黎曉艷，華先妹，陳愛英，蔡亞秀，鄒繼華，高井全，陶然，王鈺，李玉雙

隨著社會城鎮(zhèn)化和老齡化進程加快，社區(qū)居民高血壓、高脂血癥、糖尿病等不良心臟事件危險因素暴露水平居高不下，主要不良心臟事件(Major Adverse Cardiac Events，MACE)發(fā)生率呈上升趨勢[1-2]。MACE指復發(fā)心絞痛、冠脈綜合征/非致死心肌梗死、嚴重心律失常、心力衰竭、血管重建及心源性猝死等[3]。MACE的發(fā)生和預后與MACE高危者對自身疾病認知不足和院前延遲行為意向關(guān)系密切[4]。MACE高危者是指存在發(fā)生MACE危險因素的個體。院前延遲行為意向是指個體從覺察癥狀出現(xiàn)至到達就診醫(yī)院之前期間的想法、做法和行為動機[5]。院前延遲行為意向影響就醫(yī)行為，導致患者失去最佳搶救時機，預示著MACE患者預后不良[6]。本研究了解社區(qū)MACE高危者院前延遲行為意向，并分析其影響因素，旨在為社區(qū)醫(yī)護人員對MACE高風險人群進行針對性管理提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣選取麗水市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建檔的MACE高危者進行調(diào)查。MACE高危者需具備以下7條中至少2條[7-8]：①具有心血管疾病既往史(如心絞痛、冠心病等)；②高血壓或正在服用降壓藥物；③糖尿??；④血清總膽固醇>5.2 mmol/L，三酰甘油>1.7 mmol/L，低密度脂蛋白≥4.1 mmol/L或高密度脂蛋白<1.0 mmol/L；⑤BMI≥28；⑥吸煙；⑦有心血管疾病或糖尿病家族史。納入標準：①滿足以上MACE高危者判斷標準；②年齡≥18歲；③能進行有效溝通交流；④知情同意，并自愿參加本研究。排除已發(fā)生心絞痛、冠脈綜合征/非致死心肌梗死、嚴重心律失常、心力衰竭、血管重建者和認知功能障礙者。樣本量按問卷條目數(shù)的10～15倍[9]，并考慮15%的樣本丟失率進行估計。本研究中調(diào)查的主要量表包括24個條目，計算得出樣本量為282～424例。共有效調(diào)查社區(qū)MACE高危者325人，男148人，女177人；年齡25～84(55.42±7.72)歲。既往有心血管疾病(心絞痛、冠心病)82人；高血壓或血壓異常243人，其中應(yīng)用降壓藥118人；糖尿病或血糖異常156人，其中應(yīng)用降糖類藥105人；血脂異常58人，應(yīng)用降脂類藥14人；吸煙55人；有心血管疾病或糖尿病家族史183人。其他疾病史：腦卒中98人，呼吸系統(tǒng)疾病47人，有腫瘤手術(shù)后、腰間盤突出癥、腎臟疾病等56人。

1.2方法

1.2.1研究工具 ①一般資料調(diào)查表：包括性別、年齡、教育程度、婚姻狀況、個人月收入、職業(yè)、其他疾病史、心血管病或糖尿病家族史等。②主要不良心臟事件高危者院前延遲行為意向測評量表：在趙秋利等[10]研發(fā)量表基礎(chǔ)上，根據(jù)本研究的內(nèi)容對第5、11條目修改，并請心內(nèi)科3名醫(yī)療專家、2名護理專家對量表內(nèi)容進行審議后確定。包含癥狀警覺(4個條目)、癥狀程度判斷(2條)、習慣反應(yīng)樣式(4個條目)、促進就醫(yī)因素(3個條目)、阻礙就醫(yī)因素(4個條目)、就醫(yī)決策(7個條目)6個維度24個條目。按4級計分，由“非常嚴重/完全可能”到“不嚴重/不可能”依次計1～4分，總分24～96分，其得分越高，說明院前延遲行為意向水平越高。本研究中，該量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.916，內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach′s α為0.712。③主要不良心臟事件知識問卷：在參考相關(guān)文獻[11]基礎(chǔ)上，根據(jù)本研究內(nèi)容編制，并請3名心內(nèi)科醫(yī)療專家、2名護理專家審議，該問卷內(nèi)容效度指數(shù)為0.850，本研究中Cronbach′s α為0.710。問卷包括MACE預警癥狀知識(5個條目)和MACE危險因素知識(15個條目)，共20個條目。每個條目回答正確計1分，錯誤或不知道計0分，總分0～20分。0～5分為低水平，6～14分為中水平，15～20分為高水平。

