趙京京 吳鏑

【提要】 因先天性畸形、腫瘤、創(chuàng)傷、感染、瘢痕等造成唇組織不同程度的缺損，可使患者面部外貌缺陷，常引起相應(yīng)的功能障礙，如進(jìn)食不便、語言障礙、咀嚼困難、流涎等。由于唇珠、人中等解剖結(jié)構(gòu)的存在，且上唇缺損周圍可利用的組織量有限，對美觀要求高，修復(fù)難度較大。本文對近年來上唇獲得性缺損的手術(shù)治療方法進(jìn)行綜述，總結(jié)不同類型上唇缺損的修復(fù)方案。

因先天畸形、腫瘤切除、創(chuàng)傷等因素造成的上唇缺損，嚴(yán)重影響患者面容、飲食和言語等功能，需給予整形修復(fù)。理想的上唇缺損修復(fù)方法應(yīng)在重建正常面部形態(tài)結(jié)構(gòu)的同時，恢復(fù)其正常的生理功能。由于唇珠、人中等解剖結(jié)構(gòu)的存在，且上唇缺損周圍可利用的組織量有限，對美觀要求高，修復(fù)難度較大。本文綜合上唇缺損的位置、厚度、缺損的大小對上唇缺損進(jìn)行分類，并總結(jié)不同類型上唇缺損適用的手術(shù)方法、術(shù)后評估方法，促進(jìn)上唇缺損的規(guī)范治療。

1 唇部解剖

唇組織的結(jié)構(gòu)特點為外被皮膚，內(nèi)襯黏膜，中間有口輪匝肌環(huán)繞。上唇的上界是鼻底，下唇的下界是頦唇溝，唇的兩側(cè)以鼻唇溝與兩側(cè)相連。上下唇按照顏色均可被分為白唇和紅唇，白唇為皮膚覆蓋，紅唇為黏膜覆蓋。上唇的唇紅緣呈M形弓背狀，稱唇弓，唇弓的最高點稱為唇峰，上唇正中呈水滴狀向前下方突出的結(jié)構(gòu)稱為唇珠。自唇峰延伸至鼻小柱兩側(cè)的皮膚稱人中嵴，兩側(cè)人中嵴之間的縱行淺溝稱人中。下唇的唇紅緣弓形不明顯，結(jié)構(gòu)也較上唇簡單。

從美學(xué)上講，一般正常成人的上唇長約為7～8 cm，下唇長約6～7 cm，較上唇短1 cm?？诖讲康慕M織由皮膚、皮下組織層、肌層、黏膜下層及黏膜層構(gòu)成。根據(jù)美學(xué)亞單位原則，由人中嵴界定，人中嵴外側(cè)稱上唇外側(cè)亞單位，人中嵴之間稱內(nèi)側(cè)亞單位[1]。上唇缺損可根據(jù)不同的分類原則進(jìn)行分類。按缺損厚度分類，唇缺損可分為非全層缺損和全層缺損；按缺損的部位分類，可分為白唇缺損和紅唇缺損；按美學(xué)亞單位原則分類，可分為上唇內(nèi)側(cè)亞單位缺損、外側(cè)亞單位缺損和跨亞單位缺損。

2 分類及手術(shù)治療方法

2.1 非全層唇缺損

非全層缺損是指黏膜層、黏膜下層、含或不含少量肌層的缺損，其中口輪匝肌需具有連續(xù)性，并且多沒有功能障礙[2]。非全層缺損中又根據(jù)缺損部位分為白唇缺損和紅唇缺損。

2.1.1 白唇缺損

小面積白唇缺損可以沿皮膚張力長軸梭形切除病變后直接縫合，面積稍大時用鄰近的局部皮瓣修復(fù)，將切口隱藏在美學(xué)亞單位的邊緣[3]。

若唇缺損≤1/3 唇長，楔形切除病損后，創(chuàng)緣兩側(cè)正常唇組織直接拉攏縫合，并行Z 成形以避免出現(xiàn)瘢痕繼發(fā)凹陷畸形[4]，尤其在老年患者中，嘴唇皮膚松弛，當(dāng)缺損不大時，可以進(jìn)行直接拉攏縫合，不會導(dǎo)致“小口畸形”或明顯瘢痕，不影響進(jìn)食或佩戴假牙。

