喬夢祥 李成偉 劉先富 唐經(jīng)緯 劉元 金功圣

近年來，隨著甲狀腺外科技術的發(fā)展，喉返神經(jīng)和旁腺損傷等并發(fā)癥明顯下降，針對頸前區(qū)功能的保護愈發(fā)值得關注。有研究認為，術后切口瘢痕增生及頸部不適感是繼神經(jīng)、甲狀旁腺損傷后的第三大并發(fā)癥[1]。經(jīng)頸前弧形切口入路切除甲狀腺是目前開放性手術的主流術式[2]，術后頸部瘢痕形成更是不可避免。甲狀腺手術切口形成的瘢痕是一種線性瘢痕，是在損傷真皮及皮下組織后的創(chuàng)傷修復過程中的自然產(chǎn)物，其特點是外觀、質地和結構均與正常皮膚有一定區(qū)別[3]。減輕術后瘢痕增生，改善瘢痕的最終轉歸是患者的重要需求，也是臨床需要高度重視的問題。已有相關文獻報道，瘢痕的形成可能與手術中的操作、縫合時的材料選擇、患者自身體質及術后的自我管理有關[4]。在患者術后門診復查過程中，許多患者頸部留下扭曲變形、增生的瘢痕（圖1），嚴重影響患者容貌外觀，在術后康復過程中影響患者身心健康。為了在保證手術質量與安全的前提下，減輕切口瘢痕增生，我科采用自研式切緣保護撐開裝置對患者頸部切口進行減張與保護，聯(lián)合“八步法”對頸部瘢痕進行早期干預，具體報道如下。

圖1 門診隨訪患者瘢痕攣縮（左）、瘢痕扭曲（中）、瘢痕寬大（右）Fig.1 In outpatient follow-up,patients with scar contracture(left),scar twist (middle),and wide scar (right)

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2020 年6 月至2020 年12 月，在我院行單側甲狀腺腺葉切除伴峽部切除+單側Ⅵ區(qū)淋巴結清掃的70 例患者，按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組。觀察組采用自研式切緣保護撐開裝置聯(lián)合“八步法”處理切口，對照組則采用傳統(tǒng)縫合方法。設定術后3～4 個月為首次隨訪期，術后6～8 個月為二次隨訪期，通過門診隨訪和填寫問卷量表，統(tǒng)計兩組患者術中及術后各項數(shù)據(jù)。

納入標準：①術式采用單側甲狀腺腺葉切除伴峽部切除+單側Ⅵ區(qū)淋巴結清掃；②年齡18～60 歲；③患者對抑制頸部瘢痕增生的意愿強烈；④患者因多種因素不適宜或拒絕行腔鏡手術。

排除標準：①嚴重瘢痕體質；②術前評估存在影響切口愈合因素的疾?。ㄈ缣悄虿　用}硬化等[5]）；③頸前功能區(qū)既往有瘢痕、痣、色素沉著等影響評分的因素；④無法完成規(guī)定隨訪的患者。

所有患者均簽署知情同意書，排除失訪，最終入組患者58 例，其中觀察組28 例，對照組30 例。兩組患者由同一組醫(yī)師完成手術。

1.2 方法

觀察組的切口處理主要采用“八步法”。①切口選擇：采用定點測量標記法（圖2），患者站立位，雙手下垂，目視前方，取胸骨上窩上方一橫指與頸正中線交叉點標記為A 點；麻醉完成后，患者仰臥位，墊高肩部，頭后仰，取胸骨上窩上方一橫指與頸正中線交叉點標記為B 點，取AB 兩點連線中適宜點標記為C，取C 點沿皮紋做弧形切口，盡量避免切口與局部細小皮紋形成交叉；②皮下注射三聯(lián)液（圖3、4）：腎上腺素+羅哌卡因[6]+生理鹽水（濃度比1∶10∶10 000）。③切緣保護：游離皮瓣后，皮緣周圍環(huán)繞自研式切緣保護撐開裝置（已申請國家實用新型專利），妥善固定（圖5）。④皮下縫合：采取“心”型縫合法，4-0 可吸收縫線間斷縫合[7]，線結內置（圖5）。⑤皮內縫合：采用5-0 單股不可吸收聚丙烯縫線（圖6）連續(xù)皮內縫合[8]。⑥油紗條覆蓋：切口予以無菌凡士林紗條覆蓋（圖6），縫合后的切緣避免乙醇擦拭。⑦切口減張：敷貼在切緣上下，貼合時注意減張（圖6），同時避免切緣“內卷”或“外翻”。⑧功能鍛煉：告知患者術后注意適當頸部功能活動鍛煉，注意避免頸部過伸過屈，避免由于張力過大對切口愈合產(chǎn)生影響[9]。

