朱佳露，何海燕，牟紹玉，黃雨萱，唐慶，喻秀麗

預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃(Advance Care Planning，ACP)是支持具有決策能力的成年人理解并分享其價(jià)值觀、生活目標(biāo)和醫(yī)療照護(hù)意愿的過(guò)程[1]。ACP有助于維護(hù)老年人自主決策權(quán)，幫助老年人接受與自身價(jià)值觀一致的醫(yī)療照護(hù)，改善其臨終生活質(zhì)量，緩解其家屬的經(jīng)濟(jì)壓力和決策倫理負(fù)擔(dān)[2]。然而目前我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人ACP認(rèn)知不足，亟待ACP的推廣[3]。習(xí)近平總書(shū)記在中共中央政治局第三十二次集體學(xué)習(xí)中，就我國(guó)人口老齡化形勢(shì)和對(duì)策問(wèn)題明確提出“健全社會(huì)參與機(jī)制，發(fā)揮有關(guān)社會(huì)組織作用，發(fā)展為老志愿服務(wù)”的要求。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)志愿者是養(yǎng)老服務(wù)隊(duì)伍的重要成員，可為老年人鏈接社會(huì)資源，提供身體、心理、社會(huì)及靈性等全方位支持[4]，亦可擔(dān)任ACP推廣者，緩解醫(yī)護(hù)人員因工作繁忙而無(wú)暇推行ACP的壓力[5]，提高老年人ACP利用率及滿意度[6]。而志愿者需經(jīng)過(guò)培訓(xùn)以掌握ACP相關(guān)知識(shí)與技能，才能向老年人及其親屬提供優(yōu)質(zhì)ACP服務(wù)[4，7]，且有效的培訓(xùn)可提高志愿者ACP推廣信心與積極性[7-9]。然而，我國(guó)志愿者ACP服務(wù)仍處于起步階段，尚未見(jiàn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)志愿者ACP培訓(xùn)相關(guān)研究報(bào)道。本研究對(duì)53名養(yǎng)老機(jī)構(gòu)志愿者進(jìn)行ACP培訓(xùn)，取得較好的效果，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2021年6月便利選取重慶市某醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的志愿者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)志愿服務(wù)次數(shù)≥1次；語(yǔ)言溝通理解能力正常；知情同意并自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：志愿服務(wù)內(nèi)容未實(shí)際接觸老年人(如捐贈(zèng)、慰問(wèn)等志愿服務(wù))。剔除因各類(lèi)原因未能完成全部培訓(xùn)學(xué)習(xí)者。本研究共納入志愿者56人，完成全程培訓(xùn)53人，男8人，女45人；年齡18～42(21.47±3.79)歲；漢族50人；1人有宗教信仰；學(xué)歷為大專(zhuān)及以下11人，本科39人，碩士及以上3人；學(xué)生46人，在職7人；未婚單身34人，未婚戀愛(ài)17人，已婚2人；有醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)/工作經(jīng)歷者38人；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)志愿服務(wù)1次17人，2～4次25人，5～10次6人，>10次5人；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)志愿服務(wù)時(shí)間<6個(gè)月30人，6～個(gè)月18人，13～個(gè)月3人，≥24個(gè)月2人；死亡態(tài)度為懼怕14人，坦然接受39人；了解過(guò)ACP者5人，了解過(guò)安寧緩和醫(yī)療21人，接受過(guò)ACP教育1人。

1.2培訓(xùn)方法

1.2.1師資隊(duì)伍 由5名安寧緩和醫(yī)療專(zhuān)家擔(dān)任授課老師，其中高級(jí)職稱(chēng)3名、中級(jí)職稱(chēng)2名，均為本科以上學(xué)歷，10年以上安寧緩和醫(yī)療工作經(jīng)歷，具備養(yǎng)老機(jī)構(gòu)ACP推廣經(jīng)驗(yàn)。由3名護(hù)理專(zhuān)業(yè)在讀碩士負(fù)責(zé)招募學(xué)員、發(fā)布學(xué)習(xí)資料、收集和反饋學(xué)員學(xué)習(xí)情況等教學(xué)輔助工作。

