李嬋弟 陳遠(yuǎn)祥 陳潔儀 曹雙玲

臨床泌尿外科中，腎結(jié)石是一種常見疾病，該病以腎積水、血尿、發(fā)熱等為主要表現(xiàn)，而引起此病的原因與遺傳、用藥、代謝、自身飲食等存在一定關(guān)系[1]。該病指的是在腎盂、腎盞、腎盂與輸尿管連接位置出現(xiàn)結(jié)石的情況，同其他部位結(jié)石比較，腎結(jié)石對于腎臟會造成直接損傷，生活質(zhì)量明顯降低，甚至對患者身心健康造成威脅[2-3]?，F(xiàn)階段，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)發(fā)展迅速，使得該病的治療效果顯著提升，其中經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）普遍應(yīng)用，有研究表示[4]，對于采用此種手術(shù)治療的患者來說，實施精細(xì)化護(hù)理可使并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，促進(jìn)疾病盡快康復(fù)。所以，本研究將200例腎結(jié)石患者作為研究對象，對該類采用MPCNL治療的患者實施精細(xì)化護(hù)理，對其應(yīng)用價值進(jìn)行觀察，獲得良好效果，如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

200例腎結(jié)石采取MPCNL治療的患者（時間：2019年6月—2020年6月）進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)護(hù)理方法不同分為觀察組100例，男、女分別為59例、41例，平均年齡（46.53±5.03）歲；左側(cè)、右側(cè)、雙側(cè)分別是31例、32例、37例，單發(fā)腎結(jié)石64例，結(jié)石直徑3.02～6.57 cm，平均（4.13±0.28）cm；鹿角型腎結(jié)石15例，多發(fā)性腎結(jié)石21例，結(jié)石直徑0.81～3.36 cm，平均（2.08±0.16）cm；無積水11例，輕度積水31例，中度積水33例，重度積水25例；伴腎功能不全合并癥11例；對照組100例，男、女分別為57例、43例，平均年齡（47.24±4.96）歲，左側(cè)、右側(cè)、雙側(cè)分別是32例、34例、34例，單發(fā)腎結(jié)石63例，結(jié)石直徑3.01～6.46 cm，平均（4.13±0.24）cm；鹿角型腎結(jié)石16例，多發(fā)性腎結(jié)石21例，結(jié)石直徑0.79 ～3.48 cm，平均（2.03±0.15）cm；無積水10例，輕度積水33例，中度積水31例，重度積水26例；伴腎功能不全合并癥10例。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組：常規(guī)護(hù)理。觀察組：精細(xì)化護(hù)理，具體包括：

（1）健康宣教：術(shù)前做好訪視工作，做好健康宣教，耐心解釋與手術(shù)相關(guān)的內(nèi)容，告知開展經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療的必要性，幫助患者分析手術(shù)的主要原理及操作過程，講解手術(shù)成功案例，使患者能夠樹立治療信心，并且緩解負(fù)面情緒。協(xié)助患者做好術(shù)前各項檢查，結(jié)合檢查結(jié)果，制定良好護(hù)理對策，為手術(shù)順利開展提供必要支持。向患者強(qiáng)調(diào)術(shù)前飲食要點，做好禁食禁水，并且保持良好睡眠，以免發(fā)生不必要的風(fēng)險。

（2）心理護(hù)理：護(hù)理人員積極與患者交流，向患者傳達(dá)做好手術(shù)配合的重要性，強(qiáng)化患者自身的遵醫(yī)行為。為患者做好心理疏導(dǎo)，觀察患者是否合并焦慮、抑郁、緊張、惶恐等不良情緒，在交流中安慰、鼓勵患者，幫助患者恢復(fù)信心，強(qiáng)調(diào)改善情緒會對疾病治療及轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生的積極意義。囑咐患者保持良好心境，舒緩內(nèi)心壓力，自覺改善負(fù)面情緒。給予患者針對性的心理疏導(dǎo)，幫助其消除負(fù)面、消極情緒，使患者保持愉快的心情，避免情緒發(fā)生較大波動，有利于從根本上促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