圖2 定點測量標記法Fig.2 Fixed-point measurement marking

圖3 皮下注射腎上腺素+羅哌卡因+生理鹽水混合液Fig.3 Subcutaneous injection of epinephrine+ropivacaine +normal saline mixture

圖4 切皮時效果Fig.4 Effect when surgery

圖5 自研式切緣保護撐開裝置的使用Fig.5 The use of the original self-initiated margin protection spacer device

圖6 縫合材料與敷料Fig.6 Suture material and dressing

對照組主要采用傳統(tǒng)縫合方法，皮下4-0 可吸收縫線間斷縫合，采用5-0 單股可吸收蛋白線連續(xù)皮內縫合，切口予以無菌凡士林紗條覆蓋，敷料包扎。

1.3 隨訪

患者術后設定2 個隨訪期，術后3～4 個月首次隨訪，術后6～8 個月二次隨訪，在我院門診行量表調查。應用國際版溫哥華瘢痕評價量表[10]（Vancouver scar scale，VSS），包括色澤、血管分布、厚度、柔軟度四項指標；0～15 分），以及患者和觀測者瘢痕評價量表[10]（Patient and observer scar assessment scale，POSAS），即患者自評量表（Patient scar assessment scale，PSAS）和觀察者評估量表（Observer scar assessment scale，OSAS）。VSS 量表由課題組固定成員評分，患者填寫PSAS 量表，與課題組無關的專業(yè)人員填寫OSAS 量表。

1.4 統(tǒng)計學分析

手術相關數(shù)據(jù)及門診隨訪數(shù)據(jù)，建立表格，一患一檔，利用SPSS22.0 進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用卡方檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

排除失隨訪患者后，最終的患者數(shù)為58 例，其中觀察組28 例、對照組30 例（圖7、8）。所有患者切口愈合均為Ⅰ/甲，無切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。

圖7 對照組術前（左）及術后6～8 個月（右）隨訪Fig.7 Follow-up of the control group before surgery (left) and 6-8 months after surgery (right)

圖8 觀察組術前（左）及術后6～8 個月（右）隨訪Fig.8 Follow-up of the observation group before surgery (left)and 6-8 months after surgery (right)

2.1 一般情況

表1 顯示，兩組患者在年齡、性別、BMI、手術時間、清掃淋巴結數(shù)目、術后并發(fā)癥發(fā)生率、甲狀腺結節(jié)位置等方面的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組一般資料對比Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 兩組VSS 表格評分數(shù)據(jù)對比

表2 顯示，兩組患者術后首次隨訪期在傷口局部的色澤、血管分布評分的差別無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），二次隨訪期差別有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組均優(yōu)于對照組。兩次隨訪期中，觀察組在厚度、柔軟度、總分等方面均優(yōu)于對照組，差異顯著（P＜0.05）。

表2 兩組VSS 評分數(shù)據(jù)對比Table 2 Comparison of VSS score between the two groups

2.3 兩組PSAS 表格評分數(shù)據(jù)對比

表3 顯示，疼痛、瘙癢評分兩組差異在兩次隨訪期均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；厚度、自信評分方面，觀察組在兩次隨訪期均優(yōu)于對照組，差異顯著（P＜0.05）；色澤、總分在首次隨訪期兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），在二次隨訪時觀察組得分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組PSAS 評分數(shù)據(jù)對比Table 3 Comparison of PSAS score between the two groups

2.4 兩組OSAS 表格評分數(shù)據(jù)對比

表4 顯示，瘢痕位置評分兩組差異在兩次隨訪期均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；血管分布評分在首次隨訪時兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而二次隨訪時觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；色澤、厚度、柔軟度、表面粗糙程度、總分觀察組在兩次隨訪中均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 兩組OSAS 評分數(shù)據(jù)對比Table 4 Comparison of OSAS score between the two groups

