許靜 馬希雅 高紅軍 楊紹興 秦海峰 王紅 梁偉林 劉曉晴

據(jù)最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌發(fā)病率首次超越肺癌成為全球發(fā)病率最高的癌種，但肺癌仍是癌癥相關(guān)死亡的最主要原因[1]。隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的發(fā)展，晚期非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）的治療策略發(fā)生了巨大變化。研究表明，與標準化療相比，一線酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor，TKI）治療EGFR突變陽性晚期NSCLC的應(yīng)答率和無進展生存期（progression-free survival，PFS）增加了1倍[2]，但最終均不可避免出現(xiàn)獲得性耐藥[3]。目前基于組織或血液的分子標志物檢測可確定最有可能從靶向治療中獲益的患者，但在實際臨床工作中，許多患者無法提供足夠的腫瘤組織進行基因檢測，血液基因檢測也容易出現(xiàn)假陰性的結(jié)果。所以進一步探索與靶向治療療效相關(guān)的生物標志物仍有重要意義。

炎癥是腫瘤微環(huán)境的重要特征，與各種類型腫瘤的不良預(yù)后有關(guān)。中性粒細胞、淋巴細胞、血小板等血液學(xué)炎癥參數(shù)可以反映腫瘤的免疫狀態(tài)，對腫瘤的預(yù)后有重要的預(yù)測價值。有研究評估了一些血細胞計數(shù)指標的價值，包括中性粒細胞與淋巴細胞計數(shù)比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）、血小板與淋巴細胞計數(shù)比值（platelet-to-lymphocyte ratio，PLR）、淋巴細胞與單核細胞計數(shù)比值（lymphocyte-to-monocyte ratio，LMR）、系統(tǒng)免疫炎癥指數(shù)（systemic immune-inflammation index，SII）等，并證明這些炎性標志物在不同的腫瘤中具有預(yù)測作用，包括NSCLC[4]，但是這些炎性標志物在肺癌預(yù)后中的意義仍存在爭議。本研究回顧性探討NLR、PLR、SII及LMR與接受靶向治療的EGFR突變陽性晚期NSCLC患者療效的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月至2018年10月在中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心接受治療的EGFR突變陽性晚期NSCLC住院患者。納入標準：1）經(jīng)組織病理學(xué)確診為NSCLC；2）年齡≥18歲；3）分子鑒定EGFR激活突變（外顯子19的堿基對缺失或外顯子21的點突變）；4）完整的影像學(xué)數(shù)據(jù)，如CT和MRI數(shù)據(jù)，用于腫瘤分期；5）腫瘤分期包括不可手術(shù)切除的Ⅲb～Ⅳ期患者；6）美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評分≤2分；7）在治療前1周內(nèi)確定的建立NLR、PLR、SII和LMR的實驗室完整血常規(guī)結(jié)果；8）預(yù)計生存期超過3個月；9）簽署治療知情同意并接受后續(xù)隨訪。排除標準：1）合并其他腫瘤；2）合并其他急性炎癥反應(yīng)；3）合并其他系統(tǒng)性血液或免疫性疾??；4）曾長期接受激素治療；5）合并乙型肝炎或丙型肝炎病毒感染。本研究共納入符合入組標準患者142例。

1.2 方法

采集并記錄患者確診時的臨床資料，包括年齡、性別、吸煙史、ECOG評分、腫瘤分期、病理類型、基因突變檢測情況等?；颊吣[瘤治療資料，包括治療方案、治療2個周期后療效評價，治療期間的影像學(xué)資料，治療前1周內(nèi)的中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞及血小板計數(shù)。通過醫(yī)院就診記錄以及電話隨訪獲取患者的生存狀態(tài)，中位隨訪時間32個月，末次隨訪時間為2021年10月。

