趙邦鳳 張艷瓊 徐迅

1上海市松江區(qū)中心醫(yī)院呼吸科，上海 201600；2上海市松江區(qū)中心醫(yī)院病理科，上海 201600

病例資料

患者，女，65歲，農(nóng)民?；颊咂剿赜刑悄虿〔∈?，有白癜風(fēng)病史2余年。因“胸悶1周余”于2021年10月20日入院?；颊呷朐呵?周自覺胸悶不適，活動后明顯，休息后不能緩解，有咳嗽，少量黃綠痰，查體雙上肺呼吸音低，雙下肺呼吸音基本消失。下肢稍浮腫，左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，無觸痛。左下肢皮膚褐色陳舊性瘢痕（圖1）。查胸部CT（2021年10月20日）：（1）雙側(cè)鎖骨下、左側(cè)腋窩、縱膈內(nèi)、腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大；（2）兩側(cè)胸腔積液，右側(cè)為大量胸腔積液伴右肺部分膨脹不全。血清腫瘤標(biāo)志物細胞角蛋白19片段6.97μg/L，神經(jīng)元特異性烯醇化酶39.4μg/L，余正常。血清乳酸脫氫酶493 IU/L。予以右側(cè)胸腔閉式引流，胸水呈淡血性，胸水糖類抗原125（CA125）1 160 U/ml，胸水細胞角蛋白19片段187μg/L，神經(jīng)元特異性烯醇化酶28.9μg/L，胸水癌胚抗原（CEA）正常，胸水乳酸脫氫酶993.7 IU/L。

圖1 以胸腔積液為首發(fā)表現(xiàn)的惡性黑色素瘤患者左下肢皮膚

考慮患者女性，胸水腫瘤標(biāo)志物CA125異常升高，大量血性胸腔積液，需要除外卵巢癌伴轉(zhuǎn)移的可能性，故予完善了婦科相關(guān)檢查，盆腔CT（2021年10月25日）：腹膜后、盆腔左側(cè)髂血管旁、左側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)腫大，部分融合成團。婦科超聲（2021年10月25日）：子宮左側(cè)囊實性占位-來源于卵巢可能（性質(zhì)待查）盆腔積液，雙卵巢未顯示?；颊吲浴㈦p側(cè)胸腔積液，結(jié)締組織相關(guān)疾病也進行了相關(guān)檢查，結(jié)果提示患者抗核抗體譜中抗核抗體陽性，請血液風(fēng)濕科、婦科同時會診進行診治，大家一致考慮卵巢癌引起的胸腔積液可能性大。

查盆腔磁共振成像平掃+增強（2021年10月28日）檢查，結(jié)果提示：左腹膜后、盆腔左側(cè)髂血管旁、左側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，建議穿刺活檢。未提及卵巢病變，患者無下腹部疼痛、腹部包塊等表現(xiàn)，卵巢癌診斷依據(jù)不足。建議患者行正電子發(fā)射計算機斷層顯像技術(shù)檢查，考慮費用問題，家屬拒絕；期間多次送檢胸水。多次聯(lián)系病理科，結(jié)果提示胸水液基薄層細胞學(xué)檢查及細胞塊中見惡性腫瘤細胞，免疫組化（E21-2286）：CK-（pan）（間皮+）、P53（少數(shù)弱+）、P16（-）、WT-1（-）、ER（-）、PR（-）、CK18（間皮+）、S-100（+）、HMB45（+）。免疫組化（E21-2248）：CK-7（間皮+）、CK20（-）CR（間皮+）、Desmin（間皮+）、PAX-8（-）、CA125（間皮+）、TTF-1（-）、CD68（組織細胞+）、GATA3（-）。免疫組化（E21-2302）（圖2）：B片，Vimentin（+）、LCA（淋巴細胞+）、S-100（+）、HMB45（+）、Melan-A（+）、Ki-67（+）15%；考慮惡性黑色素瘤可能性大。于左側(cè)腹股溝進行淋巴結(jié)穿刺?！白蟾构蓽狭馨徒Y(jié)細針穿刺”細胞及細胞塊中間核異型、胞漿內(nèi)含色素顆粒細胞，再次仔細查體及詢問患者，患者左下肢內(nèi)側(cè)皮膚可見一暗褐色陳舊性瘢痕，患者主訴30余年前此處被狗咬傷，當(dāng)時未予特殊處理，自覺近1～2年來瘢痕似乎有長大趨勢，未診治。結(jié)合細胞形態(tài)、臨床病史及前述免疫組化結(jié)果，考慮淋巴結(jié)內(nèi)惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移。建議左側(cè)小腿斑塊處皮膚活檢。聯(lián)系上海市松江區(qū)中心醫(yī)院皮膚科后，建議上級醫(yī)院腫瘤科進一步診治?；颊咦晕腋杏X良好，無胸悶胸痛，飲食可，故予出院，復(fù)查胸部CT（2021年11月2日）：（1）雙側(cè)鎖骨下、左側(cè)腋窩、縱膈內(nèi)、腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大；（2）兩側(cè)胸腔積液，右側(cè)量較前減少，左側(cè)較前增多、部分包裹伴左肺部分不張，右肺上葉小結(jié)節(jié)。建議上級醫(yī)院進一步診治。出院后隨訪，家屬訴患者出院后2周左右突于家中病逝。