3 討論

對于胸、頸部手術切口形成的瘢痕，其風險分層定義為增生性高風險瘢痕。2017 年提出的專家共識中建議，對于這類患者應采取制定規(guī)律隨訪計劃、充分宣教、注意減張器的使用、早期壓力治療及外用抗瘢痕藥物等措施[11]。本研究采用自研式切緣保護撐開裝置，對傳統(tǒng)甲狀腺術式的頸部切口進行減張，聯(lián)合“八步法”對增生性瘢痕進行早期干預，從而觀察增生高風險性線性瘢痕在術中進行一系列減張措施后的臨床效果。相關臨床和基礎研究均提示，因為瘢痕未成熟期的個體差異很大，與年齡、人種、致傷原因、所在部位等眾多因素有關，大部分瘢痕會在6～12 個月進入成熟期[12]，因此本研究著重評價兩組患者在術后6～8 個月抑制瘢痕增生的效果。通過采集的數(shù)據(jù)分析顯示，觀察組患者性別、年齡、手術時間及術中清掃中央?yún)^(qū)淋巴結數(shù)目等一般資料與對照組無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），提示聯(lián)合“八步法”對術中切口進行減張并不會增加手術時間，而采用我科自研的減張裝置也不會影響淋巴結清掃的徹底性。觀察組中出現(xiàn)1 例聲音嘶啞，隨訪2 周后基本恢復，半年后完全恢復，考慮是由于癌灶與喉返神經(jīng)入喉處緊密貼合，術中使用電刀導致的熱輻射損傷。設定術后3～4 個月為首次隨訪期，首次隨訪期評價量表中兩組患者相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析差異不大，是由于術后3～4 月瘢痕尚未度過未成熟期，瘢痕早期干預的效果難以顯露。設定術后6～8 月為二次隨訪期，這一階段瘢痕大多度過未成熟期進入成熟期，通過多項措施抑制瘢痕增生的效果達到了“質”和“量”的變化，兩組患者的差異性明顯顯露。在溫哥華瘢痕評估量表（VSS）中，術后色澤、血管分布、皮膚厚度和柔軟度、總分，觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；患者自評表（PSAS）提示，疼痛、瘙癢評分兩組差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），厚度、自信、色澤、總分觀察組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察者評估表（OSAS）中，觀察組瘢痕位置兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），血管分布、厚度、柔軟度、表面粗糙程度分值及瘢痕總分，觀察組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。OSAS的評分由非課題組人員參與，排除了實驗者主觀因素對實驗結果的影響。通過以上數(shù)據(jù)分析，觀察組多項指標均優(yōu)于對照組，即瘢痕增生不明顯；而在瘢痕的位置、疼痛、瘙癢等方面觀察組與對照組并無顯著差異，考慮可能與樣本量較小、患者主觀性較強、制定的抗瘢痕管理體系尚不完善所致。

