鄭 考

（樂清市醫(yī)療保障局 樂清 325600）

1 引言

醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其使用安全關(guān)系醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。目前，我國醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域存在大量欺詐騙保等違約違法行為，影響了醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展[1]。2019年6月，國家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”工作的通知》。其中，要求各試點(diǎn)地區(qū)探索基金監(jiān)管信用體系建設(shè)路徑，重點(diǎn)探索基金監(jiān)管信用體系建設(shè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和指標(biāo)體系，相關(guān)信息采集、評(píng)價(jià)和結(jié)果應(yīng)用等內(nèi)容[2]。

醫(yī)療保障協(xié)議護(hù)士（以下簡稱醫(yī)保護(hù)士），是指從事醫(yī)療保障醫(yī)療服務(wù)行為的護(hù)士與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議并履行相關(guān)職責(zé)。作為全國首個(gè)醫(yī)保護(hù)士信用體系建設(shè)試點(diǎn)地區(qū)，樂清市積極探索建立科學(xué)合理的醫(yī)療保障信用體系，形成“守信激勵(lì)、失信嚴(yán)懲”的醫(yī)保基金治理新模式。本文重點(diǎn)探討樂清市醫(yī)保護(hù)士信用體系建設(shè)的主要做法和工作成效，并提出相關(guān)建議。

2 實(shí)施路徑

2.1 建立醫(yī)?；稹熬S穩(wěn)”隊(duì)伍，實(shí)現(xiàn)監(jiān)督關(guān)口前移

醫(yī)?；鸢踩x不開醫(yī)院對(duì)醫(yī)保政策的宣傳、執(zhí)行和監(jiān)督，迫切需要每位醫(yī)護(hù)人員共同把關(guān)。醫(yī)保護(hù)士試點(diǎn)啟動(dòng)后，樂清市醫(yī)保局走訪7 家醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地調(diào)研，共發(fā)現(xiàn)醫(yī)保護(hù)士違規(guī)行為83 條，例如護(hù)理收費(fèi)項(xiàng)目與實(shí)際操作不符、醫(yī)生與護(hù)士共同書寫虛假病程或檢查結(jié)果等。2020年4月，樂清市醫(yī)療保險(xiǎn)中心與來自7 家試點(diǎn)醫(yī)院的護(hù)士代表簽訂了《樂清市醫(yī)保護(hù)士服務(wù)協(xié)議書》，將醫(yī)?；鸨O(jiān)管關(guān)口前移到護(hù)士，標(biāo)志著樂清“醫(yī)保護(hù)士”新政全面推廣實(shí)施，醫(yī)保基金安全運(yùn)行多了一支擁有2300 人的“維穩(wěn)隊(duì)伍”。樂清市醫(yī)保護(hù)士試點(diǎn)單位目前已覆蓋全市52 家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，覆蓋率達(dá)100%，醫(yī)保護(hù)士占全市注冊(cè)執(zhí)業(yè)護(hù)士的92.9%。

2.2 建立規(guī)范化運(yùn)行機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保護(hù)士精細(xì)化管理

樂清市醫(yī)保局規(guī)范了醫(yī)保護(hù)士的準(zhǔn)入條件、監(jiān)督管理、考核機(jī)制。首先解決了“身份問題”：出臺(tái)《樂清市醫(yī)療保障協(xié)議護(hù)士管理暫行辦法》，將全市符合條件的執(zhí)業(yè)護(hù)士納入醫(yī)保護(hù)士協(xié)議管理和信用管理。要求醫(yī)保護(hù)士熟悉醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章和政策，執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄規(guī)定，合理選擇醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用材料[3]。其次解決了“管理問題”：醫(yī)保護(hù)士擁有專屬的服務(wù)編碼，由國家醫(yī)保局醫(yī)保護(hù)士代碼數(shù)據(jù)庫產(chǎn)生，由大寫字母“N”加6 位數(shù)字行政區(qū)劃代碼和6 位數(shù)字醫(yī)保護(hù)士順序碼組成，不隨護(hù)士執(zhí)業(yè)地址、執(zhí)業(yè)范圍、職稱、工作單位等變更而變更。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與從事醫(yī)保服務(wù)行為的護(hù)士簽訂《樂清市醫(yī)保護(hù)士服務(wù)協(xié)議》。最后解決了“考核問題”：對(duì)醫(yī)保護(hù)士執(zhí)行“基金自律”情況進(jìn)行積分考核，記分周期為12個(gè)月，記分標(biāo)準(zhǔn)按《樂清市醫(yī)療保障協(xié)議護(hù)士違規(guī)行為記分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行，違規(guī)行為分為A、B、C、D、E 五類，每次違規(guī)分別記12、6、3、2、1 分。在同一案例中有多種記分情形的，按照就高原則，以高記分值進(jìn)行記分；在同一案例中有多個(gè)相同記分情形的，記一次分，不重復(fù)記分。醫(yī)保護(hù)士在一個(gè)記分周期內(nèi)記分達(dá)到6分時(shí)，醫(yī)保中心會(huì)同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行提醒；記分達(dá)到12 分或連續(xù)三個(gè)記分周期記分達(dá)到9 分以上的，市醫(yī)保中心解除其服務(wù)協(xié)議，情節(jié)嚴(yán)重的可注銷醫(yī)保護(hù)士服務(wù)編碼[3]。

