陳 琳,曹莉莉,陳素華

陳琳,曹莉莉,陳素華,浙江省磐安縣人民醫(yī)院婦產科 浙江省金華市 322300

0 引言

近年來,婦科腹腔鏡已普遍應用于臨床,現已取代大部分的婦科開腹手術,具有切口小、出血量少、術后疼痛輕微、胃腸功能恢復快等優(yōu)勢.但腹腔鏡手術雖為典型的微創(chuàng)術式,但受手術麻醉、氣腹、術野操作及切口等因素影響,機體也存在一定損傷,術后并發(fā)癥不可避免,如胃腸功能紊亂、術后疼痛等,影響術后早期恢復及生活質量的提升.因此,尋找一種簡單安全有效的提升婦科腹腔鏡患者術后恢復質量、加快術后康復的方法,是臨床醫(yī)護人員亟待解決的問題.研究報道,掌握影響術后康復及胃腸蠕動功能的高危因素,實施針對性干預措施,利于術后早期康復.Logistic回歸模型是一種廣義的線性回歸分析模型,常用于數據挖掘、經濟預測、疾病自動診斷等領域,如探討引發(fā)疾病的危險因素,根據危險因素預測疾病發(fā)生概率等.鑒于此,本研究通過單因素、多因素構建Logistic回歸模型預測婦科腹腔鏡術后胃腸功能紊亂發(fā)生風險的概率,并根據各項危險因素制訂相應的干預策略,報道如下.

1 材料和方法

1.1 材料 前瞻性選取2019-01/2021-01我院98例實施婦科腹腔鏡患者,均為于我院接受腹腔鏡治療的婦女,具有一定語言表達能力和理解能力;積極參與本研究,簽署研究同意書.排除惡性腫瘤者、合并精神疾病者、合并心肝腎腦等原發(fā)性疾病者、認知障礙者.根據入院建檔順序,以1:1配對原則分組.2組年齡、腹部手術史、疾病構成、手術時間、麻醉時間、醫(yī)保支付類型等一般資料無顯著差異,見表1.

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 危險因素分析:(1)臨床資料收集:通過醫(yī)院電子病歷調取232例患者的臨床資料,內容包括年齡、文化程度、婚姻狀況、人均月收入、手術史、既往病史(糖尿病史、高血壓)、體質指數(body mass index,BMI)、術后開始活動時間、引流管留置時間、術后血鉀異常情況、術后鎮(zhèn)痛、術后胃腸動力藥物使用;(2)胃腸功能紊亂評估:根據《功能性胃腸病羅馬Ⅲ診斷標準》、《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見》診斷標準,符合以下癥狀至少1項,即可診斷為胃腸功能紊亂,如下:①術后3 d未排氣,術后5 d未大便;②術后腹部聽診,每個區(qū)域聽診1 min,至少2個區(qū)無腸鳴音,且腸鳴音＜3次/min;③嘔吐次數≥2次/d,出現嘔吐物;④中度腹脹或重度腹脹;(3)影響因素分析分組:根據患者是否出現胃腸功能紊亂進行分組,分為紊亂組、正常組.