對“八步法”切口保護與減張措施的具體分析如下：①切口選擇，傳統(tǒng)的術式多是選取胸骨上窩上方一橫指作為入路，而定點測量標記法設計的切口入路將患者術前自然站立位與術中肩部墊高頭后仰體位相協(xié)調，兼顧“美學”與“功能學”，既考慮切口盡量下降“隱蔽”起來，又避免切口落在張力較大、瘢痕增生嚴重的頸胸交界區(qū)；②三聯(lián)液配制，在排除患者禁忌證的情況下，切皮前皮下注射腎上腺素+羅哌卡因+生理鹽水（濃度比為1∶10∶10 000），腎上腺素的作用是增加皮下毛細血管收縮，減少切皮時皮緣出血；長效羅哌卡因作為局麻浸潤藥能夠減少患者術后頸部不適感，而且有研究報道長效羅哌卡因在低濃度[6]（低于0.5%）的條件下能夠促進創(chuàng)面愈合，成纖維細胞分裂增加，膠原表達增加，表皮細胞通過成纖維細胞分泌的膠原作為爬行的橋梁，從而促進切口愈合，有病理學意義；③切緣保護，游離皮瓣后切緣周圍環(huán)繞自研式切緣保護撐開裝置，術中使用拉鉤時避免對切緣造成過大張力，從而避免皮緣缺血壞死，術后使切口愈合更加平滑、柔軟、瘢痕?。幻庥陔姷对谛g中分離組織時對切緣表皮的誤傷，降低術后切口燙傷的概率；另外其具有獨特的“撐開”作用，減少了術者為追求術野清晰而將多把拉鉤一起牽拉產(chǎn)生對抗作用時的張力，減張作用顯著，而切口張力對于切口的愈合和瘢痕的發(fā)生、發(fā)展有重要影響[13-14]。陳立彬等[15]應用皮膚傷口減張器抑制切口瘢痕，能有效縮短瘢痕未成熟期，改善瘢痕轉歸。目前，關于如何減少甲狀腺手術切口皮膚持續(xù)牽張產(chǎn)生的張力和對切口進行保護方面的研究并不多，我科自研式切緣保護撐開裝置在術中應用時安全有效（已申請國家實用新型專利）。④皮下縫合，可吸收縫合線（建議4-0 縫線）在皮下縫合時采取“心”型縫合法[7]，予以線結內置，切緣的張力由“點”變成了“面”，真皮層的著力點與切口有一定距離，不影響血供的同時減小了皮緣張力。線結在真皮層的下方，也極大減少了線結反應的發(fā)生率。間斷縫合與連續(xù)皮下縫合相比，前者能夠較易保持針距均勻與邊距一致，為下一步連續(xù)皮內縫合時切口無張力提供保障，避免因切口張力過大而引起粗大瘢痕。另外，皮下縫合時無論是否將頸闊肌與皮下組織作為一層縫合，又或者根據(jù)解剖層次進行多層縫合，需要強調的是必須縫合頸闊肌[16]，否則皮下組織與舌骨下肌群可形成粘連（圖9），影響頸部美觀。⑤皮內縫合，選用5-0 縫線單股不可吸收聚丙烯縫線皮內連續(xù)縫合，術后1 周予以拆除。5-0 縫線能夠將切緣上下盡量達到解剖復位，不可吸收聚丙烯縫線的特點是組織反應小且惰性強，可減少可吸收線縫線長期與周圍組織共存期間產(chǎn)生的局部反應[8]。⑥油紗條覆蓋，剪取一橫指寬度的凡士林紗條予以切口覆蓋，無菌的凡士林油紗條對表皮組織有著良好的修復能力，油性物質能夠使切口保持濕潤，避免術后換藥時患者的不適感。縫合后的切緣盡量避免乙醇直接擦拭，切口周圍可用75%乙醇予以擦拭。⑦切口減張，縫合時需注意切口上下皮緣對齊，減小張力。敷貼在切口上下貼合時應注意減張，同時避免切緣“內卷”或“外翻”，這兩種情況的發(fā)生都會使得切緣血供受影響，影響愈合。⑧功能鍛煉，告知患者術后早期進行適當?shù)念i部功能鍛煉，但在術后10～14 d 內避免頸部過伸過屈位，適當?shù)腻憻捒纱龠M頸部血運，促進切口愈合，減少瘢痕形成，防止頸部僵硬[17]。

圖9 未縫合頸闊肌導致皮下組織與舌骨下肌群形成粘連（右圖為患者行吞咽動作時拍攝）Fig.9 Unsutured latissimus cervical muscle leaded to adhesions between subcutaneous tissue and sub-hyoid muscle group (right image taken during swallowing)

綜上所述，“八步法”對頸前弧形切口的保護與減張在甲狀腺手術中必要可行，能有效減少切口皮緣張力、術后使切口愈合更加平滑、柔軟、瘢痕?。▓D10），盡可能達到患者對術后傷口美觀的要求，有利于術后病情的恢復?？柜：酃芾聿呗缘幕切g后設定固定隨訪期，加強抗瘢痕管理。對于甲狀腺手術患者術后門診隨診，診療重點不能僅僅是放在術后復發(fā)分險度分層與促甲狀腺激素抑制治療上[18]，應在充分評估患者個體健康分險的基礎上進行瘢痕早期管理。我們下一步將通過制定詳實的早期瘢痕管理策略對瘢痕進行早期干預：通過患者自身因素（年齡、BMI、基礎疾病等），術者縫合方式及縫合材料的選擇等多方面入手，探究切口愈合優(yōu)劣與哪些因素有關；通過基礎動物實驗，如取切口皮緣送病理Masson 染色[19]，探究其病理學意義。

圖10 觀察組患者術后第2 天Fig.10 On the second day after surgery in the observation group