張霞 閆晶 史淑芳 薛曉玉

摘要：吞咽困難是頸椎前路手術(shù)后一種最常見的并發(fā)癥，其致病原因較為復(fù)雜，病患進(jìn)食時會出現(xiàn)一定程度的吞咽功能障礙與不適感。高齡、性別、吸煙、手術(shù)方式等均可能導(dǎo)致頸椎前路術(shù)后發(fā)生吞咽困難。筆者本次就頸椎前路術(shù)后病患吞咽困難的原因、臨床表現(xiàn)、安全吞咽管理及應(yīng)用價值等問題進(jìn)行相關(guān)綜述，旨在為臨床醫(yī)護(hù)工作提供一定參考。

關(guān)鍵詞：頸椎前路術(shù);吞咽困難

【中圖分類號】R323.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）11--01

頸椎前路減壓手術(shù)是治療頸椎疾病常用的手術(shù)，由于術(shù)中長時間氣管插管和手術(shù)牽拉操作對咽喉部的損傷，吞咽困難是頸椎前路術(shù)后較常見的并發(fā)癥之一，術(shù)后吞咽困難發(fā)生率可高達(dá)78%[1～3]吞咽困難具體是指病患術(shù)后進(jìn)食時感覺吞咽吃力或明顯的吞咽不適感，在口腔與胃之間出現(xiàn)吞咽功能受阻狀況。吞咽困難包括進(jìn)食時出現(xiàn)的吞咽障礙與不適感。癥狀較輕者在臨床反映為飲水嗆咳、進(jìn)食緩慢，癥狀嚴(yán)重者臨床則容易發(fā)生誤吸、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎甚至窒息等狀況，該病對嚴(yán)重影響病患身心健康。筆者該病的致病因素、臨床表現(xiàn)、護(hù)理手段予預(yù)防與安全吞咽管理等問題進(jìn)行了相關(guān)研究，現(xiàn)綜述如下：

1致病因素

頸椎前路術(shù)后病患吞咽困難的致病因素臨床當(dāng)前尚未完全明確，可能與病患年齡、性別、體重、全麻插管、術(shù)中軟組織牽拉、手術(shù)時長、吸煙史等因素相關(guān)。有學(xué)者通過食道吞鋇造影檢查來診斷，有的通過對吞咽困難評分來診斷，有的僅由醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)判斷[4]。臨床當(dāng)前普遍認(rèn)為導(dǎo)致吞咽困難因素并非獨(dú)立存在導(dǎo)致的影響，應(yīng)該是多種因素共同作用的結(jié)果，其具體的病理機(jī)制還需進(jìn)一步研究以確認(rèn)。

1.1年齡與性別因素

從基本情況這個層面觀察，導(dǎo)致吞咽困難最常見的因素的病患的年齡與性別，女性發(fā)生吞咽困難的可能性明顯較男性高，且隨著年齡遞增病癥發(fā)生的概率相應(yīng)遞增，導(dǎo)致該種情況可能與女性的生理解剖接頭的特點(diǎn)相關(guān)。對比男性，女性頸部肌肉以及力量都較弱，出現(xiàn)牽拉等一系列問題時所其不適感更明顯，也就更易出現(xiàn)吞咽困難。隨著年齡的增長與機(jī)體的老化，機(jī)體自身本就會存在吞咽困難的問題，特別是老齡群體中這個問題更為突出，這也表明慢性疾病、生理老化等問題本身就與吞咽困難存在緊密聯(lián)系，若病患還存在吸煙史與肥胖等問題，將會進(jìn)一步增加吞咽困難的可能。Singh K等[5]報道，性別可以作為一個獨(dú)立的危險因素在頸椎前路融合術(shù)后1周出現(xiàn)吞咽困難。

1.2疾病情況

吞咽困難病患以往疾病史與吞咽困難關(guān)聯(lián)緊密，如病患曾有過反流性食管炎、食管癌等系列本身對病患吞咽功能造成一定程度影響的疾病，這就導(dǎo)致了病患術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難的概率增加，在發(fā)生這一問題的病患中，尤其以基礎(chǔ)疾病更為多見?；A(chǔ)疾病本身就可能對病患帶來一定程度的吞咽困難，頸椎前路術(shù)后，其發(fā)病可能性會進(jìn)一步提升。在病患以往病癥中，其食管肌肉出現(xiàn)一定問題所引起吞咽困難后，實(shí)施手術(shù)后其病癥程度會進(jìn)一步嚴(yán)重。此外，手術(shù)方法的差異也會影響后續(xù)吞咽困難的發(fā)生。