2.3 搭建信用管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保護(hù)士智能化管理

樂清市醫(yī)保局以協(xié)議管理為基礎(chǔ)，充分利用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等技術(shù)手段，構(gòu)建了醫(yī)保護(hù)士信用體系“四體系三平臺(tái)”管理模式。

“四體系”包括醫(yī)保護(hù)士信用制度體系、醫(yī)保護(hù)士信息采集體系、醫(yī)保護(hù)士信用指標(biāo)體系、醫(yī)保護(hù)士信用指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用體系。其中，信用制度體系建設(shè)包括《樂清市醫(yī)保護(hù)士信用管理實(shí)施細(xì)則》《樂清市醫(yī)保護(hù)士信用評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用場景》《樂清市醫(yī)保護(hù)士信用評(píng)價(jià)指標(biāo)》等政策文件的出臺(tái)。信息采集體系以線上采集為主、線下采集為輔，通過醫(yī)保護(hù)士信息平臺(tái)采集信息，整理分析后上傳至溫州市醫(yī)保信用智慧監(jiān)管平臺(tái)進(jìn)行信用評(píng)價(jià)。信用指標(biāo)體系根據(jù)身份特質(zhì)、履約能力、社會(huì)信用等方面設(shè)立6 個(gè)一級(jí)指標(biāo)，9 個(gè)二級(jí)指標(biāo)，15 個(gè)三級(jí)指標(biāo)。信用指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果采用千分制，分別賦予相應(yīng)的信用評(píng)級(jí)（見表1），信用等級(jí)為“優(yōu)秀”的護(hù)士在原績效基礎(chǔ)上多獎(jiǎng)勵(lì)20%，此外在醫(yī)院崗位競聘、職稱評(píng)定等方面均會(huì)優(yōu)先考慮。

表1 樂清市醫(yī)保護(hù)士信用評(píng)價(jià)結(jié)果等級(jí)一覽表

“三平臺(tái)”即醫(yī)保護(hù)士信息平臺(tái)、醫(yī)保護(hù)士智能審核平臺(tái)（模塊）、醫(yī)保信用智慧監(jiān)管平臺(tái)。樂清市按照國家醫(yī)保局醫(yī)保護(hù)士代碼數(shù)據(jù)庫的信息化標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)醫(yī)保護(hù)士信息平臺(tái)，應(yīng)用于信用評(píng)價(jià)結(jié)果測算和日常違規(guī)扣分記錄；以醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)為基礎(chǔ)開發(fā)醫(yī)保護(hù)士智能審核平臺(tái)（模塊），設(shè)置了護(hù)士單方面責(zé)任自動(dòng)審核規(guī)則53 條，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保護(hù)士的違規(guī)收費(fèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)實(shí)時(shí)審核、智能篩選；通過溫州市醫(yī)保信用智慧監(jiān)管平臺(tái)對(duì)采集到的醫(yī)保護(hù)士信用信息數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析，并進(jìn)行信用積分記錄與測算，一站式輸出信用評(píng)價(jià)，確保信用評(píng)級(jí)高效準(zhǔn)確。

3 主要成效

3.1 護(hù)士信用意識(shí)和榮譽(yù)感增強(qiáng)

根據(jù)樂清市第一至四輪醫(yī)保護(hù)士信用評(píng)價(jià)結(jié)果，“失信”的醫(yī)保護(hù)士人數(shù)在第二至四輪都為0，醫(yī)保護(hù)士信用分?jǐn)?shù)和信用評(píng)級(jí)在逐步提升，表明通過建立信用體系，醫(yī)保護(hù)士增強(qiáng)了共同參與醫(yī)?；鹗刈o(hù)的榮譽(yù)感，形成了“救命錢”不能碰的誠信意識(shí)（見表2）。

表2 樂清市醫(yī)保護(hù)士信用評(píng)價(jià)結(jié)果表 （第一至四輪）

此外，醫(yī)保護(hù)士學(xué)習(xí)并落實(shí)醫(yī)保相關(guān)制度、規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，對(duì)可能發(fā)生的違規(guī)行為進(jìn)行“事前預(yù)防”，提升了醫(yī)保服務(wù)能力，增強(qiáng)了作為維護(hù)醫(yī)?；鸢踩笆亻T人”的使命感。2021年1月，樂清市醫(yī)保局向一批愛崗敬業(yè)、對(duì)維護(hù)醫(yī)?；鹱鞒鲐暙I(xiàn)的護(hù)士頒發(fā)了“十佳醫(yī)保護(hù)士”榮譽(yù)證書和“醫(yī)保護(hù)士專家”聘書。

