唐珊珊

摘 要：隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，高齡失能老人的護(hù)理問題已經(jīng)成為當(dāng)今社會(huì)亟待解決的問題。目前，廣州市在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的試點(diǎn)工作上已經(jīng)取得了一定的進(jìn)展，有效減輕了失能群體的經(jīng)濟(jì)和事務(wù)性負(fù)擔(dān)，但長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)在我國(guó)的發(fā)展處于初期探索階段，能夠享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的人群還很有限，而制約長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)健康可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵因素就是籌資問題，資金積累少、籌資有限、支付能力不足。隨著人口結(jié)構(gòu)老齡化的加劇，醫(yī)保基金支出壓力過大，過多依賴基金繳費(fèi)很難長(zhǎng)期持續(xù)，本文提出一方面鼓勵(lì)市場(chǎng)主體參與，構(gòu)建多層次、全方位的籌資體系，另一方面結(jié)合廣州實(shí)際提高標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌層次來增加基金收入。

關(guān)鍵詞：老齡化;廣州;長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn);籌資體系;全方位

中圖分類號(hào)：F840.62 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2096-0298（2022）05（b）--04

1 人口老齡化背景與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是指被保險(xiǎn)人因?yàn)槟昀?、?yán)重或慢性疾病及意外傷害，失去部分或全部日常生活能力，生活無法自理，需要接受專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)或在家中接受護(hù)理，對(duì)由此產(chǎn)生的服務(wù)費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)償?shù)囊环N健康保險(xiǎn)[1]。目前，我國(guó)人口老齡化水平加深，人口結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，老年人特別是高齡老人的護(hù)理需求大幅上升。國(guó)家統(tǒng)計(jì)局調(diào)查顯示，截至2019年底，我國(guó)65歲以上人口達(dá)17603萬，占人口總數(shù)的12.6%[2]。且該比例呈持續(xù)增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，預(yù)計(jì)到2050年，我國(guó)高齡失能老人將達(dá)到1875萬之多，隨即衍生出一系列不容忽視的社會(huì)問題。

廣州市發(fā)布的老年人口和老齡事業(yè)數(shù)據(jù)顯示，2018年底廣州市戶籍老年人口數(shù)169.27萬，占戶籍人口的18.25%。按照老齡化率劃分，人口老齡化率超過20%，進(jìn)入中度老齡化，廣州市已有3個(gè)區(qū)進(jìn)入中度老齡化[3]，如表1所示。截至2019年底，廣州市戶籍老年人口數(shù)已達(dá)175.5萬，占戶籍人口的18.40%。其中，已經(jīng)進(jìn)入中度老齡化的3個(gè)區(qū)（越秀區(qū)、海珠區(qū)、荔灣區(qū)）老齡人口總數(shù)在不斷增加。市區(qū)內(nèi)不少80歲以上的重度失能老人的家庭，正面臨著照護(hù)開支帶來的經(jīng)濟(jì)壓力，亟需專業(yè)匹配的照護(hù)服務(wù)資源。但從目前的情況來看，我國(guó)對(duì)高齡失能老人的傳統(tǒng)護(hù)理方式存在很大的局限性，單純依靠家庭成員無法長(zhǎng)期承擔(dān)照護(hù)責(zé)任，且長(zhǎng)期護(hù)理所需費(fèi)用高，大部分家庭難以負(fù)擔(dān)。

在此背景下，我國(guó)把設(shè)立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)方案提上日程。廣州市作為試點(diǎn)城市之一，從2017年8月開始在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的制度框架、政策標(biāo)準(zhǔn)、運(yùn)行機(jī)制及管理辦法等方面進(jìn)行了相關(guān)的探究，并逐步建立為失能人員提供基本生活照料和相關(guān)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的制度體系，有效減輕了失能群體的負(fù)擔(dān)，使醫(yī)療資源得到更合理的配置，有益于養(yǎng)老及健康服務(wù)業(yè)的發(fā)展。截至2020年12月，全市累計(jì)享受待遇人數(shù)2.53萬，政策范圍內(nèi)的費(fèi)用長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付率為84%左右。

在廣州市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的構(gòu)建過程中，遇到諸多問題，其中護(hù)理費(fèi)用的融資機(jī)制是核心問題，也是高齡失能老人護(hù)理保險(xiǎn)資金得以籌集的基礎(chǔ)和前提。如何構(gòu)建合理的融資機(jī)制，保障資金的有序供給，促進(jìn)護(hù)理資金的有效配置和合理使用，是當(dāng)前長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度得以持續(xù)有效運(yùn)行的關(guān)鍵。

