李 鳴

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院(河南 鄭州 450000)

前縱隔腫瘤是胸外科常見(jiàn)疾病,臨床常采用手術(shù)方式進(jìn)行治療。傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)切口較大,易增加患者疼痛,還易引發(fā)胸骨感染等術(shù)后并發(fā)癥,不利于患者術(shù)后恢復(fù)[1]。胸腔鏡切除術(shù)因其微創(chuàng)、切口小、術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛感輕等優(yōu)點(diǎn)在臨床疾病治療中得到廣泛的應(yīng)用[2]。早期胸腔鏡切除前縱隔腫瘤術(shù)常采用側(cè)胸入路的方法,但易對(duì)患者肋間神經(jīng)及肌肉造成損傷,引發(fā)術(shù)后急性及慢性疼痛,不利于患者的術(shù)后恢復(fù)[3]。因此,需尋找新的手術(shù)入路方式來(lái)減少患者肋間損傷,減輕其術(shù)后疼痛。經(jīng)劍突下入路胸腔鏡切除術(shù)是一種新的胸腔鏡手術(shù)入路方法,可通過(guò)劍突下切口進(jìn)入前縱隔,對(duì)患者胸腺及其周?chē)M織進(jìn)行切除,具有手術(shù)視野廣、對(duì)肋間神經(jīng)損傷小等優(yōu)點(diǎn)。本研究旨在探討經(jīng)劍突下入路胸腔鏡切除術(shù)在前縱隔腫瘤治療中的臨床效果,以便為該病其他患者治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本次研究,選擇2018年1月-2020年1月我院收治的133例前縱隔腫瘤患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組66例,男34例,女32例;年齡25～63歲,平均年齡(44.26±4.75)歲;體重指數(shù)(BMI)17～23kg/m2,平均BMI(20.01±0.83)kg/m2;腫瘤直徑1.1～4.5cm,平均直徑(2.80±0.64)cm。觀察組67例,男36例,女31例;年齡26～63歲,平均年齡(44.37±4.71)歲;BMI 17～24kg/m2,平均BMI(20.05±0.82)kg/m2;腫瘤直徑1.0～4.6cm,平均直徑(2.84±0.67)cm。兩組一般資料比較(P>0.05),具有可對(duì)比性。患者及其家屬均自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①均符合《腫瘤臨床診療指南》[4]中前縱隔腫瘤相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)CT檢查確診;②腫瘤直徑≤5cm,包膜完整,CT增強(qiáng)掃描預(yù)判可完全切除的患者;③無(wú)手術(shù)禁忌癥的患者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①腫瘤明顯侵犯外周組織的患者;②合并胸腺癌或其他惡性腫瘤的患者;③合并心、肝、腎功能不全的患者;④凝血功能異常的患者。

1.3方法

1.3.1 對(duì)照組 經(jīng)側(cè)胸入路行胸腔鏡切除術(shù):患者麻醉后取健側(cè)45°側(cè)臥位,常規(guī)消毒鋪巾,于患者第5肋間腋中線作一切口,長(zhǎng)約1cm,置入10mm Trocar,于第3肋間腋前線作一2.5cm切口為操作孔,放置切口保護(hù)套,單肺通氣,用超聲刀將患者胸膜沿著右側(cè)神經(jīng)方向切開(kāi),并在上腔靜脈處分叉,到達(dá)右側(cè)動(dòng)脈,分離脂肪,向內(nèi)切開(kāi)右乳血管,將右側(cè)胸腺上極完全暴露,將胸腺右上極脂肪向腹部牽引,并向左推至胸腺左上極,將胸腺左上極與周?chē)具M(jìn)行分離,切除胸腺及脂肪,完成手術(shù)。術(shù)后常規(guī)放置引流管,縫合切口。

1.3.2 觀察組 經(jīng)劍突下入路行胸腔鏡切除術(shù):患者麻醉后取仰臥位,在劍突下正中位置縱向切開(kāi)一2cm切口,將腹直肌鞘分開(kāi),放置10mm Trocar,伸入胸腔鏡,注入CO2,建立氣腹,保持氣腹壓8～10mmHg,于兩側(cè)鎖骨中線肋緣下作一5mm切口為操作孔,放置5mm Trocar,放入超聲刀及抓鉗,將雙側(cè)肺組織分開(kāi),使隔神經(jīng)、靜脈與心包之間組織充分暴露,將縱隔胸膜用超聲刀切開(kāi),并沿縱隔胸膜方向切除前縱隔脂肪,切斷胸腺靜脈,同時(shí)注意保護(hù)隔神經(jīng)、無(wú)名靜脈及上腔靜脈,完整切除胸腺組織及周?chē)?自劍突下切口取出。術(shù)后常規(guī)放置引流管,縫合切口。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)圍術(shù)期指標(biāo):包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后引流量及首次下地時(shí)間。(2)疼痛程度:分別于術(shù)后24h及72h采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[5]對(duì)評(píng)價(jià)患者疼痛程度,總分10分,0分無(wú)痛,10分劇痛,分?jǐn)?shù)越高表明患者疼痛越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標(biāo) 觀察組患者手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于對(duì)照組,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組患者術(shù)后拔管時(shí)間及首次下地時(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)后引流量少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