3.2 醫(yī)院管理精細(xì)化程度提高

樂清市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)保局信用體系建設(shè)相關(guān)要求，建立健全護(hù)士績效考核指標(biāo)體系，完善醫(yī)保信用相關(guān)指標(biāo)，引導(dǎo)護(hù)士主動(dòng)規(guī)避潛在風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院信息化建設(shè)加速推進(jìn)，HIS 系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了與醫(yī)保信息庫匹配，設(shè)置了相應(yīng)規(guī)則來識(shí)別收費(fèi)項(xiàng)目和對(duì)應(yīng)的價(jià)格，配合醫(yī)保護(hù)士制度順利推行。

3.3 醫(yī)?；鸨O(jiān)管成效顯著

樂清市醫(yī)保局以“智慧監(jiān)管+現(xiàn)場稽核”的形式開展醫(yī)保護(hù)士專項(xiàng)稽核行動(dòng)，以智能審核平臺(tái)的護(hù)士審核規(guī)則為導(dǎo)向，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展專項(xiàng)稽核，累計(jì)處理違規(guī)醫(yī)保護(hù)士100 余人，涉及違規(guī)金額100 余萬元，通過規(guī)范醫(yī)保護(hù)士的護(hù)理和收費(fèi)行為，更好地監(jiān)管醫(yī)?；鸬氖褂?。同時(shí)，樂清市醫(yī)保住院費(fèi)用實(shí)時(shí)審核拒付不合理費(fèi)用實(shí)現(xiàn)大幅增長，2020年度住院拒付不合理費(fèi)用較2019年度增長11.1%（2021年度因開展DRGs 付費(fèi)，不具有參考意義）。

4 思考與啟示

4.1 增強(qiáng)醫(yī)保部門作為醫(yī)保基金支出方的市場約束力

醫(yī)療保險(xiǎn)資金運(yùn)用的效率如何，首先要看醫(yī)保資金支出方的市場約束力如何，具體表現(xiàn)為，是否能對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)與懲戒[4]。醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)主要由醫(yī)師與護(hù)士提供，長期以來醫(yī)保部門對(duì)護(hù)士服務(wù)行為監(jiān)管的缺失，造成醫(yī)?；鸨O(jiān)管不夠全面有效。將護(hù)士的服務(wù)行為納入監(jiān)管范圍將有助于完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系，是加強(qiáng)醫(yī)保部門作為醫(yī)?；鹬С龇降氖袌黾s束力的重要手段之一，有助于促進(jìn)醫(yī)保治理現(xiàn)代化。在對(duì)醫(yī)保護(hù)士服務(wù)行為的監(jiān)管中，加強(qiáng)信用體系建設(shè)，是規(guī)范其服務(wù)行為、強(qiáng)化基金使用“維穩(wěn)”力量、實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管關(guān)口前移的一項(xiàng)監(jiān)管機(jī)制創(chuàng)新，也是醫(yī)保與醫(yī)療實(shí)現(xiàn)協(xié)同治理的必然要求。

4.2 加強(qiáng)醫(yī)保護(hù)士作為醫(yī)保服務(wù)供給方的醫(yī)保治理能力

隨著人口老齡化程度加深，護(hù)理需求不斷加大，護(hù)士正在成為一支越來越重要的醫(yī)療服務(wù)力量。根據(jù)樂清市2019年、2020年、2021年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議違規(guī)情況，平均95.5%的違規(guī)金額是由護(hù)士參與造成，原因有護(hù)士對(duì)醫(yī)保政策的不熟悉、對(duì)醫(yī)保政策的理解水平較低、缺少專業(yè)培訓(xùn)以及其他道德問題等，故提升護(hù)士有效理解醫(yī)保政策的能力，讓每一位護(hù)士在工作中提高警惕，是醫(yī)?；鸨O(jiān)管必不可少的一個(gè)環(huán)節(jié)。

樂清市醫(yī)保護(hù)士信用體系建設(shè)試點(diǎn)工作取得了良好效果，但這一機(jī)制建設(shè)仍需繼續(xù)完善。下一步，樂清市將探索建立樂清市醫(yī)保護(hù)士信用積分動(dòng)態(tài)“窗口”，并廣泛運(yùn)用醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用評(píng)價(jià)結(jié)果，大力發(fā)掘醫(yī)保護(hù)士在醫(yī)保治理、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療、“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革等中的新時(shí)代內(nèi)涵。