1.2.2 干預方法:對照組:常規(guī)護理,包括圍術期健康宣講、術前護理準備服務、術后觀察及并發(fā)癥防護等.觀察組:展開基于Logistic回歸模型風險預測的護理模式,根據建立的胃腸功能紊亂Logistic回歸模型風險預測實施干預措施,具體如下:(1)確認誘發(fā)胃腸功能紊亂的危險因素,構建Logistic回歸模型,根據風險評分展開針對性干預措施;(2)組建護理團隊,由1名婦產科護士長、3名經驗豐富的高資歷護士,干預開始前均進行相關護理知識培訓,培訓內容包括Logistic回歸模型、統(tǒng)計學相關知識、術后胃腸功能紊亂相關知識、營養(yǎng)、早期運動及心理學知識等,培訓考核結束后開始護理活動;(3)根據構建的Logistic回歸模型,將相關危險因素張貼于護士站內,便于隨時讀取,且護理小組每位成員務必了解各項危險因素及其風險程度;(4)在對照組常規(guī)護理基礎上,根據Logistic回歸模型評估胃腸功能紊亂發(fā)生的風險及每項危險因素實施針對性措施,具體如下:①年齡方面:加大對老年人群的護理干預力度,如穴位刺激、腹部按摩,穴位刺激:術后6 h按摩醫(yī)師對中脘、三陰交、足三里進行按、揉、壓、掐等操作,2 min/穴位,以感覺酸、麻、脹、微痛后再行10 s按壓為宜,分別于早、中、晚各刺激按摩1次;腹部按摩:指導患者仰臥位,暴露腹部皮膚,以精油為介質,輕柔按揉腹部3 min,并以肚臍為圓心,順時針畫圈對其升、橫、降結腸按摩3 min,手法輕柔,避開手術部位,按揉時觀察患者表情,聽取主訴,若有不適感立即停止;②術后早期活動:加強健康宣教,鼓勵患者術后早期主被動活動,告知其早期活動的目的和意義,教會患者術后早期活動方法,指導患者雙手穩(wěn)妥按壓保護腹部切口,左右翻身各5-10次,量力而行,以免過度活動造成傷口開裂或腹腔內出血等不良結局;次日,坐在床旁或床上坐起,若無不適可站立于床邊,每次時間根據患者情況而定,若感到心慌、頭暈、大汗等不適需立即平臥,避免發(fā)生意外;③引流管留置時間:時刻關注引流管情況,嚴控引流管拔除指征,盡早拔除引流管,減輕管道對腹部刺激;④術后血鉀水平:術后動態(tài)監(jiān)測患者血鉀水平,早期加強腸內營養(yǎng)干預,待排氣功能恢復后,逐步由流食過渡至普食,強調宜攝入高蛋白、低脂、高維生素及高熱量等食物,以補充血鉀含量;同時,醫(yī)院食堂統(tǒng)一提供蘿卜湯,指導患者術后6 h服用,以便增強胃腸蠕動促進排氣,勿攝入易產氣飲食(如牛奶、豆?jié){等);⑤術后鎮(zhèn)痛:根據疼痛(visualanalogue score,VAS)評分,對于評分＞3分者,遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛;評分≤3分者,指導患者通過音樂療法、漸進性肌肉訓練、注意力轉移法等方式轉移患者注意力,提高疼痛閾值,降低疼痛感;⑥胃腸動力藥物:遵醫(yī)囑指導患者預防性服用胃腸動力藥物,以減輕或避免術后胃腸功能紊亂,加快術后胃腸功能恢復;⑦心理疏導:術后與患者加強溝通交流,鼓勵其傾訴宣泄,關于人生、疾病、生活等,可采用“空椅子技術”發(fā)泄心中的煩惱,具體方法:放一把椅子在床旁,你坐在另一把椅子對面,想象著對面椅子上坐著你的某個朋友或親人,把你想說的話及情感向她/他傾訴,使心中的壓抑情感得以釋放,以減輕心理壓力.干預至患者出院.

1.3 觀察指標 (1)術后恢復情況:包括首次排氣時間、首次排便時間、腸鳴音恢復時間及胃腸蠕動開始時間;(2)生活質量:專家指導下,設計生活質量量表評估胃腸功能紊亂對行婦科腹腔鏡手術患者術后生活質量的影響,量表包括精神狀態(tài)、睡眠及舒適度3項內容,每項5個等級,計分1-5分,評分越高,提示術后胃腸功能紊亂對婦科腹腔鏡手術患者生活質量影響越小;經預實驗,該量表表現出良好信效度,一致性Cronbach`s α系數0.82,可用于術后胃腸功能紊亂對行婦科腹腔鏡手術患者生活質量的評估.