2 廣州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資機(jī)制的完善

2017年8月1日，《廣州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試行辦法》（穗人社規(guī)字〔2017〕6號(hào)）開始正式啟動(dòng)實(shí)施。在籌資標(biāo)準(zhǔn)上，廣州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保費(fèi)在試行期間按照130元/人/年的籌資標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施，通過醫(yī)?；鸾y(tǒng)一劃撥，不另外收取長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保費(fèi)，支付標(biāo)準(zhǔn)如表2所示。

此時(shí)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)較高，但是籌資模式單一，對(duì)醫(yī)?；鸬囊蕾囆蕴螅瑳]有專項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)貼，也沒有其他籌資渠道。個(gè)人繳費(fèi)基本虛化，而基金的支付比例又較高，加重了醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)。在2016年人力資源和社會(huì)部辦公廳下發(fā)的《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（人社廳發(fā)

〔2016〕80號(hào)文件 “待遇支付”中指出：“根據(jù)護(hù)理等級(jí)、服務(wù)方式等制定差別化的待遇保障政策，對(duì)符合規(guī)定的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，基金支付水平總體上控制在70%左右?！?[4]職工醫(yī)保政策范圍的報(bào)銷比例一般為70%，國(guó)際慣例基本也是70%。所以，在起步階段可以適當(dāng)降低支付待遇，使長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金得以持續(xù)性保障。

到2019年修訂的《廣州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試行辦法》（穗醫(yī)保規(guī)字〔2019〕8號(hào)）實(shí)施，新修訂在參保人員規(guī)定、待遇水平、支付標(biāo)準(zhǔn)方面沒有發(fā)生變化，保障的范圍為參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)并正常享受職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的參保人員。但長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)完全從職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中劃撥，刪除了舊規(guī)定中“每年按照130元每人”的籌資標(biāo)準(zhǔn)，參保人不再單獨(dú)繳納。雖然籌資標(biāo)準(zhǔn)有了一定的改變，但籌資渠道單一，對(duì)醫(yī)?；鹨琅f高度依賴。

3 廣州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資機(jī)制的現(xiàn)狀

完善的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資機(jī)制主要由參保對(duì)象、籌資渠道及來源、籌資形式和籌資標(biāo)準(zhǔn)四個(gè)方面構(gòu)成[5]。按照國(guó)家有關(guān)要求，廣州市進(jìn)一步修訂《廣州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試行辦法》，于2021年1月1日正式實(shí)施。覆蓋的人群范圍在原長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)已覆蓋全體職工醫(yī)保人群的基礎(chǔ)上，將18周歲及以上的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員納入覆蓋范圍，建立了單位繳費(fèi)、個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助的多元籌資機(jī)制，并按照“以支定收，收支平衡，略有結(jié)余”的原則確定籌資標(biāo)準(zhǔn)。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的基金主要來源具體如圖1所示。職工醫(yī)保參保人員單位繳費(fèi)從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中按月劃轉(zhuǎn)，個(gè)人繳費(fèi)由其職工醫(yī)保個(gè)人賬戶按月代扣。居民醫(yī)保參保人員籌資為個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助，分別從當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饌€(gè)人繳費(fèi)部分和財(cái)政補(bǔ)助部分劃轉(zhuǎn)，個(gè)人無需另外繳費(fèi)，如表3所示。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)生活照料待遇、醫(yī)療護(hù)理待遇和設(shè)備使用待遇分類設(shè)定待遇水平，與險(xiǎn)種身份、失能等級(jí)、服務(wù)類型相掛鉤，具體標(biāo)準(zhǔn)如表4所示。在支付待遇上，居民參保人員總體待遇水平為職工參保人員的50%左右。

4 對(duì)廣州市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資模式的評(píng)價(jià)

4.1 籌資體系不斷健全，籌資機(jī)制不斷完善

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資機(jī)制，是當(dāng)前廣州試點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)施中最重要的一環(huán)。目前，在社會(huì)保障框架下，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)拓寬了籌資渠道，建立了單位繳費(fèi)、個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助的多元籌資機(jī)制，不再單獨(dú)從醫(yī)?；鹬袆潛?，減輕了醫(yī)?；鸬呢?fù)擔(dān)。

