王海峰

1什么是股骨頭壞死

股骨頭壞死是一種由多種病因共同作用引起的股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，致使股骨頭結(jié)構(gòu)改變及塌陷，最終導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)退行性破壞性改變的關(guān)節(jié)功能障礙性疾病。多稱(chēng)股骨頭缺血性壞死或股骨頭無(wú)菌性壞死，其發(fā)病機(jī)制至今尚不明確。股骨頭壞死是一個(gè)病理演變過(guò)程，病變局限于單個(gè)關(guān)節(jié)，可減輕消退和自愈。如病情發(fā)展至嚴(yán)重，可通過(guò)人工置換髖關(guān)節(jié)進(jìn)行治療，使患者恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能。股骨頭壞死的病因有六十多種，常見(jiàn)因素有：創(chuàng)傷導(dǎo)致骨折端位移傷害正常的血液運(yùn)輸;長(zhǎng)期服用激素導(dǎo)致體脂代謝異常、肝功代謝異常，局部血管發(fā)生阻塞導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死;酒精刺激下血管內(nèi)皮增生導(dǎo)致血液流動(dòng)受阻等。

臨床上根據(jù)股骨頭壞死的部位及范圍，將股骨頭壞死分為六類(lèi)：①股骨頭全部壞死。股骨頭全部壞死較為少見(jiàn)，是股骨頭從關(guān)節(jié)邊緣起全部壞死。②股骨頭楔形壞死。股骨頭楔形壞死最為多見(jiàn)，正常股骨頭分為中心持重區(qū)和內(nèi)外無(wú)壓區(qū)，股骨頭楔形壞死為股骨頭中心持重區(qū)骨壞死。③股骨頭頂半月?tīng)顗乃?。股骨頭頂半月?tīng)顗乃腊l(fā)生率較高，骨壞死發(fā)生于股骨頭的前上方，死骨呈半月?tīng)?，髖關(guān)節(jié)蛙式外展位X線(xiàn)照片顯示最為清楚。④股骨頭灶性骨壞死。股骨頭灶性骨壞死是癥狀表現(xiàn)最輕的股骨頭壞死，一般不發(fā)生股骨頭塌陷。⑤股骨頭核心性壞死。⑥非血管性骨壞死。

股骨頭壞死常表現(xiàn)為間歇性或持續(xù)性疼痛，關(guān)節(jié)僵硬與活動(dòng)受限，進(jìn)行性短縮性跛行。受疾病影響，患者的體征發(fā)生改變，出現(xiàn)局部深壓痛，內(nèi)收肌止點(diǎn)壓痛等癥狀，可出現(xiàn)患肢縮短、肌肉萎縮的癥狀，甚至可出現(xiàn)半脫位體征。X線(xiàn)下可見(jiàn)，骨文理細(xì)小或中斷，股骨頭囊腫、硬化、扁平或塌陷。

股骨頭壞死可發(fā)病于任何年齡，患者群體無(wú)性別差異，發(fā)病初期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周?chē)碾[痛、鈍痛，活動(dòng)后加重，病情逐步發(fā)展，最終導(dǎo)致嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能障礙，影響患者的生活質(zhì)量。因此，股骨頭壞死需及時(shí)干預(yù)，避免導(dǎo)致殘疾。

2股骨頭壞死的日常康復(fù)保健

股骨頭壞死患者不宜久長(zhǎng)時(shí)間站立或行走，使髖關(guān)節(jié)內(nèi)壓力升高。股骨頭壞死患者應(yīng)盡可能減少或避免患肢負(fù)重。健康的股骨頭有抗張力骨小梁、抗壓力骨小梁、粗隆間骨小梁和次要骨小梁共同作用，保障股骨頭的機(jī)械強(qiáng)度。股骨頭的骨軟骨具有彈性緩沖抵抗壓力和維持關(guān)節(jié)間潤(rùn)滑的作用。當(dāng)骨壞死發(fā)生后，骨小梁發(fā)生萎縮、斷裂、消失，股骨頭因此碎裂、坍塌、變形。Ⅲ期以上的股骨頭壞死患者，骨軟骨已壞死、消失，經(jīng)過(guò)治療后需要較長(zhǎng)時(shí)間的修養(yǎng)才能修復(fù)。因此，股骨頭壞死的患者應(yīng)注意避免患肢負(fù)重，保護(hù)壞死的股骨頭現(xiàn)有的外形和骨小梁重建、骨軟骨修復(fù)的過(guò)程。同時(shí)減少關(guān)節(jié)負(fù)重有利于改善股骨頭的血運(yùn)和關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力，減少股骨頭與髖臼的摩擦，對(duì)壞死骨和關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)有益?；颊呖稍谌粘Ｉ钪型ㄟ^(guò)使用輔助器具，如手杖、拐杖、輪椅等方式輔助行動(dòng)，也可以采用股骨頭內(nèi)支架和外支架來(lái)保護(hù)髖關(guān)節(jié)。