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析,計量資料經Kolmogorov-Smirnov(K-S)法檢驗符合正態(tài)分布,以均數±標準差對數據進行描述,兩組間比較采用檢驗;計數資料用率或構成比進行描述,采用檢驗;Logistic回歸分析婦科腹腔鏡術后胃腸功能紊亂的獨立危險因素,采用似然比卡方、、擬合優(yōu)度檢驗評價Logistic回歸模型,受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic,ROC)評價Logistic回歸模型預測價值,檢驗標準α=0.05.

2 結果

2.1 婦科腹腔鏡術后胃腸功能紊亂發(fā)生現狀 232例行婦科腹腔鏡患者中,術后胃腸功能紊亂患者89例,發(fā)生率38.36%(89/232).

2.2 婦科腹腔鏡術后胃腸功能紊亂單因素分析 2組年齡、術后開始活動時間、引流管留置時間、術后血鉀異常情況、術后鎮(zhèn)痛、術后胃腸動力藥物使用情況比較,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05),見表2.

表2 婦科腹腔鏡術后胃腸功能紊亂的單因素分析

2.3 婦科腹腔鏡術后胃腸功能紊亂的多因素分析 以婦科腹腔鏡術后是否發(fā)生胃腸功能紊亂作為因變量(否=0,是=1),將單因素分析＜0.05的因素(年齡、術后開始活動時間、引流管留置時間、術后血鉀異常情況、術后鎮(zhèn)痛、術后胃腸動力藥物使用情況)作為自變量(賦值方法見表3),構建Logistic回歸模型,結果顯示,年齡≥60歲、術后開始活動時間≥3 d、引流管留置時間≥7 d、術后血鉀異常、術后無鎮(zhèn)痛、術后未使用胃腸動力藥物是婦科腹腔鏡術后發(fā)生胃腸功能紊亂的獨立危險因素(＜0.05),見表4.

表3 自變量賦值方法

表4 婦科腹腔鏡術后胃腸功能紊亂的多因素分析

2.4 Logistic回歸模型評價 對Logistic回歸模型進行評價,似然比卡方=120.321,=9,＜0.001,即模型建立具有統(tǒng)計學意義.=133.778,=7,＜0.001,即回歸方程的系數差異有統(tǒng)計學意義.采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗顯示模型擬合效果較好,=7.563,=7,=0.638.

2.5 Logistic回歸模型對術后胃腸功能紊亂發(fā)生的預測價值 采用Logistic回歸模型統(tǒng)計分析數據集,得到術后胃腸功能紊亂發(fā)生的預測概率P.根據預測值和真實值繪制ROC曲線,當Logistic()＞0.209時,(area under curve,AUC)曲線為0.859,95%CI為0.787-0.931,Z統(tǒng)計=9.749,＜0.001,預測敏感度為95.92%,特異度為93.27%,見圖1.2.6 胃腸功能恢復情況 觀察組首次排氣、首次排便、腸鳴音恢復及胃腸蠕動開始時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05),見表5.

圖1 Logistic回歸模型對術后胃腸功能紊亂發(fā)生的預測價值. ROC:受試者工作特征曲線.

表5 2組胃腸功能恢復情況對比(mean±SD,h)

2.7 生活質量 干預前兩組生活質量相比,差異無統(tǒng)計學意義;干預后兩組生活質量評分高于干預前,且觀察組高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05),見表6.

表6 2組生活質量比較(mean±SD,分)

3 討論

3.1 婦科腹腔鏡患者術后胃腸功能現狀 近年來,腹腔鏡手術已成為目前臨床應用較為成熟技術,具有創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥少等優(yōu)勢,但個體存在差異,仍有部分患者術后出現并發(fā)癥,對手術效果和預后造成不良影響,直接影響生活質量,甚至威脅患者生命.其中胃腸功能紊亂是婦科腹腔鏡術后常見并發(fā)癥,主要表現為排氣排便慢、腹部脹痛、大便出血等,影響術后機體恢復.因此,降低術后胃腸功能紊亂發(fā)生率、加速胃腸功能恢復是確保胃腸手術患者預后的關鍵環(huán)節(jié).本研究對232例行婦科腹腔鏡手術患者的病例資料進行分析,結果顯示,術后胃腸功能紊亂發(fā)生率38.36%,與以往研究報道相近,提示臨床工作中,需加強護理干預進一步降低術后胃腸功能紊亂風險,促進胃腸功能恢復,提升術后生活質量水平.