（3）手術(shù)體位護(hù)理。術(shù)前將手術(shù)體位為患者講解，入室后幫助患者擺放正確體位，讓其積極配合手術(shù)，防止體位不正而讓手術(shù)操作發(fā)生過度擴(kuò)張的情況，避免術(shù)中出血量增加，正確的體位可顯著降低盲目穿刺而出現(xiàn)經(jīng)皮腎穿刺出血情況。

（4）手術(shù)當(dāng)天，專人負(fù)責(zé)護(hù)送患者到手術(shù)室，并且告知患者醫(yī)護(hù)人員將全程陪伴在側(cè)，準(zhǔn)確核實身份后，做好體位指導(dǎo)。完善護(hù)理配合，協(xié)助醫(yī)師為患者建立靜脈通道。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者狀況。與此同時，觀察患者口唇顏色、血氧飽和度，監(jiān)測生命體征指標(biāo)，保證輸液管道通暢。囑咐患者調(diào)整呼吸，避免引起嚴(yán)重惡心及嘔吐，進(jìn)而預(yù)防出血增加表現(xiàn)。若患者術(shù)中出血量過大，則協(xié)助醫(yī)師為患者進(jìn)行輸血治療，及時進(jìn)行處理。

（5）引流管護(hù)理。護(hù)理人員需對腎造瘺管有效固定，確保順暢的引流管，防止調(diào)整肢體而導(dǎo)致引流管移位和脫落的情況，對患者引流液情況密切觀察，發(fā)現(xiàn)異常馬上告訴醫(yī)生，同時遵醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理。雙J管護(hù)理：在治療腎結(jié)石期間雙J管是最重要的管道，雙J管存在擴(kuò)張輸尿管的效果，并且可存在一定程度的支撐輸尿管蠕動作用。護(hù)理人員幫助患者采取半坐臥位，可提升放空膀胱效率，并且護(hù)理人員告訴患者不可過激活動，防止出現(xiàn)雙J管脫落的情況，進(jìn)而降低感染發(fā)生率。

（6）預(yù)防術(shù)后出血。結(jié)束手術(shù)后，護(hù)理人員對患者血氧指數(shù)、血壓、心率密切觀察，查看其腎造瘺管、尿管等引流管性質(zhì)和顏色以及引流量情況，同時詳細(xì)將觀察的數(shù)據(jù)記錄下來，若發(fā)現(xiàn)異常馬上告訴醫(yī)生并緊急處置；告訴患者術(shù)后多飲水并多休息，飲水量每天超過2 500 mL，同時多食用高纖維食物，利于腸胃蠕動，防止臥床時間過長而出現(xiàn)便秘情況。

（7）術(shù)后防感染護(hù)理。對MPCNL患者來說，術(shù)后需對其體溫情況密切關(guān)注，同時根據(jù)患者血常規(guī)、尿常規(guī)檢查，查看其創(chuàng)口滲出液情況，若出現(xiàn)滲出膿液、發(fā)熱、炎性因子水平上升等狀況應(yīng)馬上進(jìn)行抗生素治療。

（8）尿漏和腎外滲護(hù)理。腎臟或輸尿管穿孔會引起引流不通暢；安放位置不佳、腎臟造瘺管扭曲等可能引起尿漏和腎外滲。護(hù)理人員可幫助患者健側(cè)臥位，從而提升其舒適性。

（9）疼痛護(hù)理：護(hù)理人員結(jié)合患者術(shù)后疼痛情況，教會其轉(zhuǎn)移注意力的方法，緩解疼痛癥狀，必要時遵醫(yī)囑正確使用止痛藥物，利于患者術(shù)后恢復(fù)。結(jié)合患者術(shù)后疼痛情況，遵醫(yī)囑正確用藥的同時，告知患者日?；顒踊蚺P床休息時，避免觸碰到手術(shù)創(chuàng)口部位，降低皮膚摩擦，防止局部皮膚受到損傷。為防止感染，關(guān)注局部皮膚衛(wèi)生，做好消毒及清潔工作。做好個體引導(dǎo)，準(zhǔn)確記錄患者術(shù)后疼痛狀況，并對其進(jìn)行詳細(xì)分析，發(fā)現(xiàn)問題及時進(jìn)行對應(yīng)解決。為患者做好皮膚護(hù)理干預(yù)，告知患者不要用手抓撓。如果合并創(chuàng)面滲血，及時給予相應(yīng)處理，防止破潰部位感染。

