黃柳靜，莫鳳媚，巫晶晶，周艷群，李西，李榮

(廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院生殖醫(yī)療中心，南寧 530031)

在體外受精-胚胎移植(IVF-ET)治療中，胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜狀態(tài)是成功妊娠的兩大關(guān)鍵因素[1]，其中子宮內(nèi)膜因素占2/3，胚胎因素占1/3[2]。臨床上，有一部分患者因子宮內(nèi)膜薄導(dǎo)致反復(fù)胚胎種植失敗，經(jīng)多種方法治療仍不能有效增加子宮內(nèi)膜厚度。近年來(lái)，有研究顯示重組人生長(zhǎng)激素(rhGH)可以改善薄型子宮內(nèi)膜患者的子宮內(nèi)膜容受性，進(jìn)而提高臨床妊娠率，改善妊娠結(jié)局[3]。本研究通過(guò)分析rhGH不同給藥方式對(duì)子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜體積、血流情況以及凍融胚胎移植(FET)臨床結(jié)局的影響，探討rhGH在薄型子宮內(nèi)膜患者中的應(yīng)用價(jià)值，以期為臨床治療提供參考。

資料和方法

一、研究對(duì)象

收集2018年1月至2020年12月在廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院生殖醫(yī)療中心行FET治療的薄型子宮內(nèi)膜患者74例為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)月經(jīng)周期規(guī)律者：有自然排卵，排卵期內(nèi)膜厚度<7 mm；月經(jīng)周期不規(guī)律者：使用外源性雌激素≥20 d內(nèi)膜厚度仍<7 mm；(2)行IVF或ICSI后，有優(yōu)質(zhì)胚胎凍存；(3)宮腔粘連者行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)并復(fù)查宮腔鏡確認(rèn)無(wú)粘連復(fù)發(fā)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并子宮腺肌病、子宮畸形、子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜非典型增生、子宮內(nèi)膜結(jié)核、粘膜下子宮肌瘤、宮腔積液；(2)合并甲狀腺功能異常；(3)存在血栓傾向性疾病。

本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(Y201811)，患者充分知情同意后簽署知情同意書。

本研究擬設(shè)置激素替代治療(HRT)+宮腔灌注rhGH、HRT+皮下注射rhGH和單純HRT三種方案治療薄型子宮內(nèi)膜，研究所需樣本量通過(guò)樣本量計(jì)算公式計(jì)算。經(jīng)過(guò)預(yù)試驗(yàn)和樣本量計(jì)算，得出每組最少約需觀察24例患者。

二、分組及處理

1.研究對(duì)象分組：所有納入患者均行HRT方案準(zhǔn)備內(nèi)膜。根據(jù)所需樣本量及HRT啟動(dòng)時(shí)間不同對(duì)患者進(jìn)行分組：周一、周四啟動(dòng)HRT者納入宮腔灌注組(24例)；周二、周五啟動(dòng)者納入皮下注射組(25例)；周三、周六啟動(dòng)者納入對(duì)照組(25例)。

2.薄型子宮內(nèi)膜治療：(1)對(duì)照組：?jiǎn)渭僅RT方案。月經(jīng)第3天開始給予戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂(lè)，拜耳醫(yī)藥，德國(guó))6 mg/d+阿司匹林腸溶片(拜阿司匹靈，拜耳醫(yī)藥，德國(guó))100 mg/d；(2)宮腔灌注組：HRT第8～10天開始給予宮腔灌注rhGH(賽增，4.5 U/支，長(zhǎng)春金賽藥業(yè))4.5 U，Qod；(3)皮下注射組：HRT第1天開始予皮下注射rhGH 4.5 U，Qd。三組均采用同樣的HRT方案，對(duì)照組僅行HRT，不添加rhGH。

HRT治療10 d后測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度，如未達(dá)8 mm，予芬嗎通(雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片，雅培，荷蘭)白片1 mg，陰道給藥，Qd。3～5 d后再?gòu)?fù)查B超，當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度達(dá)到或超過(guò)8 mm，行黃體酮轉(zhuǎn)化；如HRT已達(dá)20 d而內(nèi)膜厚度仍<8 mm也行黃體酮轉(zhuǎn)化，轉(zhuǎn)化當(dāng)日停用rhGH。在黃體酮轉(zhuǎn)化的第4天移植復(fù)蘇卵裂期胚胎，轉(zhuǎn)化的第6天移植復(fù)蘇囊胚。

