馬 兵，馬麗娜，沈 揚，尹婉宜，劉清池，張麗紅

急性白血病（acute leukemia，AL）發(fā)病時骨髓中異常的原始細胞及白血病細胞大量增殖，浸潤其他器官組織［1］。AL 患者微環(huán)境對免疫效應細胞的抑制增加了白血病細胞的生存機會［2］。 調(diào)節(jié)性T 細胞（regulatory T cells，Tregs）抑制抗腫瘤的免疫應答反應，AL 患者Tregs 細胞比例升高， 白血病細胞利用Tregs 細 胞 來 逃 避 免 疫 監(jiān) 視［3］。 輔 助 性T 細 胞（helper T cell，Th）能分泌多種細胞因子，包括Th1、Th2 和Th17 3 個參與激活免疫系統(tǒng)的Th 亞群和抑制免疫反應的Tregs 細胞亞群。研究認為，白血病患者多存在Th1/Th2 細胞因子網(wǎng)絡失衡，改變了機體的免疫狀態(tài)，促進了白血病細胞的生長［4］。Th1 細胞主要分泌IL-2、IFN-γ，Th2細胞分泌IL-4、IL-5、IL-10 等，T 淋巴細胞亞群的檢測對了解AL 患者的免疫功能變化、預測預后等有重要價值。 但目前對于Th1、Th2 分泌的細胞因子在AL 中的表達研究結果并不一致，劉賢［5］觀察到初診未治療AL 組的IFN-γ 水平高于正常對照組；楊志剛等［6］觀察到初診未治療AL 患者的IFN-γ 水平較健康對照組降低，2 個團隊均未對急性淋巴細胞白血病 （ALL）和急性髓細胞白血病 （acute myeloid leukemia，AML）進行進一步比較?；诖?，本研究觀察AL 患者血清IFN-γ、IL-23、IL-4、IL-10 的水平變化， 并對ALL、AML 患者的上述指標水平進行比較。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2020 年4 月～2021 年4 月在河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院治療的急性白血病患者，其中診斷為急性白血病未系統(tǒng)治療的患者54 例 （初治組），完全緩解患者40 例（完全緩解組）。 納入標準：（1）年齡＞18 歲；（2）診斷標準參照《成人急性髓系白血?。ǚ羌毙栽缬琢＜毎籽。┲袊\療指南》（2017 版）［7］、《中國急性早幼粒細胞白血病診療指南》（2018 版）［8］；（3）完全緩解時長＞6 個月。 排除合并其他惡性腫瘤者。 另同期征集年齡與患者接近的30 名健康志愿者作為正常對照組。 所有患者均了解研究過程，簽署知情同意書。 研究經(jīng)院倫理委員會批準。 3 組性別、年齡及AL 分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。

1.2 方法 抽取研究對象外周靜脈血存放于肝素鈉抗凝管，分離血清后于-70°冰箱凍存。 制備細胞重懸液，上流式細胞儀，使用流式細胞術檢測AL 初治和完全緩解患者及正常對照者的IFN-γ、IL-23、IL-4、IL-10 水平。 根據(jù)試劑盒使用FASComp 軟件設置參數(shù)，使用CcllQuest 軟件檢測，依次采集各標準管和標本管的數(shù)據(jù)，使用CBA 軟件進行分析。 比較初治組、完全緩解組及正常對照組3 組間IFN-γ、IL-23、IL-4、IL-10 水平差異，對初治組和完全緩解組ALL、AML 患者的IFN-γ、IL-23、IL-4、IL-10 水平進行比較。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，驗證數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)組間兩兩比較采用獨立樣本t 檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3 組IFN-γ、IL-23 水平比較 初治組IFN-γ、IL-23 水平低于正常對照組和完全緩解組， 組間差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。 完全緩解組IFN-γ、IL-23 略低于正常對照組， 但組間差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），見表1。

2.2 3 組研究對象IL-4、IL-10 水平比較 初治組IL-4、IL-10 水平高于正常對照組和完全緩解組，組間差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。 完全緩解組IL-4、IL-10 低于正常對照組，其中IL-10 組間差異無統(tǒng)計學意義 （P ＞0.05），IL-4 差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表1。

表1 3 組IFN-γ、IL-23、IL-4、IL-10 水平比較（pg/ml，±s）

表1 3 組IFN-γ、IL-23、IL-4、IL-10 水平比較（pg/ml，±s）

注：與本組干預前比較，aP ＜0.05；與完全緩解組比較，bP ＜0.05

組別 例數(shù) INF-γ初治組 54 21.42 ± 4.85ab完全緩解組 40 47.81 ± 11.73正常對照組 30 53.29 ± 10.61 IL-23 40.67 ± 10.55ab 63.53 ± 12.01 66.34 ± 13.84 IL-4 IL-10 201.36 ± 37.68ab 68.75 ± 14.91ab 96.52 ± 18.70a 30.32 ± 7.46 88.71 ± 19.14 26.80 ± 6.93

2.3 ALL 與AML 的IFN-γ、IL-23、IL-4、IL-10 水平比較 初治組和完全緩解組的ALL、AML 患者IFN-γ、IL-23、IL-4、IL-10 水平差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），見表2。

