龐 科 高紅麗

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院老年病科，重慶 402160）

以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（Problem-based Learning，PBL）一般以小組為單位，組間協(xié)作討論式學(xué)習(xí)，以引導(dǎo)學(xué)生集中注意力獲取信息和解決問題為教學(xué)目的[1]。翻轉(zhuǎn)課堂（Flipped classroom）是指重新調(diào)整課堂內(nèi)外的時(shí)間，將學(xué)習(xí)的決定權(quán)從教師轉(zhuǎn)移給學(xué)生[2]，簡而言之，就是把課堂上最初進(jìn)行的教學(xué)活動(dòng)放在課堂外，課堂上的時(shí)間用來解決討論和實(shí)驗(yàn)。已有文獻(xiàn)報(bào)道這2 種教學(xué)方法的單一運(yùn)用均存在一定的缺陷[3]，如經(jīng)典的PBL 教學(xué)小組討論需要更多教師指導(dǎo)，單獨(dú)的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)使學(xué)習(xí)缺乏目的性及啟發(fā)性。筆者將2 種教學(xué)模式結(jié)合，運(yùn)用于臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中，取得了一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以在老年病科實(shí)習(xí)的重慶醫(yī)科大學(xué)2013級(jí)全科醫(yī)學(xué)生36 名為對照組，其中男生34 人，女生2人；以2014 級(jí)全科醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生36 名為實(shí)驗(yàn)組，其中男生31 人，女生5 人。2 組實(shí)習(xí)生在年齡、性別、在校理論成績上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 2 組實(shí)習(xí)生一般資料比較

1.2 教學(xué)方法 對照組給予全科醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式，實(shí)驗(yàn)組給予PBL 全病例教學(xué)結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式。2 組實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)周期均為1 個(gè)月，均完成2 個(gè)案例教學(xué)，每周二集中學(xué)習(xí)，集中學(xué)習(xí)之外，由帶教老師進(jìn)行病歷書寫指導(dǎo)、床旁查體示范，學(xué)生跟班查房，并在帶教老師指導(dǎo)下完成日常診療工作。

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式。以掌握全科臨床常見疾病的醫(yī)學(xué)診斷、體格檢查、病歷書寫、檢驗(yàn)結(jié)果解讀、影像學(xué)結(jié)果分析為教學(xué)目的，教學(xué)形式為帶教老師每周二進(jìn)行一次理論授課，時(shí)長1 h，共4 次授課，完成2 個(gè)案例教學(xué)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 采用PBL 全病例教學(xué)結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式。

1.2.2.1 帶教老師給出案例 帶教老師在實(shí)習(xí)生入科后，將教學(xué)案例告知學(xué)生，此次研究設(shè)計(jì)的2 個(gè)案例分別為慢性阻塞性肺疾病伴發(fā)肺性腦病和左心衰竭，案例報(bào)告患者現(xiàn)病史、既往史，并提問臨床診斷依據(jù)及確診診斷需做的檢驗(yàn)檢查，以及疾病特點(diǎn)概況和最新研究現(xiàn)狀。

1.2.2.2 實(shí)習(xí)生查找資料 以小組為單位，組內(nèi)成員合理分工，利用教材、中國知網(wǎng)、萬方、維普、Pubmed 等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，查閱并收集相關(guān)信息，用于周二授課的學(xué)習(xí)交流。

1.2.2.3 課堂小組討論 課堂不再以帶教老師講課為形式，帶教老師只需確保學(xué)生能夠始終圍繞主題進(jìn)行思考，一般進(jìn)行引導(dǎo)式提問。學(xué)生通過討論和交流，找到問題的結(jié)論，針對特別有爭議性的問題，由帶教老師給予解答。討論的整個(gè)過程達(dá)到以問題為基礎(chǔ)的主動(dòng)探索式學(xué)習(xí)的目的。

1.2.2.4 案例報(bào)告翻轉(zhuǎn)課堂 小組成員合作將案例、問題答案及討論內(nèi)容匯總為完整的病例報(bào)告，并以PPT 形式呈現(xiàn)并匯報(bào)，帶教老師針對案例報(bào)告，給予再補(bǔ)充和點(diǎn)評。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 病例分析能力考核 該評價(jià)指標(biāo)以閉卷考試形式進(jìn)行，考察實(shí)習(xí)生病例分析能力，內(nèi)容涉及理論知識(shí)、癥狀學(xué)診斷、檢驗(yàn)檢查和病例分析。實(shí)習(xí)結(jié)束后，帶教老師組織實(shí)習(xí)生考試，題型為填空題、選擇題和解答題，要求實(shí)習(xí)生從案例中確定可能的醫(yī)學(xué)診斷、需完善的相關(guān)檢查、需關(guān)注的病情變化、制定相關(guān)治療方案等，試卷總分100 分，分?jǐn)?shù)越高，說明理論成績越好。

