周航，胡杉，李樹榮，姚浩華，陳煒，陳凌武，陳旭

隨著超聲和放射等影像檢查的普及應(yīng)用，近年來腎囊性病變的檢出率明顯增高[1]，對于不典型惡性腎囊性病變的鑒別診斷是影像診斷難點[2]。近年來影像學(xué)檢查在腎疾病診斷上進展迅速[3]，以CT影像表現(xiàn)為基礎(chǔ)創(chuàng)立的Bosniak分級系統(tǒng)，臨床上一直被泌尿外科醫(yī)師作為術(shù)前影像鑒別惡性腎囊性病變的重要依據(jù)[4]。該系統(tǒng)自1986年被提出以來，經(jīng)過多次更新和修訂。由于部分腎囊性病變介于Ⅱ級和Ⅲ級之間，且可以觀察隨訪到18%(12%～26%)囊腫的惡變，Bosniak等在1993年修訂并增加IIF級病變的描述，該類患者通常被要求長達5年、每隔6或12個月的影像學(xué)隨訪。該分級系統(tǒng)在2019年再次被修訂和更新,旨在達到提升觀察者間一致性、增加影像客觀指標等目的[5]。為了研究新版分級系統(tǒng)在臨床實踐決策中的應(yīng)用價值，筆者通過對本中心經(jīng)MSCT診斷為腎囊性病變患者的影像及臨床病理資料進行回顧性分析，運用2019版標準對圖像進行再次評級，旨在為合理應(yīng)用該新分級標準對腎囊性病變制定臨床治療方案提供依據(jù)。

材料與方法

1．病例資料

搜集2012年1月-2020年12月于中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診并行手術(shù)治療的腎囊性病變患者共140例作為研究對象，排除3例實性成分>25%的病例后，對137例患者的年齡、性別、囊腫位置、大小和術(shù)后病理結(jié)果等臨床資料進行回顧性分析。

2．研究方法

所有患者均在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院完成術(shù)前雙腎平掃、增強CT檢查。CT檢查采用64層螺旋CT掃描儀(Aquilion 64，佳能醫(yī)療系統(tǒng)公司)，掃描參數(shù)：層厚0.5 mm,層間距0.5～1 mm,管電壓120 kV,管電流200 mA。所有患者在CT檢查前30 min排空膀胱并飲用600 mL水，掃描范圍為左側(cè)膈頂至恥骨聯(lián)合處。CT增強掃描通過肘靜脈注射劑量為1 mL/kg的對比劑(Iopromide,370 mg I/mL,德國Bayer Schering公司),注射流率3 mL/s，隨后以相同流率連續(xù)注射生理鹽水(40 mL)；觸發(fā)閾值預(yù)設(shè)為250 HU，患者屏息，進行皮質(zhì)期圖像采集。皮質(zhì)期采集后30 s、100 s分別采集腎髓質(zhì)期和排泄期圖像。MSCT圖像由甲、乙兩位具有5年以上CT診斷工作經(jīng)驗的影像科醫(yī)生采用2019版Bosniak分級標準進行背對背評級。

3．統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。采用χ2檢驗比較腎囊性病變良性與惡性組間臨床資料的差異；采用Kappa值分析兩位醫(yī)師對圖像評估的一致性。將Bosniak分級與病理結(jié)果比較計算出診斷惡性病變的敏感度、特異度并繪制受試者工作特征 (receiver operating characteristic,ROC)曲線。將約登指數(shù)最大值所對應(yīng)的Bosniak分級定為鑒別腎囊性病變良、惡性的臨界值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

137例腎囊性病變(圖1～3)中69例為惡性，其中腎透明細胞癌50例，乳頭狀腎細胞癌8例，腎嫌色細胞癌3例，未分型腎細胞癌4例，腎混合性上皮間葉腫瘤1例，低度惡性潛能多房囊性腎腫瘤3例；68例為良性，其中腎單純性囊腫64例，囊性腎瘤1例，腎血管平滑肌脂肪瘤1例，重復(fù)腎畸形合并積水1例，黃色肉芽腫性腎盂腎炎1例(表1)。將良、惡性腎囊性病變患者的臨床資料進行比較分析，結(jié)果顯示惡性腎囊性病變中男性更多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.017)，其他指標如年齡、病變位置、囊腫直徑等在腎囊性良、惡性病變兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2)。

