李多云 張紅玲

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，武漢，430030)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome，OSAHS)是患者在睡眠過(guò)程中，由于上氣道阻塞引起反復(fù)、頻繁地發(fā)生呼吸暫停和低通氣為主要特點(diǎn)的睡眠呼吸障礙性疾病[1-3]。多項(xiàng)研究結(jié)果已證實(shí)妊娠期OSAHS與多種母兒不良結(jié)局相關(guān)。OSAHS是妊娠期高血壓、子癇前期、妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus，GDM)等疾病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)也會(huì)增加胎兒早產(chǎn)、生長(zhǎng)受限、新生兒窒息的風(fēng)險(xiǎn)，甚至有研究報(bào)道OSAHS可能影響嬰兒的神經(jīng)發(fā)育[4-5]。本研究選取華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院收治的妊娠期OSAHS的患者42例作為研究對(duì)象，探討妊娠期阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診治方法，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年12月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院收治的妊娠期OSAHS患者42例作為研究對(duì)象，平均年齡(33.63±5.72)歲，平均身高(161.35±4.57)cm，妊娠前平均體質(zhì)量為(71.93±21.29)kg，妊娠前平均體質(zhì)指數(shù)(28.42±7.03)kg/m2，42例患者均患有打鼾癥狀，包括初產(chǎn)婦30例，經(jīng)產(chǎn)婦12例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 無(wú)呼吸-低呼吸指數(shù)(Apnea-hypopnea Index，AHI)是指平均1 h無(wú)呼吸及低呼吸事件的次數(shù)。氧減飽和度指數(shù)(Oxygen Desaturation Index，DI4)≥4次/h是平均1 h夜間動(dòng)態(tài)血氧飽和度下降≥4%的次數(shù)。在成人，普遍將AHI高于5或DI4高于15診斷為睡眠呼吸暫停。在兒童，診斷數(shù)值未有定案，有人將AHI高于1.5或DI4高于4.5定義為睡眠呼吸暫停。根據(jù)最低SaO2和AHI將OSAHS區(qū)分為輕癥、中癥和重癥，對(duì)應(yīng)的AHI數(shù)值分別為5～20次/h、21～40次/h和>40次/h，對(duì)應(yīng)的夜間最低SaO2分別為85%～89%、80～84%和<80%。

1.3 研究方法

1.3.1 監(jiān)測(cè)患者睡眠呼吸及AHI值 睡眠呼吸監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是診斷睡眠呼吸暫停綜合征的最準(zhǔn)確的儀器，使用該系統(tǒng)記錄患者睡眠狀態(tài)下的腦電圖、肌電圖、眼電圖、口鼻氣流、胸腹運(yùn)動(dòng)、血氧飽和度、心電圖、體位等生理信號(hào)，分析這些記錄指標(biāo)并計(jì)算AHI值，明確診斷患者是否患有睡眠呼吸暫停綜合征及其病情嚴(yán)重程度，初步制定適用的治療方案。

1.3.2 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者SaO2變化 采用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者夜間動(dòng)態(tài)血氧飽和度。根據(jù)記錄結(jié)果計(jì)算患者處于夜間睡眠狀態(tài)時(shí)的最低血氧飽和度(LSaO2)、平均血氧飽和度(MSaO2)和DI4值。

2 結(jié)果

2.1 妊娠期患者治療前后夜間SaO2變化比較 患者在確診患有妊娠期OSAHS后由相關(guān)醫(yī)護(hù)人員通知其治療方案，在獲得患者知情并同意后對(duì)其進(jìn)行持續(xù)氣道正壓通氣(Continuous Positive Airway Pressure，CPAP)的臨床治療，患者從接受治療至妊娠終止治療時(shí)間從最短的1 h到最長(zhǎng)的201 h不等，治療期間，所有患者均未發(fā)生任何不良反應(yīng)，依從性良好。治療后，患者LSaO2及MSaO2均顯著高于治療前，DI4值顯著低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 妊娠期患者治療前后夜間SaO2變化

2.2 妊娠期患者的母兒結(jié)局比較 本研究選取的42例研究對(duì)象中，終止孕齡時(shí)間從23～29周不等，平均孕齡(34.1±5.3)周，其中2例患者由于妊娠期高血壓病情加重而引產(chǎn)。早產(chǎn)患者有20例，其中4例早產(chǎn)臨產(chǎn)，8例妊娠期高血壓病情略有加重，8例在宮內(nèi)有缺氧征象。其余20例患者均足月產(chǎn)。

