付昕 許瑤 馬春玲 李婉葵 鄧開清

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬東莞第一醫(yī)院輸血科，東莞 523000

在血源供應(yīng)日趨緊張的大環(huán)境中，既要滿足臨床合理的用血需求，又要最大限度節(jié)約血液資源，限制性輸血的研究尤其必要。目前，關(guān)于限制性輸血的研究主要針對(duì)病情危重的患者或＜60歲的成年人，尚未發(fā)現(xiàn)有對(duì)不同年齡階段的患者、不同類型擇期手術(shù)中關(guān)于限制性輸血策略較為系統(tǒng)的研究［1］。觀察指標(biāo)也相對(duì)單一，對(duì)有效性指標(biāo)的觀察不足，尤其在老年患者術(shù)中輸血時(shí)，考慮到老年患者對(duì)貧血耐受能力較差，輸血能夠增加患者血液的攜氧能力，提高機(jī)體對(duì)手術(shù)的耐受程度，臨床醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生和輸血科醫(yī)生都會(huì)適當(dāng)降低輸血指征要求，但輸血引起的相關(guān)感染、免疫反應(yīng)等連續(xù)風(fēng)險(xiǎn)卻不容忽視。業(yè)內(nèi)人士普遍認(rèn)為，輸血治療容易增加患者的感染風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)其住院時(shí)長(zhǎng)，增加患者病死率，特別是老年患者，更容易引起循環(huán)超負(fù)荷，最終導(dǎo)致嚴(yán)重感染、心力衰竭、肺水腫甚至死亡［2］。國(guó)內(nèi)現(xiàn)有可查的文獻(xiàn)報(bào)道中多通過監(jiān)測(cè)患者圍術(shù)期安全性指標(biāo)如血流動(dòng)力學(xué)、血常規(guī)、凝血功能及腎功能等［3］，本研究在此基礎(chǔ)上，增加了對(duì)腦氧供需情況及圍術(shù)期認(rèn)知功能變化等有效性指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，旨在為老年手術(shù)患者的安全有效用血提供臨床研究數(shù)據(jù)，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床輸血工作，促進(jìn)臨床科學(xué)合理用血、減少輸血風(fēng)險(xiǎn)并節(jié)約血源，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1、一般資料

選取2019年1月至2021年6月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬東莞第一醫(yī)院各種擇期手術(shù)老年患者80例，其中男48例、女32例，使用電腦數(shù)字隨機(jī)分為兩組，各40例。所有患者經(jīng)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡60～75（67.59±6.12）歲，其中普外科手術(shù)28例、泌尿外科擇期手術(shù)10例、中醫(yī)肛腸科手術(shù)10例、婦科手術(shù)12例、其他外科手術(shù)20例。對(duì)照組男26例、女14例，年齡62～74（64.82±2.71）歲，體質(zhì)量49～72（60.21±6.98）kg；觀察組男22例、女18例，年齡60～75（65.67±3.39）歲，體質(zhì)量45～71（58.97±5.28）kg。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)廣東醫(yī)科大學(xué)附屬東莞第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60～75歲；ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；血細(xì)胞比容（HCT）≥35%，術(shù)前血紅蛋白（Hb）≥110 g/L；擇期手術(shù)患者（無嚴(yán)重器質(zhì)性病變）；同意接受本研究，已簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：違反基本納入標(biāo)準(zhǔn)的病例；雖然符合納入標(biāo)準(zhǔn)而納入后未進(jìn)行手術(shù)或手術(shù)未能順利完成者；患者失訪；在隨機(jī)分組后無任何數(shù)據(jù)者。

2、方法

2.1、病例分組 用電腦隨機(jī)數(shù)字法將入選的病例隨機(jī)分為兩組，其中觀察組為限制性輸血組，輸血指征Hb＜70 g/L，對(duì)照組為開放性輸血組，輸血指征Hb＜100 g/L。

2.2、治療方法 所有患者輸血液制品均為去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞，每次輸血量為2～4 U，所有患者均在圍術(shù)期進(jìn)行了抗生素治療。

3、觀察指標(biāo)