3.2 Logistic回歸模型風險預測的護理模式應用現狀及其對婦科腹腔鏡患者術后胃腸功能紊亂的預測價值 Logistic回歸模型是一種廣義的線性回歸分析模型,自變量既可是分類的,也可是連續(xù)的,通過Logistic回歸分析,獲取自變量的權重,以掌握目標疾病的危險因素.此外,根據該值還可預測一個人目標疾病的可能性.趙燕等研究證實,Logistic回歸模型能更準確地預測經產婦發(fā)生妊娠糖尿病的風險,具有較高的臨床應用價值.韋建麗等研究顯示,基于Logistic回歸模型的護理干預措施能顯著降低乳腺癌患者的并發(fā)癥風險,增強自我護理能力,促進康復.鑒于此,本研究將基于Logistic回歸模型風險預測的護理模式應用于婦科腹腔鏡手術患者,在Logistic回歸基礎上,篩選出影響術后胃腸功能紊亂的獨立危險因素,并根據患者各項危險指標采用似然比、、擬合優(yōu)度檢驗評價Logistic回歸模型,進一步運用ROC曲線評價Logistic回歸模型預測價值,最終得出預測敏感度和準確度.本研究經ROC曲線進行驗證顯示,Logistic回歸模型在腹腔鏡術后胃腸功能紊亂發(fā)生中具有良好的預測能力.

3.3 Logistic回歸模型風險預測的護理模式對婦科腹腔鏡患者術后胃腸功能的影響 在本次干預工作中,護理人員通過Logistic回歸模型個體化預測行腹腔鏡手術患者術后胃腸功能紊亂的發(fā)生率,進而篩查高風險人群并做好針對性護理措施.本研究通過構建預測術后胃腸功能紊亂發(fā)生的Logistic回歸模型得知,年齡≥60歲、術后開始活動時間≥3 d、引流管留置時間≥7 d、術后血鉀異常、術后無鎮(zhèn)痛、術后未使用胃腸動力藥物是婦科腹腔鏡術后發(fā)生胃腸功能紊亂的獨立危險因素(＜0.05),以此展開針對性干預措施,結果顯示,觀察組術后機體恢復、胃腸功能恢復時間均短于對照組,由此可見,基于Logistic回歸模型風險預測的護理模式有利于改善患者胃腸功能,加速術后康復.護理期間,根據Logistic回歸模型,加強對老年人群的干預工作,隨年齡增大,機體平滑肌逐漸松弛,造成胃腸功能及敏感度下降,術后胃腸功能恢復緩慢,針對老年人群,給予穴位刺激和腹部按摩,能促進腸道蠕動,盡快恢復胃腸功能.術后早期活動方面,術后臥床因腸道長期處于靜止狀態(tài),致使腸道敏感度下降,腸蠕動減慢,術后極易發(fā)生胃腸功能紊亂,故在護理干預中鼓勵患者早期翻身、肢體屈伸及床下活動,這對促進胃腸功能恢復至關重要.另有研究報道,快速康復理念認為,腹腔鏡術后引流管是影響術后機體恢復的重要因素之一.本研究顯示,腹腔引流管滯留時間＞7 d是發(fā)生胃腸功能紊亂的獨立危險因素,放置時間過長會直接影響胃腸功能恢復,因此護理工作中,強調早期拔除引流管,以減輕置管對機體的刺激,促進機體功能恢復.此外,研究指出,焦慮、抑郁等不良情緒可造成腎上腺釋放的兒茶酚胺增多,致使機體應激性的低鉀血癥,加之術后引流時間過長,均會減少鉀離子含量,使胃腸道平滑肌喪失收縮功能,誘發(fā)胃腸道功能障礙.鑒于此,本研究加強術后血鉀監(jiān)測,給予營養(yǎng)干預,從營養(yǎng)中攝入鉀離子,這有利于胃腸道功能的恢復.另外,為進一步促進術后胃腸功能恢復,本次護理工作根據Logistic回歸模型,術后加強疼痛管理,注重預防性促胃腸動力用藥,這些措施均有利于胃腸功能恢復,加速術后機體的康復.研究報道,促進手術患者術后胃腸功能恢復,減輕腹脹、疼痛、便血等癥狀,能顯著提高患者睡眠質量及舒適度,改善術后生活質量.由此,本研究以恢復行婦科腹腔鏡患者的胃腸功能為目標,旨在促進術后康復、改善其生活質量,結果顯示,干預后觀察組生活質量高于對照組,提示基于Logistic回歸模型風險預測的護理模式適用于行婦科腹腔鏡患者,并對提升其術后早期生活質量、促進術后復具有重要作用.