2.2疼痛程度 兩組患者術(shù)后72h的VAS評(píng)分低于術(shù)后24h,且術(shù)后24h、術(shù)后72h,觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者VAS評(píng)分對(duì)比分)

3 討論

縱隔部位包含較多機(jī)體重要器官及神經(jīng)組織,容易產(chǎn)生各種組織來(lái)源性腫瘤,包括神經(jīng)元性腫瘤、胸腺瘤、淋巴源性腫瘤等,其中前縱隔腫瘤多為良性腫瘤,早期患者無(wú)明顯癥狀,隨著腫瘤不斷增大,易壓迫周?chē)鞴佟⒔M織,造成面部、頸部、上胸部水腫、氣促、干咳、吞咽困難等癥狀,少部分易產(chǎn)生惡變,因此,需盡早采取手術(shù)切除腫瘤組織,改善患者預(yù)后[6-8]。

傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷較大,術(shù)中出血量較多,且術(shù)后瘢痕較大,不利于患者預(yù)后。近年來(lái),隨著胸腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與運(yùn)用,胸腔鏡切除術(shù)在前縱隔腫瘤治療中得到越來(lái)越多的應(yīng)用。而手術(shù)不同入路方式產(chǎn)生的治療效果也各不相同,經(jīng)側(cè)胸入路易對(duì)患者肋間神經(jīng)造成損傷,給患者帶來(lái)較大疼痛,不利于患者術(shù)后恢復(fù),經(jīng)劍突下入路可減少對(duì)患者肋間神經(jīng)造成的損傷,改善其預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示,觀察組患者手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于對(duì)照組,術(shù)后拔管時(shí)間及首次下地時(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)后引流量少于對(duì)照組,觀察組患者術(shù)后24h及72h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組,表明相較于經(jīng)側(cè)胸入路胸腔鏡切除術(shù),經(jīng)劍突下入路胸腔鏡切除術(shù)可減輕患者疼痛程度,縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。分析原因在于,經(jīng)側(cè)胸入路胸腔鏡切除術(shù)需經(jīng)過(guò)患者肋間進(jìn)行切口,術(shù)中易造成患者肋間神經(jīng)及肌肉損傷,增加患者術(shù)后疼痛,影響其預(yù)后[9]。且在患者肋間進(jìn)行手術(shù)難以完全暴露隔神經(jīng)、胸腺及周?chē)?易增加手術(shù)難度,導(dǎo)致隔神經(jīng)、胸腺及周?chē)厩谐粡氐?影響手術(shù)效果[10]。

經(jīng)劍突下入路行胸腔鏡切除術(shù)可以避免對(duì)肋間神經(jīng)及肌肉造成損傷,減輕患者疼痛,改善其預(yù)后[11]。另外,經(jīng)劍突下入路治療可使前縱隔病灶組織與上腔靜脈、無(wú)名靜脈的界限及胸腺、隔神經(jīng)與相鄰組織間隙充分暴露,便于術(shù)者徹底切除病灶組織及周?chē)?并可避免對(duì)無(wú)名靜脈、隔神經(jīng)等造成損傷,提高手術(shù)效果,減輕患者術(shù)后急性或慢性疼痛程度[12-13]。而疼痛的減輕有利于患者盡早下床活動(dòng),促進(jìn)術(shù)后肺復(fù)張,縮短患者首次下地時(shí)間及拔管時(shí)間,減少術(shù)后引流量,從而促進(jìn)其身體恢復(fù)。經(jīng)劍突下入路手術(shù)還能同時(shí)探查患者雙側(cè)胸腔,可對(duì)雙側(cè)病變組織進(jìn)行同時(shí)處理,避免經(jīng)側(cè)胸入路僅能單側(cè)胸腔操作的局限性,手術(shù)適用范圍更廣,效率更高[14-15]。而觀察組患者手術(shù)時(shí)間略高于對(duì)照組,可能與經(jīng)劍突下入路胸腔鏡切除術(shù)操作難度及復(fù)雜度較高有關(guān),且術(shù)者對(duì)劍突下解剖結(jié)構(gòu)不熟悉也會(huì)在一定程度上延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,臨床可通過(guò)提高術(shù)者的操作水平來(lái)縮短手術(shù)時(shí)間。但經(jīng)劍突下入路手術(shù)需對(duì)患者建立人工氣腹,術(shù)中若出現(xiàn)血管破裂,易造成氣栓的出現(xiàn),且劍突下入路易對(duì)患者心臟造成壓迫,引發(fā)心律失常等并發(fā)癥的出現(xiàn)。此外,經(jīng)劍突下入路手術(shù)路徑長(zhǎng),需特制較長(zhǎng)的手術(shù)器械,易增加醫(yī)療成本。臨床需進(jìn)一步提高術(shù)者操作水平,改進(jìn)手術(shù)方法。

綜上所述,相較于經(jīng)側(cè)胸入路胸腔鏡切除術(shù),經(jīng)劍突下入路胸腔鏡切除術(shù)可減輕患者疼痛程度,縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間,值得推廣。