腫瘤分期基于國際肺癌研究協(xié)會發(fā)布的第8版分期標準。根據(jù)實體瘤反應(yīng)評價標準（RECIST）1.1版對治療效果進行評價，分為完全緩解（complete response，CR）、部分緩解（partial response，PR）、疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）和疾病進展（progressive disease，PD）。本研究對PFS和總生存期（overall survival，OS）進行觀察。PFS定義為從接受治療開始至疾病進展或死亡的時間，OS定義為從初次治療開始至死亡或隨訪終點時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 26.0軟件和GraphPad Prism 9.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析和科研繪圖。以NLR、PLR、SII和LMR為檢驗變量，以隨訪的最終生存狀態(tài)為狀態(tài)變量，繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線，計算曲線下面積（area under the curve，AUC），并以約登指數(shù)最大值確定NLR、PLR、SII和LMR預(yù)測療效的最佳臨界值，根據(jù)最佳臨界值將患者分為NLR、PLR、SII、LMR高值組和低值組。應(yīng)用Kaplan-Meier方法進行生存分析，Log-rank檢驗差異性；單因素和多因素Cox比例風(fēng)險回歸分析評價各變量的預(yù)后價值；計量資料采用非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

共142例患者入組，其中男性58例，女性84例；中位年齡為60（34～77）歲，其中年齡≤65歲111例（78.2%），>65歲31例（21.8%）；ECOG PS 0～1分117例（82.4%）；有吸煙史49例（34.5%），無吸煙史93例（65.5%）；Ⅳ期139例（97.9%），Ⅲb期3例（2.1%）；腺癌134例（94.4%），非腺癌8例（5.6%）。所有患者均接受了EGFR基因檢測，其中19外顯子缺失突變73例（51.4%），21外顯子L858R突變69例（48.6%）；遠處轉(zhuǎn)移數(shù)量≥2個69例（48.6%）；腦轉(zhuǎn)移51例，骨轉(zhuǎn)移74例，肺內(nèi)轉(zhuǎn)移77例；初治114例（80.3%），接受二線治療28例（19.7%）；治療方案中接受單一靶向治療114例（80.3%），靶向聯(lián)合抗血管生成治療18例（12.7%），靶向聯(lián)合化療10例（7.0%）；2個周期后療效評價，無CR，PR 110例（77.5%），SD 28例（19.7%），PD 4例（2.8%）。

2.2 NLR、PLR、SII和LMR的ROC曲線相關(guān)參數(shù)

ROC曲線結(jié)果顯示，142例患者中（死亡83例，生存59例），NLR、PLR、SII和LMR的AUC分別為0.781（95%CI：0.704～0.859，P<0.001）、0.715（95%CI：0.631～0.798，P<0.001）、0.774（95%CI：0.696～0.851，P<0.001）和0.675（95%CI：0.586～0.763，P<0.001），最佳臨界值分別為2.60、167.32、687.39和3.13（圖1）。

圖1 NLR、PLR、SII和LMR的ROC曲線

2.3 治療前炎性標志物與PFS及OS的關(guān)系

根據(jù)ROC曲線，NLR預(yù)測PFS和OS的最佳臨界值為2.60，AUC值為0.781。根據(jù)最佳臨界值將患者分為兩組，低NLR組（NLR<2.60）55例，高NLR組（NLR≥2.60）87例。治療前低NLR組中位無進展生存期（median progression-free survival，mPFS）及中位總生存期（median overall survival，mOS）較高NLR組延長，低NLR組mPFS為18.0個月（95%CI：14.775～21.225），顯著高于高NLR組的12.0個月（95%CI：9.914～14.086，P<0.001）；低NLR組mOS為41.0個月（95%CI：36.477～45.523），較高NLR組mOS為25.0個月（95%CI：21.953～28.047）延長（P<0.001，圖2A，2B）。

PLR預(yù)測PFS和OS的最佳臨界值為167.32，AUC值為0.715。根據(jù)最佳臨界值將患者分為兩組，低PLR組（PLR<167.32）61例，高PLR組（PLR≥167.32）81例。治療前低PLR組mPFS和mOS較高PLR組延長，低PLR組mPFS為16.0個月（95%CI：13.920～18.080），顯著高于高PLR組的12.0個月（95%CI：10.236～13.764，P=0.002）；低PLR組mOS為41.0個月（95%CI：29.358～52.642），較高PLR組mOS為27.0個月（95%CI：23.636～30.364）延長（P<0.001，圖2C，2D）。

