劉佳 江燕輝 晏丹 吳小茜 潘曦陽(yáng) 陳鈴 王璐 張建興

廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科，廣州 510000

超聲醫(yī)學(xué)被廣泛應(yīng)用于急診、心血管、婦產(chǎn)科及術(shù)中等臨床各個(gè)科室的一種高效、便捷的影像診斷方法。臨床醫(yī)生對(duì)超聲診斷知識(shí)、超聲檢查的適應(yīng)證以及超聲報(bào)告解讀等方面的需求不斷增加［1-3］。然而現(xiàn)階段本科階段過(guò)程中，超聲相關(guān)課程少、內(nèi)容多，授課方式多采用傳統(tǒng)的講授式教學(xué)方式，并且授課工具均為二維超聲圖像。二維超聲不同于CT、MRI等其他影像學(xué)檢查方法，其診斷過(guò)程均依賴醫(yī)生人為操作探頭對(duì)臟器進(jìn)行掃查并留取圖像，因此存儲(chǔ)的圖像多為病變部位的某個(gè)切面觀［4-5］。對(duì)于解剖知識(shí)本就薄弱的本科生而言，單純的二維單切面圖像未能顯示病灶的全貌及其毗鄰關(guān)系，且缺乏自主學(xué)習(xí)的樂(lè)趣；并且超聲診斷效能存在操作者依賴性［6-8］，不同帶教老師對(duì)病灶的觀察及診斷能力存在差距。超聲診斷學(xué)內(nèi)容需要結(jié)合解剖、病理及臨床進(jìn)行綜合分析，而中醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)生的超聲基礎(chǔ)知識(shí)差、重視程度不夠，導(dǎo)致超聲教學(xué)效果不理想［9-10］。這對(duì)于醫(yī)學(xué)生今后的臨床工作帶來(lái)了很大的負(fù)面影響。因此尋找新的教學(xué)方法及教輔工具對(duì)于調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性，增加學(xué)習(xí)興趣是超聲教學(xué)中亟待解決的問(wèn)題。

全自動(dòng)乳腺容積成像系統(tǒng)（automated breast ultrasound system，ABUS）是新型的超聲三維容積成像系統(tǒng)，可自動(dòng)掃描獲得連續(xù)性斷層圖像（層厚0.5 mm），并依據(jù)橫斷面數(shù)據(jù)重建出矢狀面及冠狀面圖像，因此能夠全方位、多角度地顯示掃查部位的整體面貌、病灶的具體位置、病灶與周圍組織的毗鄰關(guān)系等。相較于傳統(tǒng)的二維超聲圖像，ABUS圖像采集依賴專業(yè)的超聲技師對(duì)圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行規(guī)范化采集，自動(dòng)化程度高，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手持超聲掃查的不足，降低了操作者依賴性，提高了可重復(fù)性。且ABUS圖像可以永久保留在影像存檔與通訊系統(tǒng)（picture archiving and communication system，PACS）中，隨時(shí)可重復(fù)觀看。另外ABUS圖像中特有的冠狀面圖像可以彌補(bǔ)二維超聲圖像后方衰減及側(cè)方失落等偽像的不足，從而完整顯示病灶的特征，提高診斷的準(zhǔn)確性，降低誤診率及漏診率［8，11-16］?，F(xiàn)階段的臨床工作中，ABUS不僅應(yīng)用于乳腺疾病的診斷中，還廣泛應(yīng)用于淺表組織及淺表包塊的探查及診斷中。現(xiàn)有的超聲醫(yī)學(xué)教材中并未將容積超聲這樣的新技術(shù)納入教學(xué)內(nèi)容，也未將“容積超聲圖像”作為教輔工具引入本科生課堂。對(duì)既往文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，僅有1位學(xué)者將乳腺容積圖像結(jié)合基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)方法引入規(guī)培醫(yī)生乳腺疾病的教學(xué)中，并獲得了較好的教學(xué)效果［17-20］。本科階段教育在醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)過(guò)程中起到了穩(wěn)固根基、夯實(shí)基礎(chǔ)的作用，因此提高本科生超聲診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量有助于提高其日后臨床工作的效率及能力，對(duì)培養(yǎng)綜合型醫(yī)學(xué)人才具有至關(guān)重要的作用［21-27］。因此本研究首次引用“容積超聲圖像”作為教輔工具，以期能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高有限課程內(nèi)的教學(xué)效果，并通過(guò)滿意度調(diào)查的方法評(píng)估教學(xué)效果。