圖1 術(shù)后病理為腎透明細胞癌,醫(yī)師乙評級結(jié)果為BosniakⅡF級囊性病變。a) CT平掃圖像； b) 增強掃描皮質(zhì)期圖像； c) 增強掃描髓質(zhì)期圖像。 圖2 術(shù)后病理為腎透明細胞癌,醫(yī)師乙評級結(jié)果為Bosniak Ⅲ級囊性病變。a) CT平掃圖像； b) 增強掃描皮質(zhì)期圖像； c) 增強掃描髓質(zhì)期圖像。 圖3 術(shù)后病理為腎透明細胞癌,醫(yī)師乙評級結(jié)果為Bosniak Ⅳ級囊性病變。a) CT平掃圖像； b) 增強掃描皮質(zhì)期圖像； c) 增強掃描髓質(zhì)期圖像。

表1 Bosniak評級與術(shù)后病理結(jié)果對比 (例)

表2 良、惡性囊性病變兩組間患者的臨床資料比較

醫(yī)師甲分級診斷結(jié)果(括號內(nèi)為術(shù)后病理為惡性腫瘤的例數(shù))為：Ⅰ級16例(0)，Ⅱ級44例(1)，ⅡF級2例(0)，Ⅲ級5例(1)，Ⅳ級70例(67)；醫(yī)師乙的分級診斷結(jié)果為：Ⅰ級11例(0)，Ⅱ級47例(2)，ⅡF級15例(9)，Ⅲ級14例(10)，Ⅳ級50例(48)。兩位醫(yī)師評價圖像的一致性為中等(Kappa=0.597，P<0.001，表1)。

兩位醫(yī)師通過新版分級系統(tǒng)診斷腎惡性囊腫的ROC曲線下面積(area under curve,AUC)分別為0.971、0.949；醫(yī)師甲以Bosniak IV級診斷為惡性囊性病變時所得約登指數(shù)最大，其預(yù)測腎囊性病變?yōu)閻盒缘拿舾卸葹?7.1%，特異度為95.6%。醫(yī)師乙以BosniakⅡF級診斷為惡性囊性病變時所得約登指數(shù)最大，其敏感度為97.1%，特異度為82.4%(圖4)。

圖4 兩位醫(yī)生利用Bosniak分級系統(tǒng)預(yù)測惡性囊性病變的ROC曲線。

討 論

腎細胞癌作為泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率日益增高[6]。近年來腎囊性腫物隨著腹部影像檢查的廣泛應(yīng)用其檢出率不斷增高，尤其多見于50歲以上人群[7]，其中8%～15%是不同于單純腎囊性病變的復(fù)雜性病變[8]。由于4 cm以上的腎囊性腫物可能對腎實質(zhì)造成壓迫或存在惡性成分，一般需要進行外科或超聲介入處理,術(shù)前影像對良、惡性的判斷十分關(guān)鍵。雖然穿刺病理活檢在許多術(shù)前影像學(xué)定性困難的腫瘤中有應(yīng)用價值，但其過程可能會引起囊腫破裂腫瘤種植、出血、感染等[9]；另外,囊性病變穿刺所能獲取供病理診斷的組織可能遠少于實性腫瘤[10]，因此術(shù)期對腎囊性腫物進行穿刺活檢并不被多數(shù)學(xué)者推薦。1986年，Bosniak提出基于CT影像的腎囊性病變分級系統(tǒng)，為判斷腎囊性病變的良惡性提供了較好的解決方案。但因不同醫(yī)生間對該系統(tǒng)的理解和運用存在差異，因此觀察者間一致性較低，尤其在Ⅱ級～Ⅲ級中評級的分歧最明顯，甚至達6%～75%[11]。通過更新，新版分級量化了分級標準[12]，將囊壁“發(fā)絲樣薄”歸為“薄”,將“薄”、“略增厚”、“厚”分別量化為“≤2 mm”、“3 mm”、“≥4 mm”，適用于Ⅰ/Ⅱ、ⅡF和Ⅲ級；分隔的數(shù)量分為“少(1～3個分隔)”與“多(≥4個分隔)”這兩類，適用于Ⅱ～Ⅳ級病變；將不規(guī)則增厚定義為“囊壁或分隔上≤3 mm的局灶性或彌漫的凸起，且與囊壁或分隔呈鈍角”，均認為是Ⅲ級病變的特征，同時將結(jié)節(jié)定義為“≥4 mm與囊壁或分隔呈鈍角的局灶性強化凸起,或者與囊壁或分隔呈銳角的任意大小的局灶性強化凸起”，作為Ⅳ級病變的特征。以上更新有利于提高診斷一致性和降低過度診斷。本研究結(jié)果顯示兩位醫(yī)師利用新版分級體系診斷的AUC均達到0.90以上，表明新分級系統(tǒng)的診斷效能高。但在臨床實踐中，新標準使得診斷過程較前更繁雜,熟練掌握需要較多病例的積累，特別在甄別ⅡF～Ⅲ級腫瘤時仍存在人為偏差。