3.rhGH給藥：(1)宮腔灌注方法：患者取膀胱截石位，消毒外陰、陰道和宮頸后，生理鹽水抹洗陰道壁及宮頸，使用注射器抽取1 ml 0.9%生理鹽水溶解rhGH，連接一次性人工授精管(太平洋康泰科學(xué)儀器濟(jì)南有限公司)，授精管前端進(jìn)入宮頸內(nèi)口上方后緩慢注入宮腔。灌注完畢，將患者臀部抬高15～30°，臥床休息10 min。(2)皮下注射方法：rhGH溶解方法同宮腔灌注組，于腹壁臍周皮下注射。

4.黃體支持及隨訪：內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日即開始進(jìn)行黃體支持，給予黃體酮注射液(浙江仙琚制藥)60 mg/d肌肉注射；移植日開始添加地屈孕酮(雅培，荷蘭)口服，10 mg/次，Bid。補(bǔ)佳樂(lè)、芬嗎通及阿司匹林量同前。移植后14 d抽血測(cè)β-HCG，如HCG陽(yáng)性，停芬嗎通，余用藥同前。如未妊娠，則停所有藥物。孕8周左右停補(bǔ)佳樂(lè)。黃體支持至孕10周左右。

移植后14～16 d抽血檢測(cè)β-HCG>25 U/L為HCG陽(yáng)性；移植后4～5周B超檢查探及妊娠囊為臨床妊娠；發(fā)生在妊娠12周以前的流產(chǎn)為早期流產(chǎn)。

5.觀察指標(biāo)及測(cè)量方法：主要觀察指標(biāo)有子宮內(nèi)膜厚度、體積、內(nèi)膜分型及血流參數(shù)、妊娠結(jié)局等。納入患者入組時(shí)測(cè)量的相關(guān)數(shù)據(jù)為治療前數(shù)據(jù)，黃體酮轉(zhuǎn)化內(nèi)膜當(dāng)日測(cè)量的為治療后數(shù)據(jù)。

子宮內(nèi)膜各參數(shù)測(cè)量均使用美國(guó)GE Voluson E10超聲診斷儀進(jìn)行，測(cè)量由同一人操作。(1)內(nèi)膜厚度：在子宮矢狀面測(cè)量垂直子宮中線的子宮內(nèi)膜與子宮肌層分界處外緣的最大經(jīng)線。(2)內(nèi)膜體積：?jiǎn)⒂?D功能鍵，選用多平面模式，體積角度120°，取樣框盡可能將內(nèi)膜完全包于框內(nèi)，啟動(dòng)容積掃查，獲取三平面容積數(shù)據(jù)，應(yīng)用VOCAL分析軟件對(duì)內(nèi)膜進(jìn)行體積分析。手動(dòng)測(cè)量功能：設(shè)置提取容積數(shù)據(jù)每一切面間角度為30°進(jìn)行勾畫，每個(gè)圖像共測(cè)量6次，獲取內(nèi)膜體積數(shù)據(jù)。(3)內(nèi)膜分型：A型：呈典型“三線征”，內(nèi)膜功能層表現(xiàn)為低回聲，基底層和宮腔線表現(xiàn)為高回聲；B型：呈均勻的中等回聲，宮腔線連續(xù)不清；C型：呈均勻高回聲，無(wú)明顯宮腔線中線回聲。(4)內(nèi)膜血流類型：獲取子宮灰階正中長(zhǎng)軸切面，檢測(cè)子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流灌注情況：Ⅰ型：內(nèi)膜區(qū)域可見血流信號(hào)，并接近宮腔中線；Ⅱ型：內(nèi)膜區(qū)域可見血流信號(hào)，但≤1/2單層內(nèi)膜；Ⅲ型：內(nèi)膜下區(qū)域可見血流信號(hào)[4](本研究將內(nèi)膜下區(qū)域設(shè)定為內(nèi)膜邊緣外1 mm[5])。如超聲下在內(nèi)膜和內(nèi)膜下區(qū)域均未探及明顯血流信號(hào)，則記為“無(wú)”。(5)內(nèi)膜血流參數(shù)：在子宮矢狀面內(nèi)膜與肌層交界的暗帶區(qū)域、彩色血流最明亮處獲取內(nèi)膜下血流脈沖多普勒頻譜，所有血流至少連續(xù)顯示3～5個(gè)心動(dòng)周期，自動(dòng)獲得收縮期峰值血流速度(PSV)、舒張末期血流速度(EDV)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)及PSV與EDV比值(S/D值)。(6)內(nèi)膜和內(nèi)膜下容積三維能量：內(nèi)膜容積三維能量的檢測(cè)應(yīng)用三維能量直方圖分析軟件，獲得血管化指數(shù)(VI)(以百分率表示)、血流指數(shù)(FI)(數(shù)值范圍0～100)、血管化血流指數(shù)(VFI)(數(shù)值范圍0～100)；內(nèi)膜下容積三維能量的檢測(cè)應(yīng)用外殼成像(shell-imaging)系統(tǒng)，獲得內(nèi)膜下VI、FI、VFI[5-6]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、患者一般資料比較