1.3手術(shù)操作

不同手術(shù)入路病患的研究中發(fā)現(xiàn)：右側(cè)手術(shù)入路病患的吞咽困難發(fā)生率比左側(cè)高，并認(rèn)為造成該種情況可能與左喉返神經(jīng)較右側(cè)的更長、進(jìn)入氣管食管溝的角度更平緩、術(shù)中損傷較輕微有關(guān)。也有相關(guān)研究證實(shí)借助平移甲狀軟骨，使得氣管、咽后壁或食管縮向一側(cè)可起到保護(hù)咽食管壁和降低吞咽困難發(fā)生率的作用。術(shù)中諸如牽引器損傷食管等不當(dāng)操作可能致使術(shù)后產(chǎn)生食管憩室并誘發(fā)吞咽困難。故黃懿等[6]認(rèn)為術(shù)前給予氣管推移練習(xí)以增強(qiáng)食管順應(yīng)性，術(shù)中采用動態(tài)方式應(yīng)用牽開器以降低對咽/食管復(fù)合體的壓迫，以及降低術(shù)中食管周圍組織及神經(jīng)缺血性損傷的風(fēng)險，可在一定程度上降低吞咽困難的發(fā)生率。

1.4手術(shù)節(jié)段與位置問題

通常情況下，術(shù)中狀況和手術(shù)方案均會對病患手術(shù)后吞咽困難帶來程度不一的影響。在研究中，我們發(fā)現(xiàn)多節(jié)段病患術(shù)后吞咽困難發(fā)生率可高達(dá)52.4%，且隨著手術(shù)階段的增加，吞咽困難的發(fā)生率也隨之提升，故臨床在予以多節(jié)段頸椎手術(shù)前，應(yīng)明確告知病患該種情況。相關(guān)報道[7]中指出喉上、喉返神經(jīng)損傷頸椎前路手術(shù)，喉上神經(jīng)會出現(xiàn)一定程度的損傷，并可能導(dǎo)致病患出現(xiàn)進(jìn)食流質(zhì)食物嗆咳癥狀。應(yīng)用頸椎間盤減壓病患比應(yīng)用椎間盤置換的病患發(fā)生率高;借助手術(shù)情況的綜合性差異進(jìn)行翻修手術(shù)的病患，吞咽困難的發(fā)生率也較高，首次手術(shù)病患該病的發(fā)生率相對較低。吞咽困難還與手術(shù)插管存在一定關(guān)聯(lián)。綜合來看，手術(shù)治療過程中，入路選擇、位置數(shù)量和是否為初次手術(shù)、長時間應(yīng)用牽拉器械，失血量較大等因素金科引起病患出現(xiàn)術(shù)后吞咽困難。

2頸椎前路術(shù)后吞咽困難的護(hù)理干預(yù)

2.1常規(guī)護(hù)理

病患手術(shù)完畢回病房后。護(hù)理人員應(yīng)充分評估其神經(jīng)功能、全身狀況、生命體征、切口等狀況，以及軀干及四肢感覺運(yùn)動情況、大小便功能、反射及有無喉返神經(jīng)損傷（聲音嘶?。?、喉上神經(jīng)損傷（飲水嗆咳、音調(diào)降低）[8]。術(shù)后指導(dǎo)病患進(jìn)食溫涼的半流質(zhì)食物，禁食生冷辛辣的硬性、酸辣食物，以防發(fā)生嗆咳。

2.2綜合性護(hù)理干預(yù)

2.2.1組建吞咽干預(yù)小組

干預(yù)小組的成員由資深醫(yī)療組長、護(hù)士長、護(hù)理組長、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師、責(zé)任護(hù)士組成。醫(yī)療組長負(fù)責(zé)病患疾病評估及治療方案制訂;護(hù)士長與護(hù)理組長負(fù)責(zé)培訓(xùn)吞咽困難篩查及分級干預(yù)方案、工作指引與流程等，實(shí)施過程質(zhì)量控制;康復(fù)治療師負(fù)責(zé)對病患吞咽功能的訓(xùn)練;營養(yǎng)師則對病患的飲食搭配，營養(yǎng)攝入進(jìn)行管理;責(zé)任護(hù)士則負(fù)責(zé)對各項(xiàng)干預(yù)措施的具體落實(shí)。小組成員間分工協(xié)作，各司其職，責(zé)任到人。

2.2.2護(hù)理干預(yù)方案的具體內(nèi)容

護(hù)理方案具體包括食物選擇、進(jìn)食體位、餐具、吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練、口腔衛(wèi)生護(hù)理等。①食物選擇。輕中度病患術(shù)后2小時開始進(jìn)食，術(shù)后6～24小時可進(jìn)食特制蛋羹狀勻漿膳，術(shù)后2～5天進(jìn)食糖漿狀勻漿膳，再逐漸過渡到軟食與正常飲食;重度病患則在術(shù)后6小時進(jìn)食布丁狀勻漿膳，術(shù)后1～2天進(jìn)食蛋羹狀勻漿膳，每天3～5次，術(shù)后3～5天進(jìn)食糖漿狀勻漿膳，再逐漸過渡到軟食與正常飲食，注意出院后避免使用硬食物。②進(jìn)食體位。病患均佩戴頸托，輕中度病患將床頭抬升10～30°，每次進(jìn)食10～20 ml;重度病患床頭至少抬升到30°，逐漸過渡到半臥位，每次進(jìn)食5～10 ml。③餐具使用。輕中度病患餐具應(yīng)用依據(jù)病患病癥情況進(jìn)行調(diào)整：吸管、長柄勺子、杯子;