SII預(yù)測PFS和OS的最佳臨界值為687.39，AUC值為0.774。根據(jù)最佳臨界值將患者分為兩組，低SII組（SII<687.39）63例，高SII組（SII≥687.39）79例。治療前低SII組mPFS和mOS較高SII組延長，低SII組mPFS為18.0個月（95%CI：16.067～19.933），顯著高于高SII組的10.0個月（95%CI：8.166～11.834，P<0.001）；低SII組mOS為46.0個月（95%CI：37.150～54.850），較高SII組mOS為25.0個 月（95%CI：22.387～27.613）延 長（P<0.001，圖2E，2F）。

LMR預(yù)測PFS和OS的最佳臨界值為3.13，AUC值為0.675。根據(jù)最佳臨界值將患者分為兩組，低LMR組（LMR<3.13）54例，高LMR組（LMR≥3.13）88例。治療前低LMR組的mPFS和mOS較高LMR組縮短，低LMR組mPFS為12.0個月（95%CI：9.841～14.159），低于高LMR組的16.0個月（95%CI：14.035～17.965，P=0.001）；高LMR組mOS為39.0個月（95%CI：30.520～47.480），較低LMR組的26.0個月（95%CI：22.399～29.601）顯著延長（P<0.001，圖2G，2H）。

圖2 Kaplan-Meier生存分析曲線

2.4 治療前炎性標志物與患者臨床特征的相關(guān)性分析

根據(jù)4種炎性標志物的最佳臨界值分別將患者分為高值組和低值組。單因素分析顯示，遠處轉(zhuǎn)移數(shù)量≥2個（P=0.020）、既往接受過一線治療（P=0.036）與NLR≥2.60呈正相關(guān)；女性（P<0.001）、無吸煙史（P=0.021）和一線治療（P=0.006）與LMR≥3.13呈正相關(guān)。PLR和SII與遠處轉(zhuǎn)移數(shù)量及治療線數(shù)無顯著相關(guān)性（P>0.05）。治療前NLR、PLR、SII和LMR水平與年齡、ECOG評分、EGFR突變類型和遠處轉(zhuǎn)移部位均無顯著相關(guān)性（ P>0.05）。

2.5 單因素和多因素COX回歸分析

應(yīng)用Cox回歸模型對PFS和OS進行單因素和多因素分析，納入因素包括年齡、性別、吸煙史、病理類型、基因突變狀態(tài)、腫瘤分期、遠處轉(zhuǎn)移數(shù)量及部位、治療前NLR、PLR、SII和LMR水平等。單因素分析中發(fā)現(xiàn)治療前NLR<2.60、PLR<167.32、SII<687.39和LMR≥3.13與較長的PFS和OS相關(guān)（均P<0.05），遠處轉(zhuǎn)移數(shù)量和骨轉(zhuǎn)移與PFS相關(guān)（均 P<0.05）；性別、骨轉(zhuǎn)移與OS相關(guān)（均 P<0.05）。多因素分析結(jié)果表明，治療前低水平NLR、PLR、SII和高水平LMR與較長的PFS和OS獨立相關(guān)，骨轉(zhuǎn)移是較差OS的獨立影響因素（均 P<0.05，表1，2）。