42例患者中有35例患者同時(shí)患有妊娠期高血壓，其中有21例患者同時(shí)患有妊娠期糖尿病，7例患者出現(xiàn)產(chǎn)后出血，3例巨大兒在手術(shù)過(guò)程中發(fā)生子宮收縮乏力和產(chǎn)后出血，4例合并子宮肌瘤也出現(xiàn)相同現(xiàn)象。

3 結(jié)論

睡眠呼吸障礙指的是特發(fā)于睡眠期的與呼吸有關(guān)的障礙性問(wèn)題，整體上可分為OSAHS和中樞性呼吸暫停2種類(lèi)型，睡眠呼吸障礙是睡眠期通氣不足和低氧血癥的主要病因。其中阻塞性睡眠呼吸障礙是臨床中最常見(jiàn)的睡眠呼吸障礙類(lèi)型，臨床癥狀以睡眠時(shí)打鼾伴呼吸暫停和日間嗜睡為主，本病直接由氣道阻塞性因素引起，如上呼吸道狹窄或上呼吸道阻塞等，睡眠狀態(tài)下呼吸道上括約肌的支配能力降低，在重力的影響下逐漸下沉壓迫氣道或發(fā)生氣道塌陷后從物理層面上造成氣體無(wú)法通過(guò)氣道引起呼吸暫?，F(xiàn)象。

就目前的研究來(lái)看，世界范圍內(nèi)尚未對(duì)孕產(chǎn)婦OSAHS進(jìn)行大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查，因此本病在世界范圍內(nèi)的確切發(fā)病率并不清楚，只能通過(guò)地區(qū)性研究來(lái)確認(rèn)孕產(chǎn)婦OSAHS的地區(qū)發(fā)病率。如果將AHI大于5次作為妊娠期OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，那么根據(jù)2015年美國(guó)女性O(shè)SAHS醫(yī)學(xué)研究小組公布的調(diào)查報(bào)告來(lái)看，全球范圍內(nèi)30～70歲女性O(shè)SAHS發(fā)病率在26%左右，30～49歲的育齡女性O(shè)SAHS的發(fā)病率在13%左右，AHI大于15次的重癥OSAHS發(fā)病率在6%左右，孕產(chǎn)婦由于受到妊娠的影響，其OSAHS發(fā)病率在33%左右，重癥OSAHS發(fā)病率在11%左右。從整體上看，女性O(shè)SAHS發(fā)病率以年齡為變量呈現(xiàn)正向遞增趨勢(shì)，但由于妊娠這一特殊機(jī)制，影響21～40歲的妊娠女性O(shè)SAHS發(fā)病率與60歲女性發(fā)病率基本持平，因此OSAHS在婦科臨床中較為常見(jiàn)，是一種不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)因素。

雖然無(wú)法明確OSAHS發(fā)病率發(fā)生的根本因素，但對(duì)于妊娠期女性O(shè)SAHS發(fā)病率顯著高于同年齡段非妊娠女性的原因較為明確。受到妊娠影響，孕產(chǎn)婦的生理功能、激素水平和應(yīng)激性均發(fā)生改變，引起氣道黏膜充血、水腫等問(wèn)題，同時(shí)受到胎兒生長(zhǎng)發(fā)育影響，妊娠女性的膈肌會(huì)逐漸升高，這些變化會(huì)導(dǎo)致女性妊娠期氣道阻力增加，更容易發(fā)生呼吸功能紊亂。此外，在妊娠超過(guò)10周后，孕產(chǎn)婦的睡眠模式和睡眠結(jié)構(gòu)也會(huì)發(fā)生改變，具體表現(xiàn)為慢波睡眠時(shí)間減少、睡眠效率降低，隨著妊娠時(shí)間的進(jìn)一步增加，產(chǎn)婦雖然睡眠總時(shí)長(zhǎng)在增加，但單次睡眠的持續(xù)時(shí)間減少、夜間覺(jué)醒次數(shù)提升，睡眠質(zhì)量的降低會(huì)進(jìn)一步加重患者的呼吸紊亂問(wèn)題，最終可演變成特發(fā)于妊娠期的OSAHS。