對于缺損占據(jù)1/3～1/2 唇長的患者，可采用局部皮瓣修復(fù)[5]。如鼻唇溝皮瓣、拱頂石皮瓣。

鼻唇溝皮瓣是以鼻唇溝區(qū)組織為主體的任意或帶血管蒂軸型皮瓣，既可設(shè)計成任意皮瓣，也可設(shè)計成島狀皮瓣，皮瓣沿鼻唇溝的走行設(shè)計，切取長軸與鼻唇溝一致，皮瓣面積比缺損面積稍大，以保證無張力縫合，蒂部可設(shè)計在上方或下方；皮瓣厚度遠(yuǎn)端薄，蒂部厚，皮瓣長寬比可達(dá)3﹕1。鼻唇溝任意皮瓣在淺筋膜層充分分離皮瓣，使其無張力轉(zhuǎn)移至皮膚缺損區(qū)，鼻唇溝軸形皮瓣分離時皮瓣深度不超過面部表情肌。徹底分離皮瓣后，適當(dāng)修整皮瓣，在無張力的情況下旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋缺損創(chuàng)面，供區(qū)直接拉攏縫合。血供豐富、制作靈活、術(shù)后瘢痕隱蔽，并發(fā)癥少是其優(yōu)點[6]。

拱頂石皮瓣是利用底邊的兩個V-Y 推進(jìn)皮瓣，將皮下血管網(wǎng)穿支血管共同營養(yǎng)的拱頂石形島狀皮瓣轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面，以分散創(chuàng)面張力，從而覆蓋缺損，可應(yīng)用于四肢、軀干、頭部等全身多處。與鼻唇溝皮瓣相比，改良拱頂石皮瓣供區(qū)與受區(qū)位置相近，局部推進(jìn)便能將皮瓣覆蓋受區(qū)，無需使用皮下蒂，且厚度易于控制，同時也降低了縫合時的張力，消除了瘢痕增生攣縮的不利因素。但改良拱頂石皮瓣在上唇缺損修復(fù)中的應(yīng)用也有缺陷，如無法修復(fù)紅唇處缺損，只能在亞單位的范圍內(nèi)進(jìn)行缺損修補，超出亞單位以外則需結(jié)合其他皮瓣進(jìn)行修復(fù)[7]。

2.1.2 紅唇缺損

當(dāng)紅唇缺損未累及口輪匝肌且面積較小時，可選擇Ⅱ期愈合，待黏膜再次生長。若缺損深度達(dá)口輪匝肌甚至更深時，可首先選擇直接拉攏縫合、唇黏膜推進(jìn)皮瓣、口輪匝肌為蒂肌黏膜瓣，也可選用V-Y 黏膜推進(jìn)皮瓣、唇黏膜交叉瓣、舌瓣等[3]。

楔形（V 形或W 形）切除后拉攏縫合適用于1/3 以內(nèi)的缺損，皮膚皮下組織附加Z 改形，利用唇組織本身柔軟且富有彈性的特點，將唇部缺損邊緣對齊，并使唇紅黏膜與皮膚聯(lián)合處對齊，直接分層縫合，但易造成唇部的切跡，所以需要結(jié)合Z 改形術(shù)[1，8]。

上唇組織瓣推進(jìn)（滑行）修復(fù)法適用于唇紅及唇組織缺損在1～1.5 cm 以內(nèi)或缺損僅占全唇1/4 下者。利用唇部組織柔軟和富于彈性等特點，沿缺損邊緣適當(dāng)擴大切除形成“V”創(chuàng)面。本法修復(fù)注意要點為“V”形創(chuàng)面的兩側(cè)創(chuàng)緣長度應(yīng)相等，使縫合后唇部外形對稱[6]。V-Y 黏膜推進(jìn)皮瓣的紅唇缺損范圍不超過1/3，可利用黏膜組織彈性推進(jìn)至缺損部位修復(fù)，范圍超過1/2 時應(yīng)用對側(cè)唇紅黏膜帶蒂轉(zhuǎn)移[9-10]。術(shù)式簡單、切口位于口內(nèi)黏膜、術(shù)后瘢痕不明顯均是其優(yōu)勢。