表2 ALL 與AML 的IFN-γ、IL-23、IL-4、IL-10 水平比較（pg/ml，±s）

表2 ALL 與AML 的IFN-γ、IL-23、IL-4、IL-10 水平比較（pg/ml，±s）

組別 例數(shù) INF-γ IL-23 IL-4 IL-10初治組ALL 38 20.31 ± 4.76 41.25 ± 11.30 204.86 ± 39.28 65.87 ± 13.18 AML 16 22.65 ± 5.21 39.67 ± 10.94 197.72 ± 40.06 70.02 ± 15.34完全緩解組ALL 27 49.06 ± 12.44 62.67 ± 12.75 98.15 ± 17.85 31.22 ± 6.90 AML 13 46.13 ± 11.59 63.81 ± 12.42 93.62 ± 18.27 29.89 ± 7.97

3 討論

多種機制參與了腫瘤免疫逃逸，Th1 細胞分泌的細胞因子介導的細胞免疫是機體抗腫瘤免疫的重要方式，脫離機體免疫監(jiān)控后腫瘤的惡行生物學行為將加快，增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移，不斷惡化［9］。 Th1細胞主要分泌IFN-γ、TNF-α， 分泌和表達的因子或受體還包括IL-2、IL-2Ra、IL-12R82、IL-18BP、IL-18R1、IL-23、GM-CSF 以及趨化因子受體CCR5等［10］。 IFN-γ 具有巨噬細胞激活因子的作用，能增強殺傷性T 細胞、NK 細胞殺傷腫瘤細胞能力，還可通過誘導癌細胞的自噬作用誘導非凋亡性細胞死亡。 IFN-γ 還可通過激活IFN-γ/STAT1 通路誘導腫瘤細胞進入休眠狀態(tài)來阻止腫瘤生長。 本研究結果表明，在急性白血病發(fā)病初期，IFN-γ 低于正常對照組和完全緩解患者，這與多數(shù)研究結果一致，說明AL 患者存在T 細胞的免疫功能降低， 白血病細胞的清除能力降低而發(fā)?。?，11］。

IL-23 是二十一世紀初發(fā)現(xiàn)的細胞因子， 其屬于IL-12 家族，IL-23 與IL-12 一樣能夠誘導Th1細胞分化和IFN-γ 的產(chǎn)生［12］。 但與IL-12 不同的是，在動物模型中，IL-23 在刺激后的2 ～3 周起效，與IL-12 相比，在腫瘤早期誘導IFN-γ 產(chǎn)生的能力較低［13］。 在本研究中，在急性白血病發(fā)病初治組已觀察到IL-23 明顯低于正常對照組和完全緩解組，說明AL 發(fā)病時IL-23 的抗腫瘤活性已受損。 有研究報道，IL-23 能使小鼠CD4+T 記憶細胞增殖，在原有腫瘤消退后小鼠模型可以產(chǎn)生抗腫瘤免疫記憶，而IL-12 無此效應［14］。 本研究僅觀察到完全緩解組的IL-23 水平上升， 對于IL-23 能否通過促進人Th1 記憶細胞增殖降低治療緩解后復發(fā)需進一步研究。

腫瘤細胞可產(chǎn)生IL-10， 異常升高的IL-10 抑制活化的T 細胞產(chǎn)生IFN-γ 等細胞因子，進而抑制細胞免疫應答，還可能選擇性地抑制單核吞噬細胞的某些功能，導致腫瘤的增殖失控。 IL-4 是促進腫瘤細胞分泌IL-10 的啟動因子之一，腫瘤浸潤淋巴細胞（tumor infiltrating lymphocyte，TIL）是進入到腫瘤中的白細胞，IL-10 維持Ⅱ型淋巴細胞在腫瘤組織的浸潤，形成新的TIL，TIL 誘發(fā)Th2 漂移，產(chǎn)生大量的IL-4，形成TIL→IL-4→IL-I0 循環(huán)。 這也是本研究中AL 初治患者IL-4 和IL-10 升高， 緩解后IL-4、IL-10 降低的原因。

本研究中， 初治和完全緩解AML 和ALL 患者的IFN-γ、IL-23、IL-4、IL-10 水平差異無統(tǒng)計學意義。 由此推測AL 的類型并非導致不同中心研究報告差異的原因。 AML 和ALL 患者均存在細胞因子網(wǎng)絡失衡，不同團隊報告的IFN-γ 存在明顯差異可能與IFN-γ 的雙重功能相關。 Aqbi 等［15］研究發(fā)現(xiàn)，IFN-γ 是一種多效性細胞因子， 在免疫應答過程中可對宿主細胞產(chǎn)生相反的作用，其抗腫瘤作用也因腫瘤細胞的異質(zhì)性和腫瘤微環(huán)境的不同而不同。AL初治和完全緩解患者IFN-γ 的變化需進一步的機制研究。

總之，AML 和ALL 患者均表現(xiàn)為IFN-γ、IL-23水平降低，IL-4、IL-10 水平升高，發(fā)病與Thl/Th2 細胞因子失調(diào)相關。 經(jīng)治療完全緩解后IFN-γ、IL-23水平升高，IL-4、IL-10 水平降低， 機體免疫功能得到恢復。