對(duì)象與方法

1、研究對(duì)象

本研究納入廣州中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床專業(yè)的本科生共115人（其中男生36人、女生79人）作為研究對(duì)象。所有研究對(duì)象對(duì)本研究?jī)?nèi)容均已知情同意。將其分為兩組，并采用不同授課方式。分組后普通班學(xué)生85人，其中男生26人（30.59%），女生59人（69.41%），年齡（21.96±2.51）歲；試驗(yàn)班學(xué)生30人，其中男生10人（33.33%），女生20人（66.67%），年齡（21.40±2.38）歲。兩組間基線特征進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2、問(wèn)卷調(diào)查

本研究使用在線問(wèn)卷調(diào)查方法，探究不同教學(xué)方式對(duì)廣州中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床專業(yè)本科生超聲教學(xué)質(zhì)量的影響。研究設(shè)計(jì)了包括4個(gè)維度的調(diào)查問(wèn)卷，4個(gè)維度包括學(xué)生基本信息、教學(xué)前相關(guān)超聲知識(shí)了解程度、教學(xué)后超聲知識(shí)掌握程度、教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。本研究使用問(wèn)卷星平臺(tái)（上海眾言網(wǎng)絡(luò)科技有限公司）進(jìn)行問(wèn)卷發(fā)放。授課前進(jìn)行教學(xué)前問(wèn)卷填寫(xiě)（包括學(xué)生基本信息及教學(xué)前相關(guān)超聲知識(shí)了解程度）。分別對(duì)試驗(yàn)班及普通班采用不同教學(xué)方式進(jìn)行授課，課程結(jié)束后進(jìn)行教學(xué)后問(wèn)卷調(diào)查。教學(xué)后問(wèn)卷包括教學(xué)后超聲知識(shí)掌握程度、教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)2個(gè)維度，其中教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)包含10個(gè)條目（教學(xué)思路是否清晰、教學(xué)內(nèi)容是否充實(shí)、教學(xué)內(nèi)容是否全面、內(nèi)容是否結(jié)合臨床、授課是否激發(fā)興趣、授課過(guò)程中知識(shí)點(diǎn)接受程度、是否促使注意力集中、教學(xué)氛圍如何、教學(xué)過(guò)程是否使用工具或軟件輔助教學(xué)、課后知識(shí)點(diǎn)掌握及記憶程度），每個(gè)條目均采用李克特5級(jí)量表進(jìn)行評(píng)分從“非常不滿意”到“非常滿意”分別賦值1～5分，因此教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)表評(píng)分為5～50分，分?jǐn)?shù)越高表示滿意度越高，總體問(wèn)卷的克朗巴赫系數(shù)為0.975，信度良好（內(nèi)容見(jiàn)表2）。

表2 教學(xué)前及教學(xué)后調(diào)查問(wèn)卷

3、教學(xué)實(shí)施

普通班的學(xué)生接受傳統(tǒng)的超聲醫(yī)學(xué)教學(xué)：課程采用大班理論授課的方式。應(yīng)用傳統(tǒng)的課件結(jié)合二維超聲圖像作為輔助工具，講授解剖知識(shí)，病例圖像展示，進(jìn)行常見(jiàn)病的病例討論。課時(shí)為16學(xué)時(shí)。

試驗(yàn)班的學(xué)生接受將“容積超聲圖像”作為教學(xué)的輔助工具的新型授課方式。容積超聲圖像替代二維超聲圖像，帶教老師進(jìn)行解剖知識(shí)的講解，病例三維圖像的展示，讓學(xué)生自己動(dòng)手操作讀取系統(tǒng)中典型病例的容積超聲圖像，學(xué)生可以模擬真實(shí)超聲檢查的掃查過(guò)程，觀察圖像，讀圖結(jié)束后帶教老師組織進(jìn)行病例討論、圖像分析及解剖知識(shí)的回顧。課時(shí)為16學(xué)時(shí)。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0軟件對(duì)調(diào)查問(wèn)卷數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比及率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，反饋問(wèn)卷的主觀評(píng)價(jià)部分采用頻數(shù)及率描述。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、教學(xué)前學(xué)生對(duì)超聲知識(shí)的掌握現(xiàn)狀