2.2 唇全層缺損

全層缺損是指黏膜層、黏膜下層、肌層、皮下組織層、皮膚層均缺失，包括口輪匝肌的連續(xù)性中斷[2]。唇癌術(shù)后全層缺損修復(fù)方式首先選擇直接縫合，其次是交叉唇瓣、局部組織瓣，最后考慮游離組織移植術(shù)。唇缺損的大小分為小、中、大3種，其中小型缺損定義為缺損的最大水平長度小于全唇的30%；中型缺損為缺損最大長度占全唇長度的30%～60%；當(dāng)缺損大于60%全唇長度時則為大型缺損[11]。

2.2.1 小面積全層缺損

這類缺損均可采用楔形切除后直接分層拉攏縫合的方式。優(yōu)點在于不造成顯著的小口畸形，特別適用于老年組織松弛者。有研究認(rèn)為，對小于40%的上唇缺損運應(yīng)以直接拉攏縫合的修復(fù)方式[8]。

V 形切除是將病變部位行V 形切除，然后分層對位縫合，是修復(fù)小的唇缺損及惡性腫瘤最常見和簡單的方法。

W（U）形切除是將病變部位行W（U）形切除，優(yōu)點在于瘢痕不

超過美學(xué)亞單位。在上唇缺損累及人中時效果不佳。

2.2.2 中等面積唇全層缺損

此種缺損若直接拉攏縫合會使皮膚張力過大，易造成上唇部瘢痕增生明顯，也會出現(xiàn)小口畸形?？衫绵徑M織的局部皮瓣來修復(fù)[8]，根據(jù)缺損的部位，分為唇交叉組織瓣、口周旋轉(zhuǎn)推進(jìn)皮瓣兩大類修復(fù)方式。

2.2.2.1 唇交叉組織瓣

根據(jù)唇缺損位置及形狀可選擇對側(cè)不同形狀的交叉唇瓣來修復(fù)，比如三角形、梯形、矩形唇瓣。交叉唇瓣手術(shù)一般分Ⅱ期進(jìn)行，Ⅰ期切取含或不含健側(cè)唇動脈的黏膜為蒂的皮瓣旋轉(zhuǎn)修復(fù)患側(cè)唇部缺損；2～3 周待皮瓣與周圍組織建立血供后，Ⅱ期行皮瓣斷蒂，聯(lián)合皮瓣和紅唇修整，完成修復(fù)。兩期手術(shù)間，患者因張口受限將導(dǎo)致進(jìn)食困難[12-13]。雖然該術(shù)式不破壞口角形態(tài)，唇瓣成活率高，但需要Ⅱ期手術(shù)斷蒂，術(shù)后對患者短期內(nèi)的日常生活造成一定的痛苦和不便。交叉唇瓣修復(fù)后，其神經(jīng)恢復(fù)需要大約6～12 個月，通常按照痛覺、觸覺、溫度覺的順序恢復(fù)。