1.2.2培訓(xùn)內(nèi)容及方式 研究團(tuán)隊(duì)基于Bloom目標(biāo)教學(xué)理論構(gòu)建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)志愿者ACP培訓(xùn)內(nèi)容體系，由認(rèn)知、情感及技能3個(gè)領(lǐng)域組成，包括志愿者ACP相關(guān)情感教育、ACP概述、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)志愿者行ACP推廣須知、老年人及家屬心理與靈性照護(hù)、ACP溝通內(nèi)容及技巧、志愿者心理調(diào)適技巧6個(gè)模塊及28個(gè)知識(shí)點(diǎn)[10]。培訓(xùn)內(nèi)容及方式見(jiàn)表1。因志愿者工作日需工作/學(xué)習(xí)，故將培訓(xùn)安排在周末進(jìn)行。培訓(xùn)共18學(xué)時(shí)(每學(xué)時(shí)40 min)，分為3次課，第1～2次為集中理論授課，第3次為分組實(shí)踐課。

表1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)志愿者ACP培訓(xùn)內(nèi)容及方式

1.3評(píng)價(jià)方法

1.3.1志愿者ACP知識(shí)、態(tài)度、行為意愿及自我效能 ①ACP認(rèn)知問(wèn)卷：查閱文獻(xiàn)并結(jié)合專(zhuān)家意見(jiàn)自制，共8個(gè)條目，選項(xiàng)為“對(duì)”“錯(cuò)”和“不清楚”，回答正確得1分，回答錯(cuò)誤或“不清楚”為0分，以評(píng)價(jià)志愿者對(duì)ACP相關(guān)知識(shí)的知曉情況。②ACP態(tài)度問(wèn)卷：由馬紅梅等[11]于2017年研制用于評(píng)價(jià)ICU護(hù)士ACP態(tài)度，共8個(gè)條目。本研究組進(jìn)行修訂并經(jīng)專(zhuān)家測(cè)評(píng)及預(yù)調(diào)查后，用以詢問(wèn)志愿者的ACP態(tài)度。條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分，1～5分表示“非常不同意”至“非常同意”，總分8～40分。該問(wèn)卷在本研究的Cronbach′s α系數(shù)為0.921。③ACP行為意愿問(wèn)卷：查閱文獻(xiàn)并結(jié)合專(zhuān)家意見(jiàn)自制，包括討論生命終末期或死亡相關(guān)問(wèn)題、制訂自己的ACP、簽署自己的生前預(yù)囑、通過(guò)網(wǎng)絡(luò)/傳統(tǒng)媒體等方式推廣ACP、與親友討論其終末照護(hù)意愿、對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人或其親屬宣傳ACP相關(guān)知識(shí)、回答養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人或其親屬ACP相關(guān)問(wèn)題、與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人或其親屬討論ACP、鼓勵(lì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人或其親屬簽署生前預(yù)囑，共9個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分，1～5分表示“非常不愿意”至“非常愿意”，總分9～45分，得分越高表示行為意愿越高。Cronbach′s α系數(shù)為0.940。④ACP自我效能感問(wèn)卷：查閱文獻(xiàn)并結(jié)合專(zhuān)家意見(jiàn)自制，包括向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人發(fā)起ACP討論、引導(dǎo)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人進(jìn)行人生回顧、與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人討論其醫(yī)療照護(hù)意愿、鼓勵(lì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的親屬參與ACP討論、向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人或其親屬解釋生前預(yù)囑相關(guān)知識(shí)、鼓勵(lì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人或其親屬簽署生前預(yù)囑、與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人或其親屬討論臨終和死亡相關(guān)常見(jiàn)問(wèn)題，共7個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分，1～5分表示“非常沒(méi)信心”至“非常有信心”，總分7～35分，得分越高表示自我效能越高。Cronbach′s α系數(shù)為0.879。上述問(wèn)卷經(jīng)過(guò)6名專(zhuān)家2輪修訂，條目水平內(nèi)容效度(I-CVI)為0.833～1.000，平均內(nèi)容效度(S-CVI/Ave)為0.953。對(duì)69名養(yǎng)老機(jī)構(gòu)志愿者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，測(cè)得Cronbach′s α系數(shù)分別為0.818、0.946、0.935及0.931。于培訓(xùn)開(kāi)始前和結(jié)束時(shí)對(duì)志愿者進(jìn)行調(diào)查。