OSAHS是高血壓、冠心病、心律失常、認(rèn)知功能障礙、2型糖尿病等慢性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)多項(xiàng)針對(duì)孕產(chǎn)婦的研究表明，OSAHS與多種不良妊娠結(jié)局有著顯著關(guān)聯(lián)，尤其是妊高癥、妊娠期糖尿病、新生兒窒息、胎兒發(fā)育遲緩等疾病均可被OSAHS誘發(fā)。相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，OSAHS孕產(chǎn)婦上述妊娠期疾病的發(fā)生率是一般孕產(chǎn)婦的3倍以上，不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率是一般孕產(chǎn)婦的2.5倍以上。

研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS和子癇前期有著密切聯(lián)系，OSAHS可加速子癇的發(fā)生，也可加重子癇前期的癥狀，從這一研究結(jié)論可以推斷出OSAHS和妊高癥之間的關(guān)聯(lián)性。子癇、子癇前期和妊高癥都是一種以血壓波動(dòng)為主要改變癥狀的妊娠期疾病，子癇前期孕產(chǎn)婦夜間血壓降低特征減弱或消失，甚至部分子癇孕產(chǎn)婦夜間血壓還會(huì)上升，這種“白天-夜間”血壓差降低是妊娠期高血壓的特異性癥狀之一，而夜間的持續(xù)血壓升高則是子癇前期的危象。

妊娠期OSAHS的治療可分為2部分，一部分就是常規(guī)的孕期治療，如孕期營(yíng)養(yǎng)管理、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、體位指導(dǎo)、藥物干預(yù)等，這些診療措施的目的在于穩(wěn)定產(chǎn)婦的妊娠狀態(tài)，避免損害的進(jìn)一步擴(kuò)大。另一部分就是針對(duì)OSAHS的對(duì)癥措施，我們指導(dǎo)OSAHS的核心問(wèn)題在于睡眠期的呼吸障礙，歸根到底就是睡眠過(guò)程中肺通氣不足，那么我們只需要幫助產(chǎn)婦克服睡眠期供氧不足的問(wèn)題即可，使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣就可有效解決這一問(wèn)題，且無(wú)創(chuàng)正壓通氣無(wú)明顯的禁忌證，在婦產(chǎn)科臨床中能夠廣泛適用，可作為克服妊娠期OSAHS的首選技術(shù)。當(dāng)然，在實(shí)際的臨床中很多妊娠期OSAHS患者只是受到妊娠影響發(fā)生的應(yīng)激性改變，妊娠結(jié)束后癥狀即可消失，因此我們并不一定要消除OSAHS的病因，只需要幫助產(chǎn)婦平安渡過(guò)妊娠階段即可。此外，非必要情況下我們要盡可能保證孕齡，但部分孕產(chǎn)婦OSAHS癥狀極為嚴(yán)重，甚至可能發(fā)生生命危險(xiǎn)，對(duì)于此類(lèi)患者則需要采用手術(shù)終止妊娠以避免損害的進(jìn)一步加重。

OSAHS低是指患者在睡眠過(guò)程中由于上氣道阻塞而導(dǎo)致呼吸暫停反復(fù)、頻繁發(fā)生的一類(lèi)疾病，其與糖尿病、高血壓、冠心病等疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，并且是多種慢性疾病的源頭[6]，因此，探究妊娠期OSAHS診治方法成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)的重中之重。本研究分析探究了妊娠期OSAHS的判斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床治療方案，結(jié)果顯示，患者在接受CPAP治療后的最低血氧飽和度和平均血氧飽和度均明顯高于治療前，同時(shí)，DI4值在經(jīng)過(guò)CPAP治療后有明顯下降?；颊叩哪竷航Y(jié)局表明在妊娠期OSAHS患者中母親同時(shí)患有妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病和早產(chǎn)的概率大幅度升高。由于患者數(shù)量有限，所以無(wú)法進(jìn)一步對(duì)其進(jìn)行分組對(duì)照研究，存在一定的局限性。但研究表明，患有妊娠期OSAHS并不可怕，通過(guò)持續(xù)氣道正壓通氣治療即可有效診治，具有良好的治療前景。