普通班與試驗(yàn)班學(xué)生在超聲相關(guān)知識(shí)的了解程度均較低，“基本不了解”選項(xiàng)占比很大［75.29%（64/85）比73.33%（22/30），P＞0.05］。在授課前獲取超聲相關(guān)知識(shí)的途徑中，學(xué)校的超聲相關(guān)課程為學(xué)生超聲知識(shí)的主要獲取途徑［普通班58.82%（50/85）比試驗(yàn)班66.67%（20/30），P＞0.05］，其次為臨床帶教、教材輔導(dǎo)書(shū)及網(wǎng)絡(luò)資源。具體結(jié)果詳見(jiàn)表1。

表1 兩組本科生基本特征、知識(shí)了解程度及獲取途徑比較

2、中醫(yī)臨床專業(yè)本科生超聲醫(yī)學(xué)的教學(xué)現(xiàn)狀

試驗(yàn)班的知識(shí)掌握程度明顯高于普通班，試驗(yàn)班掌握程度較好，主要集中在完全掌握與較好掌握間，共占93.33%；而普通班的掌握程度相對(duì)較差，主要集中在粗略掌握及掌握較差，共60.00%，較好的掌握程度僅占40.00%。試驗(yàn)班的教學(xué)效果及教學(xué)方式滿意度評(píng)價(jià)明顯高于普通班，試驗(yàn)班滿意度主要集中在非常滿意及比較滿意［83.33%（25/30）、83.33%（25/30）］，而普通班的滿意度主要集中在滿意及沒(méi)有興趣［78.82%（67/85）、71.76%（61/85）］。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。具體結(jié)果詳見(jiàn)表3。

表3 兩組本科生教學(xué)后超聲相關(guān)知識(shí)的掌握程度、教學(xué)效果及方式滿意度、工作中重要性構(gòu)成[例（%）]

3、教學(xué)后學(xué)生對(duì)超聲課程的建議

試驗(yàn)班全部學(xué)生對(duì)超聲知識(shí)在今后臨床工作中的應(yīng)用認(rèn)為非常重要和比較重要，而只有大部分（60.00%）的普通班學(xué)生認(rèn)為超聲知識(shí)比較重要或非常重要。課程設(shè)置的建議，試驗(yàn)班與普通班均認(rèn)為課程內(nèi)容多而課時(shí)少；普通班學(xué)生認(rèn)為超聲課程實(shí)操太少（P＜0.05）。對(duì)于超聲課程內(nèi)容改革的建議，普通班學(xué)生認(rèn)為應(yīng)該運(yùn)用超聲圖像與解剖結(jié)構(gòu)相結(jié)合的教學(xué)模式，而試驗(yàn)班學(xué)生認(rèn)為在增加新技術(shù)與科研前沿方面的內(nèi)容，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。具體結(jié)果詳見(jiàn)表4。

表4 兩組本科生對(duì)超聲課程設(shè)置及今后教學(xué)改進(jìn)方向建議[例（%）]

討 論

超聲作為很多疾病的首選檢查，對(duì)于臨床醫(yī)生而言，掌握超聲檢查的適應(yīng)證、超聲檢查的注意事項(xiàng)、常見(jiàn)病多發(fā)病的超聲表現(xiàn)、熟悉超聲報(bào)告的解讀，是臨床專業(yè)醫(yī)生的必修課。而超聲醫(yī)學(xué)作為一個(gè)獨(dú)立、完整的診斷學(xué)體系，理論性、技術(shù)性及實(shí)踐性要求極高，其既相似于其他科的培養(yǎng)模式，又有自身的獨(dú)特之處。超聲醫(yī)學(xué)不僅要求具備豐富的影像、臨床、病理知識(shí)，更要熟練掌握超聲影像的診斷思維和科研能力，并且應(yīng)具備較強(qiáng)的動(dòng)手能力。因此學(xué)好超聲診斷學(xué)這門課程，對(duì)于臨床專業(yè)的本科生具有非常重要的作用［28-29］。

1、授課前學(xué)生對(duì)超聲知識(shí)了解匱乏，獲取途徑單一

根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示：授課前中醫(yī)院校本科生對(duì)于超聲知識(shí)的了解程度較低，獲取途徑單一，多來(lái)源于學(xué)校的超聲課程。一方面說(shuō)明超聲知識(shí)比較晦澀難懂，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)課程或教輔書(shū)籍不易自學(xué)；另一方面也說(shuō)明學(xué)生對(duì)于超聲診斷學(xué)的重視程度不足，沒(méi)有學(xué)習(xí)的積極主動(dòng)性。因此，通過(guò)改變教學(xué)方式、尋找有趣的教輔工具進(jìn)行教學(xué)，是調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性，增加學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的有效方法。