Abbe 瓣，又稱為Abbe-Estlander 瓣或交叉唇瓣，Abbe 瓣多數(shù)是指用下唇修補上唇缺損，但廣義上也包括用上唇修補下唇缺損。上唇美學(xué)結(jié)構(gòu)較為豐富，一般情況下不會選擇犧牲上唇組織來修復(fù)下唇的缺損。在唇缺損的修復(fù)中，唇紅缺損的修復(fù)是臨床的難點，術(shù)后很難達(dá)到滿意的效果。運用Abbe 瓣修復(fù)唇缺損效果相對理想，因為Abbe 瓣的原理是借助上唇或下唇正常組織來修復(fù)對側(cè)唇的組織缺損，該瓣帶有唇紅組織，不僅修復(fù)相應(yīng)唇部組織缺損，而且可同時修復(fù)唇紅黏膜，修復(fù)后的唇部組織關(guān)系較為協(xié)調(diào)。Abbe 瓣為帶有唇動脈的唇瓣，唇動脈位于唇紅緣內(nèi)側(cè)黏膜下，距唇紅邊緣約0.5～1.0 cm，因此唇瓣旋轉(zhuǎn)180 °仍能存活，術(shù)后成活率高。因此，該瓣被認(rèn)為是修復(fù)唇缺損較為理想的組織瓣。設(shè)計時唇瓣寬度應(yīng)較實際所需寬度稍寬；其次，設(shè)計組織瓣時應(yīng)盡量不破壞口角結(jié)構(gòu)，在Ⅱ期手術(shù)斷蒂時，對轉(zhuǎn)入上唇的Abbe 瓣周邊凹陷、小溝，可在組織瓣唇紅鑲嵌處行“Z”字交叉縫合。不僅能有效消除凹陷畸形，同時可恢復(fù)唇珠，使唇紅部協(xié)調(diào)自然[14-16]。

近年來，也有根據(jù)上唇亞單位原則，運用新型分離式肌黏膜蒂交叉唇瓣（Novel split musculomucosal-pedicle crosslip flap）修復(fù)上唇缺損[17]。傳統(tǒng)的Abbe 瓣和諸多衍生術(shù)式都是由單側(cè)下唇動脈供血，有報道提出以肌黏膜為蒂的斷層交叉唇瓣，這種交叉唇瓣是由下唇黏膜下和皮下組織中的血管網(wǎng)供血的，主要來源于頦唇區(qū)的頦唇動脈血管網(wǎng)[12，17]。該皮瓣血供可靠，靈活性更好；Yin 等[18]聯(lián)合應(yīng)用肌黏膜蒂交叉唇瓣和唇鼻張力線組重建技術(shù)，修復(fù)上唇缺損的同時重建人中。

Estlander 皮瓣適用于累及口角的唇缺損，組織瓣在唇側(cè)方者為Estlander 唇瓣。與Abbe 瓣類似，該瓣也是以唇動脈為蒂的唇交叉組織瓣，借助對側(cè)唇組織來修復(fù)涉及上下唇口角的缺損，設(shè)計時唇瓣寬度應(yīng)為缺損寬度的一半。此法的優(yōu)點是不需Ⅱ期斷蒂，但由于術(shù)后口角圓鈍，需要再次行口角形成術(shù)來達(dá)到美學(xué)目的[3]。

2.2.2.2 口周旋轉(zhuǎn)推進(jìn)皮瓣

雙側(cè)唇推進(jìn)皮瓣（Bilateral lip advancement flap）：當(dāng)上唇中央部2/3 缺損時，可通過唇周組織新月形切除推進(jìn)皮瓣結(jié)合Abbe 瓣來修復(fù)人中。

鼻唇溝皮瓣（Nasolabial flap）改良皮瓣：在Bernard 矩形切除的術(shù)式上進(jìn)行改良，形成一種新的單側(cè)頰部軟組織瓣，側(cè)向滑行推進(jìn)修復(fù)上唇1/2～3/4 的全層缺損[19]。

2.2.3 大面積的唇全層缺損

上唇大型缺損的修復(fù)難度較大，很難獲得理想的修復(fù)效果。目前，臨床上采用的修復(fù)方法有Gillies 瓣、Karapandzic瓣、游離前臂皮瓣、Abbe 瓣聯(lián)合雙側(cè)Karapandzic 瓣等。應(yīng)用雙側(cè)Gillies 瓣或Karapandzic 瓣修復(fù)上唇的大型缺損方法簡便，但會導(dǎo)致小口畸形和張口受限。

