李伯妍，郭代紅，王嘉熙,3，郭海麗，張 博（1.解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100853；.解放軍總醫(yī)院醫(yī)療保障中心藥劑科，北京100853；3.重慶醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，重慶 400016）

血管生成被認(rèn)為在腫瘤的生長、發(fā)育、增殖和轉(zhuǎn) 移中起到至關(guān)重要的作用[1]?？寡苌芍委熝芯口厽?，通過干預(yù)血管生成從而抑制腫瘤生長的藥物也相繼問世。貝伐珠單抗是第一個在全球獲批上市的抗血管類單克隆抗體靶向藥物[2]。它以血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）為靶點(diǎn)，與內(nèi)源性的VEGF競爭性結(jié)合其受體（vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR），抑制內(nèi)皮細(xì)胞的有絲分裂，減少新生血管的形成，從而阻斷腫瘤生長所需的血液、氧氣及其他營養(yǎng)供應(yīng)，起到抑制腫瘤生長的作用[3]。自2004年首次獲批上市以來，貝伐珠單抗已先后在美國、歐洲、中國等全球多個國家和地區(qū)獲批，用于結(jié)直腸癌、非小細(xì)胞肺癌、乳腺癌等10多種腫瘤的一線治療[4-5]。研究[6]顯示，貝伐珠單抗聯(lián)合化療可明顯提高有效率，顯著改善無進(jìn)展生存期，且易耐受、不易產(chǎn)生抗藥性、無需考慮腫瘤組織學(xué)特性。但隨著臨床應(yīng)用的日益廣泛，其不良反應(yīng)也逐漸凸顯。文獻(xiàn)[7]報(bào)道，貝伐珠單抗可引起包括出血、高血壓、蛋白尿/腎病綜合征、胃腸道穿孔和傷口愈合障礙等一系列藥品不良反應(yīng)（adverse drug reaction，ADR），甚至有致死的報(bào)道。蛋白尿是貝伐珠單抗常見的不良反應(yīng)，嚴(yán)重的蛋白尿可導(dǎo)致腎功能損傷、白蛋白降低、血凝異常等問題[8]，給臨床用藥帶來極大困擾。為進(jìn)一步研究真實(shí)世界中貝伐珠單抗相關(guān)尿蛋白陽性的發(fā)生情況，本研究對某三甲醫(yī)院2018年1月1日 - 2019年12月31日相關(guān)用藥人群開展自動監(jiān)測與病例對照研究，獲取發(fā)生率并探究其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

借助臨床藥物不良事件主動監(jiān)測與智能評估警示系統(tǒng)-Ⅱ（adverse drug events active surveillance and assessment system-Ⅱ，ADE-ASAS-Ⅱ）[9]，構(gòu)建蛋白尿監(jiān)測模塊，調(diào)取醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）中2018年1月1日 - 2019年12月31日期間使用貝伐珠單抗的所有住院患者信息；系統(tǒng)自動篩選智能評估給出的報(bào)警病例，由2名研究人員根據(jù)《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》相關(guān)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)背靠背逐一評價(jià)，對于有異議的病例，提請專家做最終評判，以確定陽性病例并計(jì)算發(fā)生率。

為避免患者性別、BMI對實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響，在使用貝伐珠單抗而未出現(xiàn)尿蛋白陽性的人群中，利用個案控制匹配方法，按照1∶1的比例對患者性別、BMI進(jìn)行匹配（控制性別相同，BMI上下浮動不超過0.1 kg·m-2）。對病例組和對照組患者的年齡、KPS評分、疾病史、貝伐珠單抗的使用劑量、周期、給藥途徑以及腎臟功能相關(guān)指標(biāo)基值等29項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行回顧性病例對照研究。

1.2 蛋白尿模塊構(gòu)建相關(guān)規(guī)則與標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①用藥后尿蛋白定性檢查為陽性；②關(guān)聯(lián)性評價(jià)為“肯定”、“很可能”或“可能”。排除標(biāo)準(zhǔn)：①用藥前尿蛋白定性檢查指標(biāo)缺失；②用藥前尿蛋白定性檢查陽性；③用藥前診斷為腎衰患者。

蛋白尿陽性分級標(biāo)準(zhǔn)：參考美國國家癌癥研究所常見不良反應(yīng)事件評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（common terminology criteria for adverse events，CTCAE）5.0版，蛋白尿嚴(yán)重程度分為3級，1級為蛋白尿（+）或24 h尿蛋白定量＜ 1 g；2級為蛋白尿（++/+++）或24 h尿蛋白定量為1 ～3.5 g；3級為蛋白尿（++++）或24 h尿蛋白定量≥ 3.5 g。