1.3.2 學(xué)生自評問卷 采用金玉梅等[4]設(shè)計(jì)的問卷調(diào)查表，共包含6 個(gè)項(xiàng)目，分別為學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、語言表達(dá)能力、知識(shí)運(yùn)用能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、發(fā)現(xiàn)及解決問題的能力。以Likert 計(jì)分，依次為“很大提高”4分，“略有提高”3 分，“不曾提高”2 分，“有所下降”1 分。問卷在實(shí)習(xí)生完成病例分析能力考核卷后發(fā)放，當(dāng)場收回，共發(fā)放問卷72 份，回收72 份，均為有效問卷，有效率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用軟件SPSS 21.0 處理分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行х2檢驗(yàn)。當(dāng)P ＜0.05 時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)生自評問卷成績比較 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、語言表達(dá)能力、知識(shí)運(yùn)用能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、發(fā)現(xiàn)及解決問題的能力得分高于對照組，經(jīng)獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 2 組實(shí)習(xí)生自評問卷成績比較 （，分）

表2 2 組實(shí)習(xí)生自評問卷成績比較 （，分）

2.2 病例分析能力考核卷成績比較 實(shí)驗(yàn)組病例分析能力考核卷理論知識(shí)、癥狀學(xué)、檢驗(yàn)檢查、病例分析得分均高于對照組，經(jīng)獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 2 組實(shí)習(xí)生病例分析能力考核卷成績比較（，分）

表3 2 組實(shí)習(xí)生病例分析能力考核卷成績比較（，分）

3 討論

3.1 PBL 全病例教學(xué)結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式有助于提升學(xué)生綜合能力 本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生各項(xiàng)能力評分均高于對照組，其研究結(jié)果與曹蕾等[5]研究結(jié)果一致。筆者認(rèn)為，PBL 全病例教學(xué)結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式以問題為導(dǎo)向，將知識(shí)學(xué)習(xí)延伸至課堂之外，使學(xué)生成為課堂真正的主角，通過自主學(xué)習(xí)、分工協(xié)作、討論分析不斷強(qiáng)化對知識(shí)的理解及應(yīng)用。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院老年病科的患者基礎(chǔ)疾病多，病程長，且多遷延反復(fù)，這些特點(diǎn)要求醫(yī)學(xué)生不僅要有較強(qiáng)的?？浦R(shí)，還要有良好的溝通能力和分析決斷能力以應(yīng)對臨床的復(fù)雜性，而這些綜合能力的培養(yǎng)是單向教學(xué)方式力所不及的。

3.2 PBL 全病例教學(xué)結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式更適合未來教學(xué)改革 醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐科學(xué)，缺少了主動(dòng)思考的灌輸式學(xué)習(xí)方式不利于醫(yī)學(xué)生的成長[6]。伴隨著科技的日新月異，互聯(lián)網(wǎng)早已成為可利用的學(xué)習(xí)資源，視頻、微課、慕課等形式多樣的學(xué)習(xí)方式將晦澀難懂的醫(yī)學(xué)知識(shí)直觀化，微信群、QQ 群將通訊即時(shí)化。而PBL 全病例教學(xué)結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式很好地利用了這些優(yōu)勢。帶著問題檢索答案，鍛煉了醫(yī)學(xué)生知識(shí)檢索能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力；課堂的翻轉(zhuǎn)使醫(yī)學(xué)知識(shí)內(nèi)化，課堂成為了學(xué)生展現(xiàn)自我的平臺(tái)，這二者必然是未來教學(xué)改革的方向。

4 小結(jié)

PBL 全病例教學(xué)結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂是一個(gè)科學(xué)、有效的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式探索，但在實(shí)踐過程中，筆者也發(fā)現(xiàn)，教學(xué)設(shè)計(jì)的實(shí)施環(huán)節(jié)對教師的能力有較大的挑戰(zhàn)，教學(xué)模式的改變也造成了部分學(xué)生的不適應(yīng)，尤其是需要運(yùn)用跨學(xué)科知識(shí)來解決問題時(shí)，學(xué)生容易產(chǎn)生畏難和焦慮情緒。所以，如何使其更適用于當(dāng)前教學(xué)環(huán)境是我們在實(shí)踐過程中要思考的問題，只有不斷地探索和優(yōu)化，才能真正推動(dòng)臨床教學(xué)質(zhì)量的提升。