這種責(zé)任均衡的籌資機(jī)制使得長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的資金相對(duì)穩(wěn)定，逐步實(shí)現(xiàn)籌資獨(dú)立，將長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金納入市財(cái)政社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，設(shè)立明細(xì)科目單獨(dú)核算，?？顚Ｓ?。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金按照劃撥來源，分為職工長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金、居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金，實(shí)行分賬核算，任何部門、單位、個(gè)人均不得擠占、挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。職工長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金、居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金出現(xiàn)不足支付時(shí)，分別由職工醫(yī)?；稹⒊青l(xiāng)居民醫(yī)?；鸪袚?dān)[6]。

4.2 拓寬籌資范圍，保險(xiǎn)待遇有較大改善

為了確保社會(huì)性長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)資金來源的穩(wěn)定，廣州原長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)在覆蓋全體職工醫(yī)保人群的基礎(chǔ)上，將18周歲及以上的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員納入覆蓋范圍，根據(jù)廣州市本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及群體差異，綜合考慮本地區(qū)群眾護(hù)理需求和護(hù)理服務(wù)業(yè)發(fā)展的情況，科學(xué)測(cè)算資金需求，合理確定該地區(qū)年度籌資總額。根據(jù)各年齡階段的不同確定了不同主體各自承擔(dān)的比例，在不增加總體繳費(fèi)壓力的情況下，明確了各主體的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，使不同群體在自己承受能力范圍內(nèi)參加長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)。同時(shí)，在保險(xiǎn)待遇支付方面有了較大的改善，不斷擴(kuò)增享受待遇的人員范圍，新增設(shè)備使用待遇，還增加了服務(wù)項(xiàng)目納入的支付范圍，新增了支付醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用。差異化的繳費(fèi)模式和給付水平切實(shí)改善了失能人員的生活質(zhì)量，減輕了失能群體及家庭的經(jīng)濟(jì)和事務(wù)性負(fù)擔(dān)。

4.3 籌資職責(zé)劃分清晰，責(zé)任均衡，體現(xiàn)了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)社會(huì)的福利性

根據(jù)廣州市現(xiàn)行的籌資標(biāo)準(zhǔn)，籌資責(zé)任在政府、單位和個(gè)人之間合理分配，主體之間責(zé)任劃分逐漸清晰，統(tǒng)籌層次不斷提高，符合社會(huì)保險(xiǎn)社會(huì)辦的原則，避免了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)對(duì)醫(yī)保的過度依賴，也提高了用人單位和民眾繳費(fèi)的責(zé)任意識(shí)，有助于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)持續(xù)運(yùn)行。同時(shí)，在職工和居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)中分別有約一半的資金來源于醫(yī)保基金（財(cái)政資金），具有社會(huì)福利性，充分協(xié)調(diào)了個(gè)人利益與集體利益、國(guó)家利益之間的矛盾，有效減少了繳費(fèi)的阻力，保障了資金籌集的順利進(jìn)行。

5 未來的發(fā)展及建議

5.1 拓寬資金來源，加強(qiáng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的基金積累

社會(huì)化或多元化籌資是社會(huì)保險(xiǎn)的內(nèi)在特征。雖然廣州地區(qū)已通過實(shí)踐探索出了多元渠道籌資機(jī)制，規(guī)定了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)資金通過個(gè)人、單位繳費(fèi)及財(cái)政補(bǔ)助等渠道進(jìn)行籌集，但在實(shí)踐中，個(gè)人和單位均未再另繳費(fèi)，而是從醫(yī)保個(gè)人和統(tǒng)籌賬戶中按一定比例劃轉(zhuǎn)作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金，從本質(zhì)上來講還是屬于基本醫(yī)保基金，但通過劃轉(zhuǎn)醫(yī)保基金的籌資方式，不能從根本上解決長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的資金來源。隨著人口老齡化、高齡化程度的進(jìn)一步加深，失能老年人護(hù)理費(fèi)用將不斷攀升，且伴隨著人體預(yù)期壽命的延長(zhǎng)，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)失能老人的長(zhǎng)期護(hù)理周期將不斷延長(zhǎng)，費(fèi)用的支付也進(jìn)一步擴(kuò)大。目前，制度內(nèi)資金實(shí)現(xiàn)的 “以支定收，收支平衡，略有結(jié)余”的難度將不斷加大，再加上廣州本身缺少長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金積累，隨著醫(yī)保繳費(fèi)減、降、延政策的實(shí)施，降低醫(yī)保繳費(fèi)的政策對(duì)基金收入將產(chǎn)生較大的影響。張朔銀（2019）曾根據(jù)廣州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金缺口做過預(yù)測(cè)，廣州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金缺口會(huì)隨著覆蓋范圍的擴(kuò)大在2025年達(dá)到61.47億元[7]。這種短期的財(cái)務(wù)收支平衡狀態(tài)很難長(zhǎng)期維持，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)資金有可能面臨不可持續(xù)的風(fēng)險(xiǎn)。所以，需要借鑒我國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)，實(shí)行“老、中、新”人的方法逐步建立部分積累基金[8]，增加長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的基金積累，確保長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)營(yíng)運(yùn)資金的可持續(xù)。