記錄并比較兩組患者安全性指標(biāo)、有效性指標(biāo)及輸血結(jié)局。觀察兩組患者手術(shù)中及術(shù)后平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、動(dòng)脈血?dú)夥治?、術(shù)前術(shù)后血紅蛋白（Hb）、凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（PT-INR）、肌酐（Crea）、簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分及術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后各類并發(fā)癥發(fā)生率、患者病死率等指標(biāo)。（1）安全性指標(biāo)，分別在手術(shù)前（T0）、手術(shù)結(jié)束時(shí)刻（T1）、術(shù)后1 d（T2）及術(shù)后7 d（T3）檢測(cè)。①血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：包括MAP、HR，分別于麻醉誘導(dǎo)后、術(shù)中輸血前、手術(shù)結(jié)束前監(jiān)測(cè)；②血常規(guī)檢測(cè)：Hb；③凝血功能：PT-INR；④腎功能：Crea。（2）有效性指標(biāo)。①腦氧供需情況：于麻醉誘導(dǎo)后、術(shù)中輸血前、手術(shù)結(jié)束前3個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)分別在橈動(dòng)脈和頸靜脈抽血做血?dú)夥治?，記錄?dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、頸內(nèi)靜脈血氧飽和度（SjvO2）、頸內(nèi)靜脈血氧分壓（PjvO2）；通過腦氧攝取率（CEO2）和動(dòng)脈血乳酸（Lac）濃度來評(píng)價(jià)患者當(dāng)時(shí)的腦氧代謝情況。②圍術(shù)期認(rèn)知功能變化：在T0、T2及T3 3個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)分別使用MMSE對(duì)每例患者進(jìn)行評(píng)分；認(rèn)知功能評(píng)分：包括定向力、注意力、記憶力、計(jì)算力、語言能力及回憶能力等，每一項(xiàng)5分，最高得分為30分，27～30分為正常，21分≤分?jǐn)?shù)＜27分為輕度認(rèn)知功能障礙，10～20分為中度認(rèn)知功能障礙，分?jǐn)?shù)≤9分為重度認(rèn)知功能障礙。③預(yù)后情況：評(píng)估指標(biāo)包括兩組患者住院總時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)后各類并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率；術(shù)后并發(fā)癥包括：各種感染，如上呼吸道感染、傷口感染、肺部感染、尿道感染、腹腔膿腫、膿毒癥、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性腎衰和多器官功能衰竭等；術(shù)后死亡定義為發(fā)生在同一次住院周期和術(shù)后30 d內(nèi)死亡。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)兩組患者在輸血安全性指標(biāo)比較

T0時(shí)，兩組患者M(jìn)AP、HR、HB、PT-INR及Crea指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；T1、T2、T3時(shí)，觀察組MAP、HR、PT-INR及Crea與對(duì)照組相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），而Hb水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組擇期手術(shù)老年患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)輸血安全性指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組擇期手術(shù)老年患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)輸血安全性指標(biāo)比較（±s）

注：觀察組為限制性輸血組，輸血指征Hb＜70 g/L；對(duì)照組為開放性輸血組，輸血指征Hb＜100 g/L；T0為手術(shù)前，T1為手術(shù)結(jié)束時(shí)刻，T2為術(shù)后1 d，T3為術(shù)后7 d；MAP為平均動(dòng)脈壓，HR為心率，Hb為血紅蛋白，PT-INR為凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，Crea為肌酐；1 mmHg=0.133 kPa；兩組同一時(shí)刻各指標(biāo)相比，a P＞0.05；同一時(shí)刻與對(duì)照組各指標(biāo)比較，b P＜0.05

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)40 40時(shí)間T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 MAP（mmHg）85.80±12.23a 80.40±7.12a 82.20±5.70a 79.11±16.40a 88.32±7.04a 78.08±19.50a 80.70±4.22a 83.12±11.14a HR（次）72.22±8.26a 72.20±11.25a 76.09±18.17a 71.40±8.37a 68.22±6.22a 73.11±16.24a 72.23±11.11a 71.33±16.09a Hb（g/L）128.14±28.21a 81.50±12.17b 101.60±8.33b 117.45±18.23b 124.18±22.66a 109.00±11.23 125.33±9.34 136.50±25.55 PT-INR 1.25±0.26a 1.89±0.62a 1.65±0.52a 1.19±0.44a 1.09±0.16a 1.67±0.32a 1.58±0.49a 1.22±0.32a Crea（μmol/L）65.34±8.25a 75.22±16.66a 75.54±16.09a 59.28±11.33a 62.26±7.33a 69.25±13.44a 75.27±16.54a 61.33±14.34a

2、不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)兩組患者在輸血有效性方面比較

T0時(shí)，兩組患者CaO2、CEO2、Lac及MMSE評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；T1、T2、T3時(shí)，觀察組CaO2、CEO2、Lac指標(biāo)與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；T2、T3時(shí)，觀察組MMSE評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組擇期手術(shù)老年患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)輸血有效性指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組擇期手術(shù)老年患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)輸血有效性指標(biāo)比較（±s）