1.3.2志愿者ACP溝通技能 將志愿者分為4～5人的小組，由2名授課老師按角色扮演腳本扮演老年人或其家屬，志愿者依次與之進(jìn)行ACP討論。另1名授課老師在旁觀察記錄，每次模擬結(jié)束后由3名老師綜合點(diǎn)評(píng)。觀察記錄的老師從以下8方面綜合評(píng)價(jià)志愿者的ACP溝通技能：①溝通過(guò)程中未引起“老年人/家屬”不適感；②是否合理運(yùn)用了傾聽(tīng)、同理等技巧；③是否引導(dǎo)“老年人”進(jìn)行了人生回顧及醫(yī)療照護(hù)意愿表達(dá)；④是否把握了發(fā)起ACP的時(shí)機(jī)；⑤是否進(jìn)行了基于價(jià)值觀的ACP討論；⑥是否引導(dǎo)了“家屬”參與“老年人”的ACP；⑦是否引出了生前預(yù)囑；⑧是否妥善應(yīng)對(duì)了“老年人/家屬”在討論中的負(fù)性情緒。綜合志愿者表現(xiàn)，獲得8個(gè)“是”評(píng)為優(yōu)秀，7個(gè)“是”為良好，6個(gè)為合格，5個(gè)為基本合格，≤4個(gè)“是”或第8條為“否”則直接評(píng)為不合格。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述、McNemar檢驗(yàn)及配對(duì)秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1培訓(xùn)前后養(yǎng)老機(jī)構(gòu)志愿者對(duì)ACP相關(guān)知識(shí)知曉情況比較 見(jiàn)表2。

表2 培訓(xùn)前后養(yǎng)老機(jī)構(gòu)志愿者對(duì)ACP相關(guān)知識(shí)知曉情況比較(n=53) 人(%)

2.2培訓(xùn)前后養(yǎng)老機(jī)構(gòu)志愿者ACP態(tài)度、行為意愿及自我效能得分比較 見(jiàn)表3。

表3 培訓(xùn)前后養(yǎng)老機(jī)構(gòu)志愿者ACP態(tài)度、行為意愿及自我效能得分比較 分，M(P25，P75)

2.3養(yǎng)老機(jī)構(gòu)志愿者ACP溝通技能評(píng)定情況 評(píng)定為優(yōu)秀3人(5.66%)，良好12人(22.64%)，合格25人(47.17%)，基本合格11人(20.75%)，不合格2人(3.77%)。

3 討論

3.1ACP培訓(xùn)可提高志愿者ACP認(rèn)知水平 志愿者是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)ACP推廣工作中跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)的重要成員，可作為醫(yī)護(hù)人員與老年人的溝通橋梁，為老年人提供個(gè)性化ACP服務(wù)。然而本研究?jī)H1.89%志愿者接受過(guò)ACP教育，僅9.43%志愿者了解過(guò)ACP，志愿者嚴(yán)重缺乏ACP培訓(xùn)，且對(duì)ACP知曉率不高，未能發(fā)揮其在ACP中的作用。培訓(xùn)前志愿者知曉率最高的條目是生前預(yù)囑的定義，可能得益于近年來(lái)社會(huì)各界對(duì)生前預(yù)囑的宣傳[12]。但與陳柳柳等[13]對(duì)護(hù)理人員的調(diào)查結(jié)果相似，培訓(xùn)前志愿者知曉率偏高的多為概念類(lèi)條目，ACP實(shí)施類(lèi)條目的知曉率較低。培訓(xùn)后志愿者ACP認(rèn)知普遍顯著提高，與Seymour等[14]的干預(yù)結(jié)果相似。但仍有32.08%志愿者不明確生前預(yù)囑的啟用時(shí)機(jī)，提示部分志愿者對(duì)ACP理解還不夠全面?？紤]到28.30%志愿者無(wú)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)背景，老師在培訓(xùn)過(guò)程中盡量避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，并結(jié)合視頻、案例等使培訓(xùn)內(nèi)容通俗易懂化，以互動(dòng)提問(wèn)考察志愿者學(xué)習(xí)理解情況，但由于志愿者時(shí)間安排較難統(tǒng)一，相較于其他ACP培訓(xùn)[15]，本培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)略短，致使志愿者ACP認(rèn)知不夠深刻。因此，將在培訓(xùn)后持續(xù)提供學(xué)習(xí)資料，定期舉行小組會(huì)議分享ACP學(xué)習(xí)與推行心得，加深志愿者認(rèn)知。