5.2 鼓勵(lì)市場(chǎng)主體參與，構(gòu)建多層次、全方位的籌資體系

在綜合挖掘各級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼、單位繳費(fèi)、個(gè)人繳費(fèi)等籌資渠道的同時(shí)，注重社會(huì)其他資金的籌集，如鼓勵(lì)社會(huì)捐助、慈善捐助、福彩資助、國(guó)有資金劃轉(zhuǎn)等資金入駐長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金，拓寬多元化籌資渠道。政府可以設(shè)計(jì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)繳納捐助與稅收優(yōu)惠相結(jié)合的政策[9]。在繳費(fèi)上，甚至可以嘗試打通住房公積金，用于基金醫(yī)療保險(xiǎn)中長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)的繳費(fèi)。

從國(guó)外的制度實(shí)踐來看，大部分國(guó)家采用社會(huì)保險(xiǎn)為主體，商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充，或兩者并行的發(fā)展模式，這種模式可以更好地?cái)U(kuò)充籌資渠道[10]。商業(yè)保險(xiǎn)公司本身在保險(xiǎn)基金的投資和管理方面有著相對(duì)豐富的經(jīng)驗(yàn)，盈利能力比較強(qiáng)，可以發(fā)揮其比較優(yōu)勢(shì)，通過商業(yè)保險(xiǎn)公司管理長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金，鼓勵(lì)和激發(fā)其參與養(yǎng)老護(hù)理及服務(wù)，作為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的補(bǔ)充，可以分擔(dān)養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)的壓力。

同時(shí)，在政策層面，支持和鼓勵(lì)養(yǎng)老護(hù)理相關(guān)的健康管理機(jī)構(gòu)、互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)、智能科技公司開展股權(quán)合作或業(yè)務(wù)合作，整合各種社會(huì)資源，構(gòu)建全方位的籌資體系，以實(shí)現(xiàn)責(zé)任共擔(dān)、風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)。

5.3 動(dòng)態(tài)調(diào)整繳費(fèi)比率，居民支付待遇有待提高

目前廣州市以2021年1—6月在崗職工月平均工資60%的6175.2元為基數(shù)測(cè)算，退休人員每人全年繳費(fèi)約為125.97元，用人單位每月繳納3.08元，即37.05元/人/年，個(gè)人每月繳費(fèi)7.41元，即88.74元/人/年。根據(jù)2021年廣州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)為46960元測(cè)算，年滿18周歲的其他城鄉(xiāng)居民參保人員繳費(fèi)為112.70元/人/年，由個(gè)人和政府各按50%的標(biāo)準(zhǔn)支付。未來隨著享受待遇支付人員的不斷擴(kuò)大，支付待遇的不斷提高，單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)的比率有待提高。廣州作為經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的一線城市，總體繳費(fèi)水平稍低，需根據(jù)廣州市未來經(jīng)濟(jì)發(fā)展和工資水平的提升而動(dòng)態(tài)調(diào)整。另外在支付待遇上，居民參保人員總體待遇水平為職工參保人員的50%左右，支付待遇上還有待提高。

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Guangdong Business and Technology University Zhaoqing， Guangdong 526020

TANG Shanshan

Abstract： With the aging of China’s population， the care of the elderly who are unable to work has become an urgent issue in modern society. At present， Guangzhou City has made some progress in the pilot work of long term care insurance， effectively reducing the economic and transactional burden of the elderly who are unable to work， but the development of long term care insurance in China is at an early stage of exploration， and the number of people who can enjoy long term care insurance is still very limited， and a key factor that restricts the healthy and sustainable development of long term care insurance is the financing， with little accumulation of funds， limited funding and insufficient payment capacity. This article proposes to encourage the participation of market entities to build a multi-level and all-round funding system， and to increase the fund incomes by raising the standard and the level of coordination with the actual situation in Guangzhou.

Keywords： aging; Guangzhou; long-term care insurance; financing system; all-round