4 結論

綜上所述,基于Logistic回歸模型風險預測的護理模式根據術后胃腸功能紊亂的危險因素展開針對性干預措施,能促進行婦科腹腔鏡患者術后早期康復,加速胃腸功能恢復,這對提升術后生活質量具有積極意義.但本研究屬于單中心研究,納入研究對象相對局限;下一步期待聯合兄弟醫(yī)院進行大樣本、多中心研究,結合臨床實踐,進一步完善預測腹腔鏡術后胃腸功能紊亂發(fā)生風險的Logistic回歸模型,使其能更好地為制訂臨床護理策略服務.

腹腔鏡手術是婦科疾病應用較為廣泛的治療方式,能有效控制病情,改善預后,但術后并發(fā)癥是影響術后康復的重要因素,其中胃腸功能紊亂尤為突出,而了解造成術后胃腸功能紊亂發(fā)生的危險因素,及時采取針對性的預防性措施對降低腹腔鏡術后胃腸功能紊亂發(fā)生率,促進術后早期康復至關重要.

通過單因素、多因素構建Logistic回歸模型分析并預測婦科腹腔鏡術后胃腸功能紊亂發(fā)生的危險因素及其發(fā)生風險的概率,以指導臨床及時采取防治措施,進一步提高腹腔鏡手術的安全性.

通過Logistic回歸模型分析篩選婦科腹腔鏡術后胃腸功能紊亂發(fā)生的危險因素,進一步驗證其對術后胃腸功能紊亂發(fā)生風險的預測價值,旨在輔助腹腔鏡手術安全、順利完成.

采用問卷調查、Logistic回歸模型分析、臨床實驗、數據分析等方法,初次嘗試將風險預測與相應護理措施相結合,進一步驗證本研究干預措施的有效性.

本研究發(fā)現,年齡≥60歲、術后開始活動時間≥3 d、引流管留置時間≥7 d、術后血鉀異常、術后無鎮(zhèn)痛、術后未使用胃腸動力藥物是婦科腹腔鏡術后發(fā)生胃腸功能紊亂的獨立危險因素(＜0.05);觀察組首次排氣、首次排便、腸鳴音恢復及胃腸蠕動開始時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05);干預后觀察組生活質量高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05).

腹腔鏡術后胃腸功能紊亂與,年齡≥60歲、術后開始活動時間≥3 d、引流管留置時間≥7 d、術后血鉀異常、術后無鎮(zhèn)痛、術后未使用胃腸動力藥物等多個因素有關,以此為導向的干預措施能促婦科腹腔鏡患者術后早期康復,加速胃腸功能恢復,這對提升術后生活質量具有積極意義.

將Logistic回歸模型對腹腔鏡術后并發(fā)癥發(fā)生風險的影響因素制作成一套完整的、簡便易行的專業(yè)化預測工具,以指導臨床更好地制訂具有針對性、符合患者實際需求的干預方案,對婦科外科手術安全性及術后康復將會有積極影響.