免了射線照射，具有顯著的優(yōu)勢和發(fā)展前景，但需借助軟件并進行一部分人工勾畫，重建過程相對復(fù)雜，技術(shù)尚未普及。對于骨盆傾斜度的測量而言，常規(guī)MRI骨盆掃描已經(jīng)可以實現(xiàn)在目標(biāo)據(jù)點上進行標(biāo)準(zhǔn)測量(圖1、2)，兼具實用性和準(zhǔn)確性。

本研究目的在于分析骨盆傾斜度對陰道試產(chǎn)結(jié)局的影響，為了盡可能排除混雜因素的影響，本研究對象排除了存在妊娠合并癥或并發(fā)癥、骨盆狹窄、臍帶或胎盤異常、羊水異常、巨大兒、使用催產(chǎn)素或分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，分析了不同試產(chǎn)結(jié)局下骨盆傾斜度的差異，結(jié)果顯示自然分娩組與助產(chǎn)、試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)組的骨盆傾斜度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示骨盆傾斜度對于陰道試產(chǎn)結(jié)局的影響不大，這一結(jié)論與以往文獻報道不符[1,2]。為了進一步驗證這一結(jié)論，筆者根據(jù)骨盆傾斜度過大的標(biāo)準(zhǔn)(≥70°)[10]，將產(chǎn)婦分為骨盆傾斜度<70°和≥70°兩組，結(jié)果顯示兩組在分娩方式、胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息發(fā)生率、產(chǎn)后出血量方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，進一步提示骨盆傾斜度對陰道試產(chǎn)結(jié)局沒有顯著影響。而對于產(chǎn)程的分析結(jié)果顯示，骨盆傾斜度≥70°組相較于骨盆傾斜度<70°組的第一產(chǎn)程及總產(chǎn)程時長延長，可能原因為骨盆傾斜度過大導(dǎo)致胎頭銜接困難，不利于胎兒娩出,從而延長產(chǎn)程[2]。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示骨盆傾斜度過大可能使產(chǎn)程延長，但對最終的陰道試產(chǎn)結(jié)局沒有顯著影響，不足以成為預(yù)測分娩方式的因素之一；分析原因可能有以下幾點：①分娩是一個復(fù)雜的過程，與產(chǎn)婦的心理、生理狀態(tài)密切相關(guān)，影響因素眾多，混雜因素的控制存在難度，不能完全排除其它因素的影響；②大部分有關(guān)骨盆傾斜度與陰道分娩關(guān)系的文獻年代較早，醫(yī)療技術(shù)相對落后，也可能是影響分娩結(jié)局的因素之一；③骨盆傾斜度對陰道試產(chǎn)的影響可以在產(chǎn)程中通過改變體位等獲得糾正，改善分娩結(jié)局，從而削弱或消除其對陰道分娩的影響[11]；④傳統(tǒng)的骨盆傾斜度測量方法準(zhǔn)確性欠佳；⑤可能與樣本量偏小有關(guān)，有待于擴大樣本量后進一步驗證。