1.2.2資料收集方法 2020年6月至2021年4月研究人員通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康檔案篩選符合納入標準的MACE高危者。并電話預約研究對象說明調(diào)查目的，在約定的時間到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，由經(jīng)過培訓的5名調(diào)查員現(xiàn)場調(diào)查。共調(diào)查370人，回收有效問卷325份，有效回收率87.84%。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗、方差分析、Spearman相關(guān)性分析及多元線性回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1社區(qū)MACE高危者院前延遲行為意向、MACE知識得分情況 見表1。院前延遲行為意向得分率在50%以上者為249人(76.61%)。MACE知識得分高水平73人(22.46%)，中水平138人(42.46%)，低水平114人(35.08%)。

表1 社區(qū)MACE高危者院前延遲行為意向、MACE知識得分情況

2.2不同人口學特征的MACE高危者院前延遲行為意向分析 單因素分析顯示，不同性別、年齡、吸煙、飲酒、家族史的MACE高危者院前延遲行為意向無顯著差異(均P>0.05)，有顯著差異的項目及比較，見表2。

表2 不同人口學特征社區(qū)MACE高危者院前延遲行為意向單因素分析

2.3社區(qū)MACE高危者院前延遲行為意向與MACE知識的相關(guān)性 見表3。

表3 社區(qū)MACE高危者MACE知識與院前延遲行為意向的相關(guān)性(n=325) r

2.4社區(qū)MACE高危者院前延遲行為意向影響因素的多元線性回歸分析 以院前延遲行為意向總分為因變量，以單因素分析和相關(guān)性分析中有統(tǒng)計學差異的變量為自變量，采用逐步回歸法分析(α入=0.05，α出=0.10)，結(jié)果顯示，MACE相關(guān)知識、個人月收入(<3 000元=1，3 000～5 000元=2，>5 000元=3)、教育程度(小學及以下=1，初中=2，高中/中專=3，大專及以上=4)、其他疾病史數(shù)目(1種=1，2種=2，≥3種=3)是社區(qū)MACE高危者院前延遲行為意向的影響因素，見表4。

表4 社區(qū)MACE高危者院前延遲行為意向影響因素的回歸分析(n=325)

3 討論

3.1社區(qū)MACE高危者院前延遲行為意向處于中等水平 結(jié)果顯示，社區(qū)MACE高危者院前延遲行為意向總分為(55.07±8.87)分，得分率為57.36%，得分率在50%以上者占76.61%，各維度得分由高到低依次為癥狀程度判斷、習慣反應(yīng)樣式、促進就醫(yī)因素、就醫(yī)決策、阻礙就醫(yī)因素和癥狀警覺維度。說明社區(qū)MACE高危者容易出現(xiàn)院前延遲行為，該結(jié)果與李金秀等[12]研究結(jié)果基本一致，但低于郭敬杰[13]研究的急性心肌梗死患者院前延遲行為意向水平。

癥狀程度判斷是指調(diào)查對象自身對判斷疾病嚴重程度能力的鑒別[10]。該維度得分率78.13%，說明社區(qū)MACE高危者對MACE癥狀和嚴重程度及預后缺乏正確認識和判斷。其原因可能為：社區(qū)對MACE相關(guān)知識的健康宣教普及度較低，高危者MACE相關(guān)知識缺乏，出現(xiàn)胸悶、胸痛等預警癥狀時不能識別和判斷其嚴重性甚至產(chǎn)生誤判；MACE高危者沒有定期監(jiān)測血壓、血糖和關(guān)注其病情變化，對自身健康缺乏有效的自我管理。