重度病患最初應(yīng)用無針頭的20ml注射器進(jìn)食，逐漸過渡到勺子、杯子，順著嘴角慢慢注入。④吞咽康復(fù)訓(xùn)練。所有病患均在術(shù)后6小時、三餐后半小時咀嚼口香糖，每次2顆咀嚼15分鐘，術(shù)后連續(xù)咀嚼7天。進(jìn)行防止誤吸與發(fā)音訓(xùn)練，指導(dǎo)病患先進(jìn)行aoe等元音字母發(fā)音，將音拖長并配合聲調(diào)進(jìn)行練習(xí)，每天早晚各一次。⑤呼吸功能練習(xí)。指導(dǎo)病患進(jìn)行有效咳嗽與清嗓練習(xí)，深呼吸后再有效咳嗽，增強(qiáng)其喉部閉鎖與咳出異物能力，提升氣管保護(hù)能力。⑥指導(dǎo)病患進(jìn)行口腔護(hù)理，飯后要漱口。

3安全吞咽管理及應(yīng)用價值

目前國內(nèi)外研究報道了一些可能降低頸椎術(shù)后吞咽困難的預(yù)防和處理對策。包括術(shù)前指導(dǎo)病患進(jìn)行氣管推移訓(xùn)練，術(shù)前氣管插管氣囊壓力的調(diào)整訓(xùn)練;術(shù)中低切跡鋼板的應(yīng)用，術(shù)后靜脈應(yīng)用甲潑尼松龍等。于杰等[9]研究發(fā)現(xiàn)，病患入院后指導(dǎo)其予以氣管推移訓(xùn)練，每天3次并逐漸加量，直至術(shù)前每天進(jìn)行4次訓(xùn)練。相關(guān)研究[10]顯示：訓(xùn)練時長每次持續(xù)1小時及以上者，術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率明顯較未進(jìn)行訓(xùn)練病患的發(fā)生率低，并由此提出病患術(shù)前接受氣管推移訓(xùn)練累積時長至少10小時的觀點(diǎn)。

在確保手術(shù)效果的同時，盡可能減少手術(shù)時長;盡可能不采用重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白;頸前路撐開器安裝后注意降低氣管導(dǎo)管球囊壓力，以及應(yīng)用其予以動態(tài)牽拉;擇取低切跡、小、平滑的鈦板;應(yīng)用固定間隔內(nèi)植物以降低對病患食道的損傷，盡量降低形成血腫及前路鈦板周圍瘢痕概率;手術(shù)入路方面，在C3、4手術(shù)，入路位置應(yīng)在肩胛舌骨肌外側(cè)，在C6、7手術(shù)，入路位置應(yīng)在其內(nèi)側(cè);局部類固醇的應(yīng)用。

采用安全吞咽管理，不僅可緩解病癥程度，還可縮減病癥時長。該類手術(shù)較為復(fù)雜，術(shù)后發(fā)生吞咽困難可能與椎前軟組織腫脹，頸前路接骨板和食管牽拉等因素相關(guān)。加強(qiáng)術(shù)前吞咽訓(xùn)練，術(shù)后規(guī)范進(jìn)食管理策略，指導(dǎo)病患正確安全進(jìn)食，可有效降低食物對食道粘膜的刺激而緩解病癥程度，在確保病患營養(yǎng)補(bǔ)給的情況下還可促進(jìn)其機(jī)體盡快康復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

4小結(jié)

吞咽困難是頸椎前路手術(shù)后一種最常見的并發(fā)癥，其致病原因較為復(fù)雜，病患進(jìn)食時會出現(xiàn)一定程度的吞咽功能障礙與不適感。高齡、性別、吸煙、手術(shù)時長、多節(jié)段手術(shù)、入路方式等均可能導(dǎo)致病患術(shù)后發(fā)生吞咽困難。指導(dǎo)病患進(jìn)行氣管推移訓(xùn)練，術(shù)前氣管插管氣囊壓力的調(diào)整訓(xùn)練;術(shù)中零切跡鋼板的應(yīng)用，術(shù)后靜脈應(yīng)用甲潑尼松龍等可在一定程度上起到降低和預(yù)防吞咽困難的作用。但對于頸椎前路術(shù)后吞咽困難病患的研究，未來還需加大樣本、多角度、多中心、前瞻性的隨機(jī)試驗(yàn)研究，以期更好地服務(wù)于臨床。

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