3組患者間年齡、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、抗苗勒管激素(AMH)、基礎(chǔ)卵泡刺激素(bFSH)、補(bǔ)佳樂(lè)和芬嗎通的使用天數(shù)均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表1)。

二、移植胚胎情況比較

3組患者間移植胚胎類型和平均移植胚胎數(shù)均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表2)。

表1 各組患者的一般情況比較(-±s)

表2 各組患者移植胚胎情況比較 [(-±s)，%]

三、治療前、后子宮內(nèi)膜各參數(shù)比較

1.內(nèi)膜形態(tài)：3組患者間治療前子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜體積均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。宮腔灌注組、皮下注射組治療后的內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜體積均顯著高于治療前(P<0.05)，而對(duì)照組治療前后的內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜體積無(wú)顯著性差異(P>0.05)。宮腔灌注組和皮下注射組治療后內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜厚度增幅均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；3組患者間治療后內(nèi)膜體積均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，但皮下注射組的內(nèi)膜體積增幅顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。3組患者間治療前后內(nèi)膜類型均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表3 各組患者治療前后內(nèi)膜狀況比較[(-±s)，n(%)]

2.內(nèi)膜血流：3組患者間治療前后內(nèi)膜血流類型及血流參數(shù)比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表4)。

3.內(nèi)膜和內(nèi)膜下容積三維能量：宮腔灌注組治療后內(nèi)膜下FI顯著高于治療前，皮下注射組治療后內(nèi)膜FI和內(nèi)膜下VI均顯著高于治療前(P<0.05)(表5)。

四、妊娠結(jié)局比較

本研究共納入74例患者的74個(gè)FET周期。3組患者間HCG陽(yáng)性率、臨床妊娠率、胚胎著床率、早期流產(chǎn)率均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表6)。

表4 各組患者治療前后內(nèi)膜血流類型/參數(shù)比較[(-±s)，n(%)]

表5 各組患者治療前后內(nèi)膜和內(nèi)膜下容積三維能量比較(-±s)

表6 各組患者妊娠結(jié)局比較(%)

討 論

薄型子宮內(nèi)膜是指子宮內(nèi)膜厚度低于胚胎能夠種植的閾厚度，目前尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，普遍觀點(diǎn)認(rèn)為排卵日或給予黃體支持當(dāng)天，子宮內(nèi)膜厚度<7 mm可視為薄型子宮內(nèi)膜[7]。薄型子宮內(nèi)膜的容受性明顯降低。當(dāng)子宮內(nèi)膜基底層受損嚴(yán)重時(shí)，子宮內(nèi)膜成體干細(xì)胞數(shù)量減少或功能異常，增殖能力下降，導(dǎo)致內(nèi)膜過(guò)薄而不能支持胚胎種植。常用于治療薄型子宮內(nèi)膜的方法有大劑量雌激素治療、抑制血小板聚集藥物(阿司匹林)或血管擴(kuò)張藥物(西地那非)等的應(yīng)用[8]。有一部分患者得益于這些治療方法，但仍有一部分患者收效甚微。