注：觀察組為限制性輸血組，輸血指征Hb＜70 g/L；對(duì)照組為開放性輸血組，輸血指征Hb＜100 g/L；T0為手術(shù)前，T1為手術(shù)結(jié)束時(shí)刻，T2為術(shù)后1 d，T3為術(shù)后7 d；Hb為血紅蛋白，CaO2為腦動(dòng)脈血氧含量，CEO2為腦氧攝取率，Lac為乳酸，MMSE為簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表；在同一時(shí)刻兩組各指標(biāo)對(duì)比，a P＞0.05；在同一時(shí)刻兩組各指標(biāo)對(duì)比，b P＜0.05；“-”代表無數(shù)據(jù)

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)40 40時(shí)間T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 CaO2（ml/L）161.29±19.48 138.22±16.12a 147.71±18.88a 157.96±16.52a 167.10±11.28 140.19±21.19a 148.29±16.65a 162.71±14.45a CEO2（%）28.91±5.98 26.94±7.13a 25.99±8.52a 25.13±3.25a 29.01±6.48 25.87±6.69a 25.47±4.98a 24.89±7.12a Lac（mmol/L）1.51±0.24 2.59±1.98a 2.08±0.88a 1.88±0.72a 1.46±0.62 2.38±1.29a 2.16±1.15a 1.98±0.76a MMSE評(píng)分（分）28.41±1.72-24.04±1.91b 27.32±2.14b 28.63±1.94-21.81±2.48b 23.51±2.31b

3、兩組患者輸血量以及患者相應(yīng)輸血結(jié)局比較

觀察組輸血量、并發(fā)癥均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者住院天數(shù)、在院及出院后30 d內(nèi)病死率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者輸血量以及相應(yīng)的輸血結(jié)局比較

討 論

目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于老年患者在手術(shù)中不同輸血策略的臨床研究不多，現(xiàn)有可查的文獻(xiàn)多數(shù)針對(duì)老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在術(shù)中2種不同輸血方式的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)［4］，病種較單一。本研究將各類骨科手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、婦科手術(shù)均納入研究范圍，手術(shù)病種更全面，研究結(jié)果更具普遍意義。

根據(jù)我國(guó)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定，Hb＞100 g/L時(shí)可以不輸去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞；Hb＜70 g/L時(shí)應(yīng)考慮輸注；Hb為70～100 g/L時(shí)可綜合考慮患者情況［5］。目前臨床上對(duì)患者輸血指征的把握多局限于Hb指標(biāo)的高低，實(shí)際上并不能覆蓋所有患者的具體情況。外科手術(shù)經(jīng)常病情緊急，必須及時(shí)準(zhǔn)確對(duì)患者進(jìn)行輸血評(píng)定，然而所有檢查都需要標(biāo)本配送時(shí)間、標(biāo)本檢測(cè)時(shí)間，多數(shù)情況下在實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果回報(bào)前臨床醫(yī)生處于經(jīng)驗(yàn)性處置階段。多數(shù)臨床醫(yī)生為穩(wěn)妥起見，在70～100 g/L可輸可不輸?shù)那闆r下，或者檢驗(yàn)結(jié)果未回報(bào)，出血量偏多時(shí)，大概率會(huì)選擇先輸血后調(diào)整。顯然這樣的處置方式很容易造成血制品的不必要輸注，既增加了血液庫存的壓力，又增加了輸血給患者帶來的風(fēng)險(xiǎn)。受檢驗(yàn)方法學(xué)的限制，輸血引起的相關(guān)感染、免疫反應(yīng)等對(duì)患者的身心健康存在一定程度的威脅，因此，術(shù)中最理想的輸血目標(biāo)是在保障患者腦氧供需的前提下，減少或減免輸血，把輸血的危害降至最低。