報(bào)警陽性率：陽性病例數(shù)/系統(tǒng)報(bào)警例數(shù)，是自動監(jiān)測系統(tǒng)的功效指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 25.0軟件對研究中獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)對連續(xù)變量進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)±四分位距表示，比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。分類變量數(shù)據(jù)顯示為數(shù)字和百分比，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。為確定貝伐珠單抗致尿蛋白陽性的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，采用單因素和多因素二元條件Logistic回歸分析。將單因素顯著性小于0.05的風(fēng)險(xiǎn)因素納入多因素邏輯回歸，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α= 0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共計(jì)納入患者1932例，系統(tǒng)自動監(jiān)測報(bào)警疑似863例，經(jīng)過人工評價(jià)后確定為陽性的353例，住院人群中貝伐珠單抗相關(guān)蛋白尿陽性的發(fā)生率為18.27%，系統(tǒng)報(bào)警陽性率為40.90%。其中關(guān)聯(lián)性評價(jià)為“很可能”6例，“可能”347例。陽性患者的腫瘤類別分布見表1，蛋白尿陽性嚴(yán)重程度或分級見表2。

表1 陽性患者罹患腫瘤類別分布Tab 1 Distribution of tumor types in positive patients

表2 蛋白尿陽性嚴(yán)重程度分級Tab 2 Severity classification of proteinuria

貝伐珠單抗注射液說明書中適應(yīng)證為：轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌；晚期、轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性非小細(xì)胞肺癌；復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤及不可切除或轉(zhuǎn)移性肝細(xì)胞癌。本研究353例陽性患者中有92例（26.06%）為超適應(yīng)證用藥，多應(yīng)用于卵巢癌（18例，5.10%）、乳腺癌（13例，3.68%）、宮頸癌（11例，3.12%）等。

2.2 單因素邏輯回歸結(jié)果

剔除可疑風(fēng)險(xiǎn)因素相關(guān)指標(biāo)不全的病例，經(jīng)個案控制匹配后得到病例組328例，其中男性患者187例（57.01%），女性患者141例（42.99%）?；颊連MI 15.5 ～ 32.4 kg·m-2，平均BMI（23.59±2.98）kg·m-2。對照組男性患者187例（57.01%），女性患者141例（42.99%），患者BMI 15.5 ～ 32.4 kg·m-2，平均BMI（23.61±2.99）kg·m-2。單因素邏輯回歸結(jié)果顯示，合并腎臟疾病、用藥劑量、用藥周期數(shù)、尿糖定性、收縮壓基值、肌酐基值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 單因素邏輯回歸分析結(jié)果Tab 3 Results of single factor Logistic regression analysis

2.3 多因素邏輯回歸結(jié)果

對單因素邏輯回歸分析中P＜ 0.05的因素進(jìn)行多因素邏輯回歸分析（為方便統(tǒng)計(jì)，連續(xù)變量轉(zhuǎn)換為分類變量表示），結(jié)果表明合并腎臟疾病，單次使用劑量＞ 5 mg·kg-1，使用貝伐珠單抗周期數(shù)＞10，用藥前尿糖定性為陽性和收縮壓基值偏高為應(yīng)用貝伐珠單抗后出現(xiàn)尿蛋白陽性的風(fēng)險(xiǎn)因素，見表4。

表4 多因素邏輯回歸分析結(jié)果Tab 4 Results of multivariate Logistic regression analysis

3 討論

3.1 貝伐珠單抗相關(guān)蛋白尿的發(fā)生率

尿蛋白可導(dǎo)致腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展，是腎小球或腎小管損傷的重要標(biāo)志[10-11]，也是腎功能持續(xù)惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。持續(xù)性的蛋白尿可以引起腎臟損害，如血漿蛋白通過腎小球?yàn)V過膜進(jìn)入腎小球Bowman囊，引起腎小球高灌注、高濾過、高壓，導(dǎo)致腎小球硬化；腎小管重吸收蛋白過量，引起蛋白在腎小管上皮細(xì)胞沉積，導(dǎo)致腎小管損傷[13-14]。蛋白尿是貝伐珠單抗典型的不良反應(yīng)之一[15]，文獻(xiàn)報(bào)道聯(lián)合應(yīng)用貝伐珠單抗相比于單純化療可顯著增加腫瘤患者發(fā)生蛋白尿的概率[16]，其發(fā)生率也在多項(xiàng)研究中被報(bào)道。

一項(xiàng)Meta分析對72項(xiàng)已發(fā)表的臨床試驗(yàn)進(jìn)行綜合分析，其中貝伐珠單抗組21 902例，對照組20 608例，所有等級和高級別的蛋白尿的發(fā)病率分別為18.0%和2.4%[17]。美國腎臟病學(xué)會雜志發(fā)表的一項(xiàng)涉及16項(xiàng)研究數(shù)據(jù)，12 268名腫瘤患者的研究顯示，貝伐珠單抗致3 ～ 4級蛋白尿的發(fā)生率為2.2%。與單純化療相比，貝伐珠單抗聯(lián)合化療可顯著增加重度蛋白尿和腎病綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。就腫瘤類型而言，腎細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)最高，累積發(fā)病率可達(dá)10.2%[18]。說明書顯示貝伐珠單抗致蛋白尿的發(fā)生率為“十分常見”，臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示其發(fā)生率為0.7% ～ 38.0%，其中3級蛋白尿的發(fā)生率為8.1%，4級蛋白尿（腎病綜合征）的發(fā)生率為1.4%。這與本研究結(jié)果基本一致。提示臨床應(yīng)用貝伐珠單抗時應(yīng)注意監(jiān)測尿蛋白，出現(xiàn)蛋白尿后及時干預(yù)以防出現(xiàn)更加嚴(yán)重的后果。