人體內(nèi)的生長(zhǎng)激素(GH)是由腦垂體前葉嗜酸性細(xì)胞分泌的一種蛋白質(zhì)激素，參與細(xì)胞生長(zhǎng)代謝，對(duì)生殖系統(tǒng)功能維持也有重要作用，包括改善卵巢反應(yīng)性、提高卵子質(zhì)量和胚胎質(zhì)量[9-10]、促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)、改善子宮內(nèi)膜容受性等[11-12]，最終提高胚胎著床率和臨床妊娠率[13]。還有研究發(fā)現(xiàn)宮腔灌注GH能增加薄型子宮內(nèi)膜患者的子宮內(nèi)膜厚度，提高妊娠率[3，14]。本研究將rhGH用于宮腔灌注或者皮下注射，與對(duì)照組(未使用GH)相比，結(jié)果顯示，無(wú)論是宮腔灌注組還是皮下注射組，子宮內(nèi)膜厚度均顯著增加(P<0.05)，對(duì)照組則無(wú)明顯增長(zhǎng)。胡淑敏等[15]的研究也發(fā)現(xiàn)，激素替代聯(lián)合宮腔灌注或皮下注射GH能降低子宮內(nèi)膜PI、RI及S/D值，改善內(nèi)膜血流，增加內(nèi)膜厚度，提高妊娠率；但其結(jié)果提示宮腔灌注較皮下給藥和單純雌激素治療，可以更好地促進(jìn)子宮內(nèi)膜的發(fā)育，與本研究結(jié)果并不完全一致。本研究中，皮下注射組的厚度增幅比宮腔灌注組稍大，但差異尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

除了子宮內(nèi)膜厚度，子宮內(nèi)膜容受性還與子宮內(nèi)膜體積、形態(tài)有關(guān)。有研究認(rèn)為，內(nèi)膜體積<1 ml時(shí)很難受孕，體積>2 ml時(shí)受孕率顯著提高[16]。在本研究中，治療前3組患者的子宮內(nèi)膜體積均<2 ml，經(jīng)過(guò)GH治療，宮腔灌注組的子宮內(nèi)膜體積達(dá)(1.86±0.81) ml，皮下注射組達(dá)(2.01±0.85) ml。使用GH的兩組內(nèi)膜體積增幅均有高于對(duì)照組的趨勢(shì)，其中皮下注射組與對(duì)照組比較有顯著性差異(P<0.05)。在不同內(nèi)膜分型中，A型、B型子宮內(nèi)膜容受性較C型好。本研究發(fā)現(xiàn)，GH有助于增加子宮內(nèi)膜厚度和體積，但對(duì)內(nèi)膜類型無(wú)明顯影響，與馬新想等[17]研究結(jié)果一致。

子宮內(nèi)膜容受性還與子宮內(nèi)膜血流灌注有關(guān)。目前陰道彩超已廣泛應(yīng)用于評(píng)估子宮內(nèi)膜血流灌注情況。Raine-Fenning等[18]通過(guò)三維超聲發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下的血管在增生期增加，在排卵前3 d達(dá)到峰值，在排卵后5 d降至最低點(diǎn)。子宮內(nèi)膜血流參數(shù)中，PI反應(yīng)血管的彈性和順應(yīng)性，正常范圍1～1.5；PI<2時(shí)，容受性最好；PI>3時(shí)，妊娠率幾乎為零[19]；RI反應(yīng)血流阻力，孫瑩璞等[20]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)RI>0.8時(shí)，妊娠率從47.12%銳減至15.38%。本研究中3組患者的PI、RI和S/D值在治療前后均無(wú)明顯改變。子宮內(nèi)膜Ⅰ型血流是比較理想的血流類型，提示子宮內(nèi)膜的血運(yùn)較為豐富。本研究中，經(jīng)過(guò)GH治療，宮腔灌注組和皮下注射組的Ⅰ型血流率均較治療前有所增加，但尚無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