股骨頭患者使用拐杖時(shí)：①選擇適當(dāng)長(zhǎng)度的拐杖。原則上使用雙拐，適宜高度為從足底到腋窩的距離，站立時(shí)從足小趾前外側(cè)15㎝到腋下2-3橫指的高度。注意拐杖不宜過(guò)高抵住腋下，導(dǎo)致臂叢神經(jīng)損傷。②選擇適合自己的步行方式。雙拐步行有兩點(diǎn)步行（左足右拐與右足左拐交替步行）、三點(diǎn)步行（兩拐與患側(cè)足共同行走，健側(cè)足獨(dú)立行走）、四點(diǎn)步行（足和拐杖交替步行）。

患肢避免負(fù)重并不意味著患者應(yīng)該臥床休息。壞死的股骨頭本身存在局部缺血的癥狀，由于疼痛和關(guān)節(jié)僵硬限制了活動(dòng)，長(zhǎng)時(shí)間臥床休息則進(jìn)一步導(dǎo)致肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致局部血液循環(huán)障礙，壞死繼續(xù)發(fā)展。正確的、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)能夠促進(jìn)股骨頭壞死組織的再生與修復(fù)，改善髖關(guān)節(jié)的功能，緩解肌肉痙攣，使患者減輕疼痛。

股骨頭壞死的患者進(jìn)行功能訓(xùn)練，可以防止組織粘連、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，改善患者的關(guān)節(jié)功能情況。股骨頭壞死患者在接受治療且病情穩(wěn)定后，需要在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行循序漸進(jìn)的功能訓(xùn)練。功能訓(xùn)練中出現(xiàn)摩擦音或骨片交鎖、輕微疼痛，屬于正常反應(yīng)，可在休息后緩解。如患者在運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)劇烈疼痛，則應(yīng)降低訓(xùn)練強(qiáng)度，縮小關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度。股骨頭壞死患者在進(jìn)行功能訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)以主動(dòng)鍛煉為主，他人幫助或被動(dòng)訓(xùn)練為輔。股骨頭壞死伴隨韌帶損傷的患者活動(dòng)中，應(yīng)注意避免旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，防止股骨頭及髖臼出現(xiàn)扭矩或剪切力。

股骨頭壞死患者可進(jìn)行治療床上的簡(jiǎn)單肢體運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，增大髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，減輕股骨頭的壓力，改善股骨頭血液循環(huán)，緩解髖關(guān)節(jié)及大腿的肌肉痙攣，緩解因痙攣引起的疼痛，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)周?chē)鸁o(wú)菌性炎癥的吸收，預(yù)防髖關(guān)節(jié)周?chē)M織粘連。仰臥位時(shí)，患者可進(jìn)行患肢髖關(guān)節(jié)的屈、伸、內(nèi)收、外展運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)幅度以患者可以承受為宜，并在康復(fù)訓(xùn)練中逐漸擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度?；颊呖蛇M(jìn)行肌力訓(xùn)練，如直腿抬高、股四頭肌收縮等。進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練時(shí)需要緩慢抬起，緩慢落下，注意肌肉發(fā)力。股四頭肌收縮訓(xùn)練可預(yù)防肌肉萎縮，進(jìn)行股四頭肌收縮訓(xùn)練的同時(shí)需要患者將注意力集中在股四頭肌收縮的動(dòng)作上。坐位時(shí)，患者可進(jìn)行抱膝抬腿訓(xùn)練，以增加患肢髖關(guān)節(jié)屈曲的幅度。訓(xùn)練強(qiáng)度以患者恢復(fù)情況和當(dāng)日身體狀況為準(zhǔn)。

在進(jìn)行治療床上的康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)，患者也需要通過(guò)日?；顒?dòng)訓(xùn)練適應(yīng)拐杖步行或輪椅代步的生活中種種不便，訓(xùn)練患者的生活自理能力。患者需要進(jìn)行拐杖步行及上下樓梯的訓(xùn)練、更衣指導(dǎo)、如廁指導(dǎo)、沐浴指導(dǎo)、乘車(chē)指導(dǎo)等與日常生活相關(guān)的活動(dòng)訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)量以患者能夠接受為準(zhǔn)，當(dāng)患者感到疲憊時(shí)停止，給予患者適當(dāng)?shù)男菹r(shí)間。

在必要的治療和康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，患者需要注意飲食營(yíng)養(yǎng)和合理搭配，忌辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒，不吃激素類(lèi)藥物，食用新鮮的水果蔬菜。同時(shí)，適當(dāng)補(bǔ)鈣對(duì)股骨頭壞死的恢復(fù)有積極作用，如食用乳制品、骨頭湯、含鈣豐富的海產(chǎn)品等。為了食物中的鈣能夠吸收，需要患者每天接受一小時(shí)左右日光，或用口服維生素A、維生素D代替。合理的飲食搭配有助于股骨頭壞死患者的恢復(fù)。

總之，股骨頭壞死患者在經(jīng)過(guò)臨床治療后，可通過(guò)合理的、正確的日常康復(fù)、保健來(lái)鞏固臨床治療的效果，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)股骨頭的恢復(fù)，早日恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)功能。