圖2 以胸腔積液為首發(fā)表現(xiàn)的惡性黑色素瘤患者胸腔積液病理學(xué)診斷結(jié)果（×200）。A為HE染色，B為Melan-A

討 論

惡性黑色素瘤來源于神經(jīng)嵴的黑色素細胞，是一種高度惡性的腫瘤，好發(fā)于皮膚、黏膜組織及眼葡萄膜等，以皮膚最為常見。惡性黑色素瘤在我國雖然是少見的惡性腫瘤，但病死率高，發(fā)病率也在逐年增長，每年中國有約2萬新增病例［1］。我國惡性黑色素瘤以肢端雀斑樣型最常見，發(fā)病機制具體尚不明確，主要危險因素包括慢性炎癥刺激、紫外線照射、遺傳、免疫因素等［2］。惡性黑色素瘤一般經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移，也可經(jīng)血道轉(zhuǎn)移，多轉(zhuǎn)移至肺、肝、腦等器官。大部分患者確診時已處于中晚期，預(yù)后較差。惡性黑色素瘤尚無特異性腫瘤標(biāo)志物，有研究顯示血清乳酸脫氫酶是Ⅳ期惡性黑色素瘤的標(biāo)志物［3］。國內(nèi)高嶸等［4］報道1例卵巢惡性黑色素瘤伴腹水患者CA125異常升高。目前病理活檢仍然是診斷惡性黑色素瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。病理活檢主要有HE染色和美藍染色，有報道這2種方法的結(jié)合經(jīng)濟快捷、準(zhǔn)確率高［5］。常用的黑色素細胞特征性標(biāo)志物包括S-100、HMB45、Melan-A、SOX-10、Tyrosinase等，其 中S-100和SOX-10靈敏度最高，HMB-45、Melan-A、Tyrosinase等特異度較高［6］。

本例患者老年女性，有糖尿病、白癜風(fēng)病史，自身存在免疫功能異常危險因素。同時30余年前左下肢皮膚被狗咬傷，當(dāng)時未予特殊處理，自覺近1～2年來瘢痕似乎有長大趨勢，但未診治。根據(jù)皮膚惡性黑色素瘤“ABCDEF”法則來看，皮損邊緣不規(guī)整、皮損顏色發(fā)生變化、皮損直徑增大等，是需要高度警惕皮膚惡性黑色素瘤的。另外診治過程中，患者大量血性胸腔積液，胸水腫瘤標(biāo)志物CA125異常升高，伴多處淋巴結(jié)腫大，當(dāng)時首先考慮卵巢癌可能性大。但最終通過反復(fù)多次送檢胸水及淋巴結(jié)穿刺，通過病理診斷明確。通過本病例學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)惡性黑色素瘤起病隱匿，需要結(jié)合臨床、病理、放射、皮膚等多科室進行共同診斷。但本例患者遺憾之處在于未進行左下肢皮損皮膚活檢，同時未進行外陰、陰道、宮頸及食管胃腸黏膜等排查。