內(nèi)膜和內(nèi)膜下區(qū)域三維能量中，VI代表目標(biāo)容積內(nèi)血管數(shù)目多少，主要用于觀察血管的空間分布情況；FI代表目標(biāo)容積內(nèi)血流信號(hào)的強(qiáng)度，主要用于評(píng)估血流的平均速度；VFI是血管信息與血流信息的結(jié)合，可以根據(jù)流量的估計(jì)推算血供情況[21]。Kim等[22]在研究中發(fā)現(xiàn)妊娠組子宮內(nèi)膜的VI、FI、VFI較非妊娠組顯著升高(P<0.05)，成功妊娠的VI、FI、VFI臨界值分別為0.95、12.94、0.15，而兩組內(nèi)膜下VI、FI、VFI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。有學(xué)者認(rèn)為內(nèi)膜下FI是最能預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局的指標(biāo)[5]。王錦惠等[23]認(rèn)為內(nèi)膜和內(nèi)膜下的二維、三維超聲血流參數(shù)可作為評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性以及預(yù)測(cè)IVF-ET妊娠結(jié)局的客觀指標(biāo)，其中PI具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，內(nèi)膜及內(nèi)膜下VI有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。李杏?jì)鹊萚24]對(duì)64例中重度宮腔粘連分離術(shù)后的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，人工周期聯(lián)合GH治療，子宮內(nèi)膜的血流信號(hào)較對(duì)照組(僅人工周期)更為豐富，RI和PI均顯著低于對(duì)照組，VI、FI、VFI、內(nèi)膜厚度和體積均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。本研究結(jié)果顯示，宮腔灌注組的內(nèi)膜下FI顯著高于治療前，皮下注射組的內(nèi)膜FI和內(nèi)膜下VI顯著高于治療前(P<0.05)，提示無(wú)論宮腔灌注還是皮下注射rhGH，均有利于改善子宮內(nèi)膜的血流灌注。

眾多研究表明GH的應(yīng)用有利于改善臨床結(jié)局，Wang等[25]對(duì)240例行FET的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，HRT同時(shí)添加rhGH可改善FET的妊娠結(jié)局，使用rhGH較長(zhǎng)時(shí)間組比使用時(shí)間較短組和未使用rhGH組的子宮內(nèi)膜厚度、E2、胰島素樣生長(zhǎng)因子1(IGF-1)和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)的血清水平顯著增加，PI、RI、S/D值顯著降低(P均<0.05)，提示HRT聯(lián)合rhGH可增加子宮內(nèi)膜血流灌注，促進(jìn)與子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)的細(xì)胞因子表達(dá)，改善FET臨床結(jié)局。Yang等[26]對(duì)擬行FET的薄型子宮內(nèi)膜患者(內(nèi)膜厚度<8 mm)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，GH組在黃體酮轉(zhuǎn)化內(nèi)膜當(dāng)日至胚胎移植日皮下注射GH，臨床妊娠率和胚胎著床率均較對(duì)照組顯著增高(P<0.05)。但本研究中，3組患者的臨床妊娠率、胚胎著床率、早期流產(chǎn)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，僅數(shù)據(jù)顯示宮腔灌注組的臨床妊娠率、胚胎著床率有高于皮下注射組的趨勢(shì)，皮下注射組有高于對(duì)照組的趨勢(shì)。這和之前研究的結(jié)論不一致，考慮與本研究樣本量較小有關(guān)。

受到臨床中實(shí)際操作條件的限制，納入的樣本量較小是本研究的不足之處，因此研究結(jié)論可能存在一定的局限性，后續(xù)應(yīng)繼續(xù)完善研究設(shè)計(jì)，開展更大樣本量的前瞻性研究以及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

綜上所述，HRT聯(lián)合宮腔灌注或皮下注射rhGH均能顯著增加薄型子宮內(nèi)膜患者的內(nèi)膜厚度和體積，改善內(nèi)膜的血流灌注，并有改善FET臨床結(jié)局的趨勢(shì)。宮腔灌注或皮下注射兩種方式給予GH在增加內(nèi)膜厚度和體積、改善血流灌注方面，療效相似。宮腔灌注與皮下注射相比，患者需往返醫(yī)院的次數(shù)少，但宮腔灌注為侵入性操作，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)；皮下注射則增加了患者注射的痛苦，故在臨床上應(yīng)綜合考慮患者的實(shí)際情況和自身意愿來(lái)選擇GH的給藥方式。