本研究在術(shù)中采用血?dú)夥治鰧?shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者Hb和HCT，手術(shù)室就能即使檢測(cè)并出具檢測(cè)報(bào)告，快速準(zhǔn)確將該檢測(cè)結(jié)果作為安全性指標(biāo)，對(duì)觀察組患者采用限制性輸血策略，嚴(yán)格按照Hb＜70 g/L的指征指導(dǎo)輸血，并與對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比。本研究除了監(jiān)測(cè)患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)、Hb、HCT、PLT、PT-INR、APTT及BUN、Crea等安全性指標(biāo)外，還納入了對(duì)腦氧供需情況及圍術(shù)期認(rèn)知功能的變化等有效性指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。數(shù)據(jù)顯示，在安全性方面，限制性輸血與開放性輸血并沒有明顯差異，而有效性方面，限制性輸血明顯占據(jù)優(yōu)勢(shì)。從表1數(shù)據(jù)可以看到，兩組患者術(shù)前MAP、HR、Hb、PT-INR及Crea比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），觀察組術(shù)中及術(shù)后1 d、術(shù)后7 d的MAP、HR、PT-INR及Crea與對(duì)照組相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），而術(shù)中及術(shù)后Hb水平明顯比較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。由此可見，采用限制性輸血，患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并不會(huì)明顯增高。觀察組在術(shù)后7 d的Hb水平高達(dá)（117.45±18.23）g/L，顯然也足夠滿足人體所需。通過對(duì)CaO2、CEO2、Lac及MMSE評(píng)分的對(duì)比，觀察組與對(duì)照組腦氧代謝無差異，而觀察組的MMSE評(píng)分在T2時(shí)刻及T3時(shí)刻都明顯高于對(duì)照組。這表明限制性輸血可以有效促進(jìn)患者認(rèn)知功能的恢復(fù)。這與陳雪飛等［6］對(duì)神經(jīng)外科老年手術(shù)患者的研究結(jié)果一致。從兩組的輸血量及輸血結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)可以看出，限制性輸血減少了觀察組的輸血量，而住院天數(shù)及病死率沒有明顯區(qū)別，但并發(fā)癥卻明顯減少，由此可見限制性輸血還是相對(duì)安全有效的。吳沁娟等［7］對(duì)心臟手術(shù)圍術(shù)期不同輸血方式的meta分析也發(fā)現(xiàn)心臟外科手術(shù)中采用限制性輸血是安全的，既不增加患者病死率和術(shù)后并發(fā)癥，也不延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，這與本研究結(jié)果一致。Hébert等［8］對(duì)重癥監(jiān)護(hù)患者進(jìn)行了一項(xiàng)多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，分析得出限制組與對(duì)照組的輸血結(jié)局無明顯差異。鄭麗麗［9］研究組針對(duì)骨科手術(shù)，郭娜等［10］研究組針對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)，研究得出限制性輸血與開放性輸血相比，頗具優(yōu)勢(shì)，在減少輸血相關(guān)并發(fā)癥的同時(shí)，卻不延長(zhǎng)住院時(shí)間。綜上，對(duì)擇期手術(shù)患者，乃至老年人，實(shí)行限制性輸血策略均可行。

隨著手術(shù)能力的不斷提升，手術(shù)病種的不斷豐富，周邊區(qū)域越來越多群眾選擇在廣東醫(yī)科大學(xué)附屬東莞第一醫(yī)院進(jìn)行擇期手術(shù)。圍術(shù)期的輸血管理有利于最大限度節(jié)約血源，又能滿足患者手術(shù)需求。本研究組對(duì)廣東醫(yī)科大學(xué)附屬東莞第一醫(yī)院老年患者術(shù)中進(jìn)行2種輸血策略的預(yù)后情況進(jìn)行比較，結(jié)論與多數(shù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致。

限制性輸血策略在國(guó)內(nèi)外越來越受廣大臨床醫(yī)生及輸血科醫(yī)生的關(guān)注，只有當(dāng)患者符合臨床指征才對(duì)其實(shí)施輸血治療，這對(duì)患者，對(duì)社會(huì)均產(chǎn)生較大的效益。既避免了患者過量輸血，又有效節(jié)約了血液資源，還能保障患者得到的醫(yī)學(xué)治療安全有效。試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，即使是老年人，當(dāng)Hb＜70 g/L時(shí)啟動(dòng)輸血，患者的輸血不良反應(yīng)也比根據(jù)經(jīng)驗(yàn)輸血或Hb＜100 g/L時(shí)開始實(shí)施輸血更少。綜上所述，對(duì)于老年擇期手術(shù)患者進(jìn)行限制性輸血，能有效平衡腦氧代謝水平，維持患者循環(huán)穩(wěn)定，并有效促進(jìn)認(rèn)知功能的恢復(fù)，是很值得臨床推廣和借鑒的。

為進(jìn)一步完善限制性輸血策略，避免只用一個(gè)指標(biāo)一刀切來指導(dǎo)輸血治療，將患者病情量化進(jìn)行個(gè)體化輸血，避免少輸或者多輸血，能使輸血治療更加規(guī)范合理。正如華西醫(yī)院的劉進(jìn)教授提出的華西圍術(shù)期輸血指針評(píng)分［11-12］，個(gè)人認(rèn)為將患者的病情進(jìn)行評(píng)分量化，為每一個(gè)患者提供個(gè)體化的輸血方案，非常值得臨床推廣。