表1 PFS的單因素及多因素Cox回歸分析

表1 PFS的單因素及多因素Cox回歸分析 （續(xù)表1）

表2 OS的單因素及多因素Cox回歸分析

3 討論

靶向治療已成為EGFR突變陽性晚期NSCLC的重要治療策略。本研究發(fā)現(xiàn)治療前NLR、PLR、SII和LMR水平與接受靶向治療的晚期NSCLC患者的預(yù)后顯著相關(guān)，相比于腦轉(zhuǎn)移和肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后更差。既往已有研究NLR、PLR和LMR在內(nèi)的炎性標志物對多種惡性腫瘤的預(yù)后價值[5-7]。在肺癌領(lǐng)域也有部分報道，但主要集中于接受化療、放療和免疫治療的患者，關(guān)于炎性標志物對接受靶向治療的EGFR突變陽性晚期NSCLC預(yù)后價值的研究較少，且結(jié)論不統(tǒng)一。Lin等[8]的研究結(jié)果顯示，在使用一線EGFR-TKI治療的EGFR突變陽性晚期NSCLC患者中，治療前高水平NLR與其預(yù)后不良有關(guān)，是PFS和OS的獨立預(yù)后因素。相反，Sim等[9]提示治療前NLR水平對接受一線化療的EGFR突變陽性晚期NSCLC患者是一個顯著的預(yù)后因素，但不是接受一線EGFR-TKI治療患者的預(yù)后因素。有研究表明[10-11]，基線低水平LMR與晚期NSCLC患者的不良預(yù)后顯著相關(guān)。本研究進一步證實，治療前NLR、PLR和LMR水平可能是EGFR突變陽性晚期NSCLC患者PFS和OS的獨立影響因素。雖然NLR、PLR和LMR可以幫助評估靶向治療的預(yù)后，但這3項指標僅整合了2種細胞類型。SII是一種新的外周血中性粒細胞、淋巴細胞和血小板計數(shù)的綜合檢測方法，與晚期NSCLC的預(yù)后密切相關(guān)。本研究結(jié)果證實，在接受靶向治療的EGFR突變陽性晚期NSCLC患者中，基線低SII者有更長的PFS和OS。

肺癌的發(fā)生和發(fā)展是一個多因素復(fù)雜的過程。近年有研究發(fā)現(xiàn)腫瘤相關(guān)炎癥不僅可能促發(fā)腫瘤，還可能通過影響腫瘤細胞的增殖、促進血管生成和誘導(dǎo)放化療抵抗等，在腫瘤的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用[12]。中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞和血小板是腫瘤炎癥反應(yīng)中的相關(guān)細胞，中性粒細胞通過分泌細胞因子和趨化因子[13]抑制細胞毒性免疫細胞，從而抑制宿主對癌癥的免疫應(yīng)答。盡管淋巴細胞減少與患者不良預(yù)后之間的關(guān)系尚不完全清楚，但有研究報道免疫反應(yīng)的強弱與淋巴細胞的數(shù)量呈正比[14]。此外，有研究證明血小板可能參與腫瘤細胞的增殖侵襲、血管生成和腫瘤免疫逃逸等多個環(huán)節(jié)[15]。NLR、PLR和LMR反映了宿主免疫應(yīng)答和癌癥進展，這可能解釋NLR、PLR和LMR作為潛在預(yù)測因子的作用。但關(guān)于炎性標志物對腫瘤預(yù)后和治療療效的影響仍存在許多問題，如尚未建立統(tǒng)一的界值，炎性標志物動態(tài)變化對治療療效的影響，通過干預(yù)外周血炎性標志物能否改善患者生存等，上述問題均有待于大樣本前瞻性研究進行解答。

綜上所述，本研究表明治療前外周血NLR、PLR、SII升高和LMR降低是EGFR突變陽性晚期NSCLC患者不良預(yù)后的獨立影響因素。本研究是一項單中心回顧性研究，在進展后接受后線治療的患者中，干預(yù)措施復(fù)雜，存在一定的混雜因素，尚未對干預(yù)措施詳細分類進行更全面的分析。未來仍需通過前瞻性、多中心研究以及更加細化的干預(yù)措施驗證本研究結(jié)論。盡管如此，同時與分子基因檢測相比，NLR、PLR、SII和LMR具有檢測簡單、成本低等優(yōu)點，在臨床實踐過程中，結(jié)合其他臨床特征可更好地評估肺癌患者的預(yù)后。