通過分析我院137例術(shù)前診斷為復(fù)雜性囊腫的病例，術(shù)后病理結(jié)果提示惡性腫瘤69例，其中腎透明細胞癌為最常見的病理類型，占惡性腫瘤的94.1%，低度惡性潛能多房囊性腎腫瘤僅3例，占惡性腫瘤的4.35%。在惡性腫瘤患者中，男性比例較高。由此可見,在囊性腎癌中絕大多數(shù)為具有侵襲轉(zhuǎn)移特點的腎細胞癌。外科處理應(yīng)該重視無瘤原則，避免操作導(dǎo)致腫瘤破裂，增加腫瘤種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險。本研究中甲、乙兩位醫(yī)生分級評價的一致性為一般(Kappa值為0.597)，具有一定的臨床代表性。既往研究報道觀察者對于IIF及III級病變的分級一致性較低，本研究中醫(yī)師甲診斷IIF級的例數(shù)僅2例，醫(yī)師乙診斷IIF級15例,分別對應(yīng)術(shù)后病理為惡性腫瘤的例數(shù)為0和9例，惡性率為0%和60%，此結(jié)果說明在實踐工作中，部分IV級腫瘤可能潛在地被影像診斷醫(yī)師低估為IIF。盡管患者在日后隨訪的過程中可能被重新定級，但不可避免地使患者產(chǎn)生了焦慮情緒和造成醫(yī)療資源的浪費；更值得注意的是，保留腎單位手術(shù)實施與腫瘤體積有關(guān)；在觀察過程中，由于囊腫體積增大，可能導(dǎo)致保腎手術(shù)難度增加，因此臨床醫(yī)生應(yīng)持更謹慎態(tài)度對待此類過渡型級別的患者。但本研究受到樣本量的限制，Ⅱ～Ⅲ級例數(shù)總體偏少，因此結(jié)論仍需擴大樣本量行進一步證實。

在大數(shù)據(jù)時代，將計算機算法與醫(yī)學(xué)影像有機結(jié)合應(yīng)用于多種腫瘤的定性研究層出不窮。通過對惡性肺結(jié)節(jié)利用深度學(xué)習(xí)方法建立分類系統(tǒng)，準確度可高達0.934，幫助臨床醫(yī)生高效地篩查診斷惡性肺結(jié)節(jié)，具有廣闊的應(yīng)用前景[13]。通過提取CT圖像形態(tài)特征、統(tǒng)計學(xué)特征及紋理特征構(gòu)建模型能超越人眼主觀評估，對定量影像特征進行提取、分析和解釋，這種技術(shù)在腎實性腫瘤診斷上有較多的應(yīng)用[14]。相關(guān)研究報道利用磁共振圖像建立的腎腫瘤磁共振深度學(xué)習(xí)模型對于惡性腎腫瘤的診斷效能，其外部驗證隊列的AUC可達0.77[15]。因此利用人工智能圖像識別技術(shù)對囊性腎癌的診斷具有較好的探索價值。

綜上所述，本研究結(jié)果表明利用2019版Bosniak分級標準，MSCT對腎囊性病變有較高的診斷效能，但在臨床實踐中應(yīng)重視對該標準規(guī)范化運用的培訓(xùn)。對Bosinak分級ⅡF級以上的患者需結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病、腫瘤直徑等綜合因素考慮選擇治療策略。