3.2 預(yù)防貝伐珠單抗相關(guān)蛋白尿的臨床用藥注意事項(xiàng)

VEGF信號通路抑制劑導(dǎo)致的蛋白尿多為無癥狀蛋白尿[19]，但也有少數(shù)患者會出現(xiàn)以血栓性微血管病變?yōu)樘卣鞯膰?yán)重的腎功能損傷[20]，因此在臨床使用時應(yīng)對可能的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行有效規(guī)避。本研究顯示，合并腎臟疾病是貝伐珠單抗致尿蛋白陽性的高風(fēng)險(xiǎn)因素。這可能是由于患者在用藥前已經(jīng)出現(xiàn)了腎臟功能異常，而貝伐珠單抗拮抗了VEGF對內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)作用，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過膜通透性增高，腎小球?yàn)V液中的蛋白質(zhì)增多，超過腎小管重吸收能力，從而引起腎小管功能障礙，重吸收能力減弱，最終導(dǎo)致蛋白尿[21]。同時，單次使用劑量＞ 5 mg·kg-1（OR = 2.055，95%CI：1.359 ～ 3.108）及使用貝伐珠單抗周期數(shù)＞10（OR = 2.950，95%CI：1.136 ～ 7.692），也增加了貝伐珠單抗致蛋白尿的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這與以往文獻(xiàn)報(bào)道[22]中的“貝伐珠單抗致蛋白尿呈劑量依賴性”基本一致。提示臨床用藥時應(yīng)注意慎用高劑量。本研究中，用藥前收縮壓偏高也是風(fēng)險(xiǎn)因素之一，已有研究表明[19]，貝伐珠單抗引起的蛋白尿與其引起的高血壓相關(guān)，且收縮壓＞ 135 mm Hg是蛋白尿發(fā)生的危險(xiǎn)因素[23]，這可能提示收縮壓輕度升高也會促使蛋白尿產(chǎn)生。因此，在接受貝伐珠單抗治療之前，應(yīng)詳細(xì)詢問患者的高血壓、糖尿病、慢性腎病等既往病史并檢測尿蛋白。若尿蛋白水平大于2+，應(yīng)進(jìn)行24 h尿蛋白監(jiān)測；若尿蛋白水平≥ 2 g·24 h-1，則停止治療，待尿蛋白水平下降后再恢復(fù)用藥；若達(dá)到腎病綜合征水平（尿蛋白≥ 3.5 g·24 h-1），則禁用[24]。

3.3 自動監(jiān)測軟件在真實(shí)世界藥物評價(jià)中的應(yīng)用

近年來，國家衛(wèi)生健康委員會不斷推進(jìn)藥物使用監(jiān)測和臨床綜合評價(jià)工作，鼓勵應(yīng)用信息化智能化方法監(jiān)測藥物使用情況。本團(tuán)隊(duì)借助ADE-ASAS-Ⅱ與HIS數(shù)據(jù)庫對接，已完成數(shù)十項(xiàng)大樣本用藥人群的真實(shí)世界研究（real world study，RWS）[25-26]。本研究基于ADE-ASAS-Ⅱ中“藥源性肝損傷”、“過敏反應(yīng)”、“藥源性急性腎損傷”、“中性粒細(xì)胞減少”等成熟模塊及相關(guān)多項(xiàng)大樣本真實(shí)世界研究實(shí)踐，首次構(gòu)建了“蛋白尿”模塊并用于真實(shí)世界監(jiān)測研究，進(jìn)一步拓展了ADE-ASAS-Ⅱ的自動監(jiān)測領(lǐng)域和功能。該模塊采用觸發(fā)器原理，通過系統(tǒng)與HIS數(shù)據(jù)庫的對接，提取住院患者尿蛋白定性實(shí)驗(yàn)結(jié)果，并利用人工智能技術(shù)進(jìn)行后臺自動比對，預(yù)警可疑陽性病例，從而為研究者后期人工評價(jià)甄別減免了大量初期的信息篩查與數(shù)據(jù)分析工作。該模塊經(jīng)過先1159例、后1932例不同樣本量監(jiān)測結(jié)果（發(fā)生率分別為18.46%、18.27%；報(bào)警陽性率分別為38.08%、40.90%）顯示，模塊的穩(wěn)定性好，監(jiān)測速度快，切實(shí)拓展了ADE-ASAS-Ⅱ的監(jiān)測功能與應(yīng)用領(lǐng)域。