習慣反應(yīng)樣式是指調(diào)查對象依據(jù)自己平時就醫(yī)習慣，對自身的健康問題或出現(xiàn)癥狀時做出的應(yīng)對方式[10，14]。本研究習慣反應(yīng)樣式維度得分率為60.81%，說明該人群平時應(yīng)對健康問題的態(tài)度和方式不夠積極。可能因長期患高血壓、糖尿病等，但癥狀不嚴重，未能引起足夠重視；當發(fā)生MACE預警癥狀時沒有意識病情嚴重，癥狀加重時又恐懼就醫(yī)，而采取平時習慣的休息、忍耐、自行服藥等處理。因此，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)重視對MACE高危者的健康管理，使其能夠認知并識別MACE預警癥狀，以降低院前延遲行為意向水平。促進就醫(yī)因素、就醫(yī)決策、阻礙就醫(yī)因素維度得分率依次為58.92%、56.96%和55.81%，處于中等水平。說明該人群及時就醫(yī)意識淡薄，很大可能不會采取積極的就醫(yī)行為。其原因可能為：居住地距離醫(yī)院較遠，交通不便；社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診程序繁瑣，對醫(yī)院環(huán)境不熟悉；認為就醫(yī)過程長，各種檢查多，擔心就醫(yī)會增加家庭照顧和經(jīng)濟負擔等；此外，文化程度低的高危者對信息化就醫(yī)流程缺乏信心而影響了就醫(yī)決策并回避或畏懼就醫(yī)[15]，可能致院前延遲行為意向水平增高。因此，在社區(qū)MACE高危人群的健康宣教時應(yīng)增加對醫(yī)療環(huán)境、就醫(yī)程序及急診綠色通道等相關(guān)內(nèi)容的介紹，激發(fā)其就醫(yī)決策意識和能力，降低院前延遲行為意向水平。

3.2社區(qū)MACE高危者院前延遲行為意向影響因素分析

3.2.1MACE知識水平 社區(qū)MACE高危者MACE知識總分為8.99(4.00，10.00)分，其中高、中、低水平者分別占22.46%、42.46%和35.08%，說明社區(qū)MACE高危者不能正確識別MACE預警癥狀，影響院前延遲行為意向水平。本組調(diào)查對象年齡小于60歲者占76.31%，因忙于職場工作，對自身健康狀況關(guān)注較少，也很少主動獲取MACE相關(guān)知識，且?guī)缀鯖]有接受過醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)范的健康教育[16]。表3結(jié)果還顯示，調(diào)查對象MACE知識及預警癥狀維度、危險因素維度與院前延遲行為意向總分及多個維度呈負相關(guān)(P<0.05，P<0.01)，說明MACE相關(guān)知識水平越低，院前延遲行為意向總體水平和維度水平越高，未來發(fā)生院前延遲行為的可能性就越大。根據(jù)“知信行”健康模式可知，相關(guān)知識掌握越多，其認識程度越高，對自身健康的責任感和健康信念越強，更易去采取促進健康的行為[17]。因此，社區(qū)醫(yī)療保健人員應(yīng)加強對社區(qū)MACE高危者進行MACE相關(guān)知識的健康教育。

3.2.2教育程度 教育程度越低的MACE高危者對院前延遲行為意向影響越大。教育程度高者，具有較強學習能力和接受能力，而低教育程度者缺乏對MACE相關(guān)知識的理解能力及獲取健康信息的能力，不能正確識別和判斷MACE預警癥狀和危險因素，可能導致院前延遲行為意向水平增高。

3.2.3個人月收入 經(jīng)濟收入偏低者，對較高醫(yī)療費用產(chǎn)生恐懼，其經(jīng)濟收入難以支付高額的檢查和治療費用，而采取消極的求醫(yī)態(tài)度，因此影響院前延遲行為意向水平。

3.2.4其他疾病史數(shù)目 本組調(diào)查對象是MACE的高危人群而不是MACE患者，因患有高血壓、糖尿病以及發(fā)生過腦卒中、腫瘤或呼吸系統(tǒng)疾病等，由于長期處于多種疾病共存狀態(tài)，身體經(jīng)常出現(xiàn)不適或其他疾病的類似癥狀，未能引起足夠的重視，甚至沒有認識到是MACE預警癥狀，因此未產(chǎn)生及早就醫(yī)的想法和行為動機，導致院前延遲行為意向水平增高。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)MACE高危人群院前延遲行為意向處于中等水平，MACE知識缺乏、教育程度和經(jīng)濟收入低、其他疾病史多是社區(qū)MACE高危者院前延遲行為意向的主要影響因素。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)護人員應(yīng)重視MACE高危者的健康管理，針對院前延遲行為意向的主要影響因素建立健康預警機制和教育干預，降低院前延遲就醫(yī)行為意向水平，防止就醫(yī)延遲行為的發(fā)生。