2、分組教學(xué)中試驗(yàn)班的知識(shí)掌握程度及教學(xué)效果明顯高于普通班

調(diào)查結(jié)果中試驗(yàn)班對(duì)超聲知識(shí)的掌握程度、教學(xué)方式滿意度及教學(xué)效果滿意度均明顯高于普通班。這說(shuō)明“容積超聲圖像”作為教輔工具引入課堂后，能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極主動(dòng)性。課后知識(shí)掌握程度也有提高，說(shuō)明“容積超聲圖像”較二維超聲圖像更能夠完整地顯示組織、器官、病灶的位置及毗鄰關(guān)系，結(jié)合解剖學(xué)知識(shí)，能夠促進(jìn)學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解和掌握程度，加深記憶。

3、教學(xué)后學(xué)生對(duì)超聲課程反饋意見(jiàn)

根據(jù)調(diào)查結(jié)果，試驗(yàn)班學(xué)生對(duì)超聲醫(yī)學(xué)的重視程度明顯高于普通班，說(shuō)明試驗(yàn)班了解并學(xué)習(xí)了超聲知識(shí)后，懂得了超聲知識(shí)在今后臨床工作中的重要性，而普通班對(duì)于超聲知識(shí)的認(rèn)識(shí)尚淺，并不能夠引起足夠重視。對(duì)于超聲課程設(shè)置及內(nèi)容改進(jìn)方面均表示了超聲課程內(nèi)容多而課時(shí)少，今后在教學(xué)設(shè)置時(shí)應(yīng)當(dāng)優(yōu)化課程設(shè)置，增加重點(diǎn)內(nèi)容的課時(shí)。在超聲課程內(nèi)容方面的建議，普通班認(rèn)為實(shí)操太少，而試驗(yàn)班增加新技術(shù)與科研前沿方面的內(nèi)容，根據(jù)學(xué)生需求可見(jiàn)，二維超聲圖像不能夠滿足學(xué)生的學(xué)習(xí)需求，普通班學(xué)生希望能夠增加實(shí)操來(lái)增強(qiáng)對(duì)超聲學(xué)習(xí)的興趣；而試驗(yàn)班學(xué)生因?yàn)槿莘e超聲圖像顯示系統(tǒng)可以自己動(dòng)手操作，激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)性，對(duì)超聲知識(shí)的渴望及超聲前沿知識(shí)的追求明顯高于普通班。再一次證實(shí)了“容積超聲圖像”引入課堂后對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣及知識(shí)掌握程度的提高，說(shuō)明“容積超聲圖像”作為教輔工具引入課堂是非?？尚械?。

綜上所述，本文探索了“容積超聲圖像”作為教輔工具對(duì)中醫(yī)院校本科生教學(xué)效果的影響。本研究結(jié)果顯示，“容積超聲圖像”引入課堂后不僅能夠增加學(xué)生對(duì)超聲知識(shí)學(xué)習(xí)和掌握的程度，還可以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣及主動(dòng)性，最終提高學(xué)生對(duì)超聲知識(shí)重要性的理解。因此，“容積超聲圖像”作為教輔工具引入課堂是非?？尚械?。由于場(chǎng)地等資源限制，本研究納入研究人數(shù)較少，存在一定的局限性，未來(lái)還需擴(kuò)大樣本，細(xì)化并拓寬研究范圍；其次容積超聲作為新型超聲技術(shù)，目前相關(guān)病種圖像數(shù)量較少，今后我們將拓展圖庫(kù)數(shù)量，制作全部臟器的容積超聲圖像。爭(zhēng)取在今后的教學(xué)中不斷摸索，將“容積超聲圖像”更廣泛地應(yīng)用于超聲醫(yī)學(xué)的教學(xué)中。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 劉佳：論文撰寫(xiě)、論文修改、數(shù)據(jù)整理；江燕輝、王璐：數(shù)據(jù)整理、論文修改；晏丹、吳小茜、潘曦陽(yáng)：數(shù)據(jù)收集；陳鈴、張建興：研究設(shè)計(jì)和指導(dǎo)