3.2ACP培訓(xùn)可改善志愿者ACP態(tài)度、行為意愿及自我效能 培訓(xùn)前志愿者ACP態(tài)度、行為意愿得分處于中等稍上水平，與相關(guān)研究[11，16]對(duì)醫(yī)護(hù)人員的調(diào)查結(jié)果相似?？赡芤?yàn)殡S著死亡教育的推廣，死亡議題逐漸被人們接受，也可能因老年人志愿服務(wù)經(jīng)歷助其培養(yǎng)了積極的死亡觀[17]與ACP態(tài)度和行為意愿。培訓(xùn)后志愿者ACP態(tài)度、行為意愿及自我效能得分均有明顯提高，但志愿者自我效能總分僅處在中等水平。有2名志愿者在培訓(xùn)后自我效能得分略有下降，與相關(guān)研究[9，14]結(jié)果相似，可能因?yàn)榕嘤?xùn)使志愿者認(rèn)識(shí)到ACP的復(fù)雜性，致其信心下降。以后的培訓(xùn)可邀請(qǐng)ACP推廣經(jīng)驗(yàn)豐富的志愿者進(jìn)行心得分享，招募老年人與志愿者模擬ACP討論過(guò)程以加強(qiáng)其溝通技能訓(xùn)練，也可針對(duì)志愿者的ACP推行能力進(jìn)行分層培訓(xùn)，提升其ACP自我效能感，促進(jìn)其落實(shí)ACP推廣服務(wù)。

3.3ACP培訓(xùn)可培養(yǎng)志愿者ACP溝通技能 角色扮演的形式可以鍛煉并考察志愿者ACP溝通能力[8]，75.47%志愿者取得合格及以上成績(jī)，基本掌握了ACP溝通技巧。多數(shù)志愿者在引導(dǎo)老年人回顧人生時(shí)能適時(shí)詢問(wèn)老年人的患病經(jīng)歷或其親友搶救、死亡經(jīng)歷，進(jìn)而啟發(fā)其表達(dá)醫(yī)療意愿。但部分志愿者在老年人逃避ACP話題、親屬醫(yī)療決策與老年人意愿相悖時(shí)，未能妥善應(yīng)對(duì)。有2名志愿者在模擬討論的過(guò)程中，急于向老年人介紹ACP而忽略了其情緒變化，未同理并尊重老年人意愿，未妥善處理老年人及家屬的負(fù)性情緒，故評(píng)為不合格。志愿者ACP溝通技能的評(píng)定難免受老師主觀影響，且角色扮演時(shí)，小組的其他志愿者在旁觀察，結(jié)束時(shí)老師也會(huì)立刻點(diǎn)評(píng)，后來(lái)扮演的志愿者會(huì)積累前者經(jīng)驗(yàn)而取得較好成績(jī)。但老師會(huì)隨著志愿者的表現(xiàn)靈活互動(dòng)，且角色扮演的目的是以鍛煉其溝通技能為主、考察為輔，故未將志愿者進(jìn)行單獨(dú)模擬。以后的研究可將志愿者置于真實(shí)場(chǎng)景，從志愿者本人、老年人及其家屬角度考察志愿者ACP溝通質(zhì)量及應(yīng)變能力。

4 小結(jié)

本研究對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)志愿者開(kāi)展ACP培訓(xùn)，改善了志愿者ACP認(rèn)知、態(tài)度、行為意愿及自我效能感，培養(yǎng)了志愿者ACP溝通技能，為今后相關(guān)培訓(xùn)提供了參考。本研究設(shè)計(jì)為自身前后對(duì)照，樣本量偏少，培訓(xùn)時(shí)間較短，今后可設(shè)置對(duì)照組進(jìn)行比較，擴(kuò)展樣本量和培訓(xùn)對(duì)象范圍，采用線上和線下結(jié)合的培訓(xùn)方式改善志愿者時(shí)間難以統(tǒng)一的困境。此外，還需評(píng)價(jià)志愿者ACP溝通的有效性、老年人及其親屬ACP對(duì)話體驗(yàn)等，以評(píng)估培訓(xùn)對(duì)志愿者實(shí)際推行ACP的能力的影響，衡量志愿者能在多大程度上促進(jìn)ACP推廣。