Karapandzic 瓣：通常用來重建大于2/3 的下唇缺損。雙側(cè)的設(shè)計可修復(fù)多達(dá)80%的上唇缺損。雖然該術(shù)式常用于下唇缺損修復(fù)，甚至用于整個下唇缺損的修復(fù)，但同樣可用于修復(fù)上唇缺損。

頰部滑行推進(jìn)瓣：最適用于缺損面積大于2/3 的上唇重建。頰部滑行推進(jìn)瓣利用缺損兩側(cè)的頰部組織修復(fù)上唇缺損，可取得理想的功能和美觀效果。在缺損兩側(cè)鼻唇溝處分別做2 個三角形切口，切除部分頰部組織，以便于頰部組織瓣滑行至缺損區(qū)，減少縫合時的張力[20]。

遠(yuǎn)端皮瓣：適用于因創(chuàng)傷或廣泛病變引起的大面積唇缺損而不能運用鄰近皮瓣修復(fù)的患者。遠(yuǎn)端皮瓣可來自頭皮、前額、頦下區(qū)、胸三角肌、胸大肌、胸鎖乳突肌、背闊肌等。這些皮瓣能夠達(dá)到關(guān)閉創(chuàng)面、修復(fù)鼻唇及鄰近組織缺損的目的，但是與局部皮瓣相比，并不能恢復(fù)良好的功能及滿意的美學(xué)效果。

游離組織瓣移植：適用于缺損超過唇長的80%，或缺損涉及多個面部亞單位，其缺損修復(fù)僅用鄰近組織或?qū)?cè)唇組織已不能達(dá)到滿意效果者。該方法可以Ⅰ期修復(fù)，實現(xiàn)包括頰部、下頜、甚至骨等面部結(jié)構(gòu)的重建。但因供體部位組織與口腔組織不同，很大程度上限制了口腔功能和美學(xué)效果。唇及下頜骨大型復(fù)合缺損的重建，可以使用游離血管化骨皮瓣，如腓骨或髂骨瓣。上下唇缺損重建可選擇腹直肌游離垂直皮瓣、橈側(cè)掌長肌腱與橈側(cè)游離嵌合皮瓣、頸闊皮瓣與三角皮瓣的聯(lián)合應(yīng)用等[6]。

3 唇重建后的評估

目前的多數(shù)觀點認(rèn)為，應(yīng)從口角間距、開口度、前庭溝的深度、唇部的感覺及唇部的肌力等5 個方面來綜合評估唇重建的效果。但測量方法較為復(fù)雜繁瑣，并且目前仍無統(tǒng)一的衡量標(biāo)準(zhǔn)。臨床上大多根據(jù)形態(tài)和功能的改善情況進(jìn)行療效評估。形態(tài)方面關(guān)注的內(nèi)容為面部的比例是否協(xié)調(diào)、唇部外形是否對稱（如上下唇比例的協(xié)調(diào)性、口角對稱性等）、重要解剖標(biāo)志是否恢復(fù)良好（如口角、人中、唇紅緣、鼻唇溝等）、口角間距離是否達(dá)到正常值水平、瘢痕情況等。功能方面包括唇封閉性是否良好、有無小口畸形、開口度是否正常、有無流誕、語言及進(jìn)食是否受影響、義齒佩戴是否困難、皮膚感覺的恢復(fù)情況、唇運動功能是否恢復(fù)良好等[2]。

4 展望

本文總結(jié)了不同類型上唇缺損的手術(shù)修復(fù)方法，并對各類皮瓣的適應(yīng)癥、優(yōu)缺點進(jìn)行詳細(xì)歸納，為臨床操作提供有力的依據(jù)。缺損的大小、位置和厚度是選擇術(shù)式時最重要的決定因素。較小的缺損可以通過Ⅰ期重建修復(fù)，可用剩余唇部或鄰近組織的局部皮瓣修復(fù)。較大的缺損可能需要遠(yuǎn)端組織瓣或游離組織瓣。上唇缺損修復(fù)的最終目的是實現(xiàn)上唇正常功能的同時兼顧上唇精細(xì)結(jié)構(gòu)的重建，達(dá)到形態(tài)美觀。