文 彭真 尚佳 寧會(huì)彬 李寬（河南省人民醫(yī)院 感染科）

慢性乙型肝炎（CHB）患者持續(xù)性或復(fù)發(fā)性慢性肝炎是肝纖維化的主要危險(xiǎn)因素，準(zhǔn)確識(shí)別慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染的肝炎活動(dòng)性是合理管理患者和合理使用抗病毒藥物的前提，可以有效防止疾病進(jìn)展到肝纖維化。

ALT水平升高通常是肝臟嚴(yán)重?fù)p害的指標(biāo),但一些關(guān)于ALT水平與肝臟組織學(xué)相關(guān)性的有爭議的發(fā)現(xiàn)已被報(bào)道。2002年國外報(bào)道192例HBeAg陽性ALT正常的慢性HBV感染者，有37%的患者報(bào)告了明顯的肝纖維化和炎癥。2010年我國學(xué)者對(duì)522名經(jīng)皮肝活檢慢性乙肝患者進(jìn)行比較，患者都沒有抗病毒治療，其中252例ALT正常，270例ALT升高。在ALT正?；颊咧校?8.5%肝臟組織學(xué)正常，25.4%有明顯的壞死性炎癥和/或纖維化，8.4%有肝硬化。并對(duì)ALT正?；颊叩慕M織病理學(xué)差異進(jìn)行了評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，ALT正常高值組（0.5-1.0ULN）的組織病理學(xué)患病率為40.0%，正常低值組(0-0.5ULN) 為16.6%，說明，ALT的正常下限可能需要下調(diào)。

ALT水平正常的CHB患者，根據(jù)乙肝治療指南意見將不接受任何抗病毒治療，這些患者失去了控制疾病進(jìn)展的最佳時(shí)間窗口。和ALT相比，HBV病毒載量更能反應(yīng)疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。2002年為期3年的前瞻性研究顯示，HBV-DNA水平高的患者68.6%出現(xiàn)明顯肝纖維化。

2018年我國對(duì)455例HBsAg陽性和HBeAg陽性的高HBV DNA水平慢性乙型肝炎患者肝活檢，結(jié)果顯示，在大量ALT水平持續(xù)正常的患者中，肝臟組織發(fā)生了纖維化。建議我國40歲以上、HBV-DNA病毒載量高的慢性乙型肝炎患者宜行肝活檢。2019年上海公研究也顯示，HBV DNA是HBeAg陰性慢性肝炎的最佳預(yù)測(cè)因子。在HBeAg陰性的患者中，HBV-DNA表達(dá)增高最強(qiáng)，在預(yù)測(cè)肝炎活動(dòng)性方面表現(xiàn)優(yōu)于其他HBV相關(guān)指標(biāo)。

HBV-DNA不僅在預(yù)測(cè)CHB患者的肝纖維中有很重要的作用，在進(jìn)展期肝硬化、肝癌中也有很好的相關(guān)性。2021我國《HBV/HCV 相關(guān)肝細(xì)胞癌抗病毒治療專家共識(shí)》中提及，在已知 CHB患者發(fā)生肝細(xì)胞肝癌（HCC）的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中，肝硬化和高病毒載量是主要的HCC發(fā)生危險(xiǎn)因素。我國研究顯示，3165例經(jīng)核苷類似物治療的CHB患者和未行抗病毒治療的10896例CHB患者對(duì)照，HCC的危險(xiǎn)因素分別為：高HBV載量、HCC家族史、男性以及未進(jìn)行抗病毒治療。高HBV病毒載量還和HCC復(fù)發(fā)相關(guān)，術(shù)前基線血清HBeAg陽性和HBVDNA 高載量(＞ 2000IU/ mL)是HCC 術(shù)后復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素。

HBV-DNA的水平和CHB患者肝纖維化有相關(guān)性，但HBVDNA的預(yù)測(cè)閾值還沒有定論。

準(zhǔn)確識(shí)別慢性HBV感染者不同疾病狀態(tài)，篩選出肝炎/肝纖維化患者，進(jìn)行合理的管理以及抗病毒治療，可以防止疾病進(jìn)展。目前ALT和HBVDNA仍然是公認(rèn)的判斷是否需要抗病毒治療的無創(chuàng)指標(biāo)，ALT的升高和疾病進(jìn)展并不完全一致，HBVDNA的升高均和疾病進(jìn)展相關(guān)，HBVDNA升高會(huì)導(dǎo)致疾病進(jìn)展至肝纖維化，甚至肝硬化、肝癌，未來可能會(huì)有更多的CHB患者，需要接受抗病毒治療。