（10）出院指導(dǎo)：患者滿足出院標(biāo)準(zhǔn)后，護(hù)理人員于患者出院前一晚，深入到患者病房內(nèi)，向患者及家屬開展健康宣導(dǎo)，講解出院后家庭護(hù)理方法。健康教育時，用通俗易懂的語言與患者、家屬進(jìn)行交流。結(jié)合患者實際情況，為其制定具有針對性的康復(fù)計劃。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）并發(fā)癥：術(shù)后出血、尿漏、感染、腎外滲。

（2）觀察指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。

（3）生活質(zhì)量：利用生活質(zhì)量綜合評定問卷（generic quality of life inventory-74，GQOLI-74）[5]評價，包括：心理狀態(tài)、生理狀態(tài)、社會功能、身體功能，每項各100分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。

（4）護(hù)理質(zhì)量：自制護(hù)理質(zhì)量評分表，包括護(hù)理態(tài)度、業(yè)務(wù)水平、健康宣教、心理干預(yù)，每項各100分，分?jǐn)?shù)越高表示護(hù)理質(zhì)量越好。

（5）應(yīng)激反應(yīng)：分別于兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d進(jìn)行應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平檢查，包括C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT），做好統(tǒng)計分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥

與對照組相比，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 并發(fā)癥發(fā)生率 [例（%）]

2.2 觀察指標(biāo)

兩組觀察指標(biāo)對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察指標(biāo)（x- ±s）

2.3 生活質(zhì)量

兩組生活質(zhì)量評分對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 生活質(zhì)量（分，x- ±s）

2.4 護(hù)理質(zhì)量評分

兩組護(hù)理質(zhì)量評分對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 護(hù)理質(zhì)量評分（分，x- ±s）

2.5 應(yīng)激反應(yīng)水平對比

兩組患者術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)（CRP、PCT）水平對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后1 d應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)（CRP、PCT）水平均有升高表現(xiàn)，與同組術(shù)前對比結(jié)果為差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但是，對照組升高范圍明顯比觀察組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表5。

表5 兩組患者術(shù)前術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平對比（x- ±s）

3 討論

腎結(jié)石屬于在泌尿系統(tǒng)疾病中一種發(fā)病率較高的疾病，臨床癥狀包括血尿、惡心嘔吐、腹脹、腰腹部劇烈絞痛、腰部酸脹，身體通常伴有隱痛或鈍痛等癥狀，對患者的生活質(zhì)量帶來一定程度的影響?，F(xiàn)階段，MPCNL是一種新型的治療腎結(jié)石的手段，此方式可使術(shù)中出血量顯著減少，損傷腎臟程度較輕[6]。同時此類手術(shù)切口較小，只需行1 cm左右的切口就可進(jìn)行手術(shù)，使損傷腎功能降到最小[7-8]。雖然此類手術(shù)屬于微創(chuàng)，但也會對機(jī)體產(chǎn)生一定的損傷。有研究表示[9]，對于MPCNL治療的患者來說，雖然此手術(shù)為微創(chuàng)手段，但是相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)必不可少，在促進(jìn)患者疾病恢復(fù)方面意義重大。同時由于常規(guī)的護(hù)理干預(yù)比較單一，對于目前患者的護(hù)理需求很難滿足，且護(hù)理效果并不理想，會增加其在術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險，從而對患者術(shù)后病情的恢復(fù)產(chǎn)生了不利影響。因此，為了降低并發(fā)癥的發(fā)生率，保證患者的預(yù)后，采取優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)非常重要[10-11]。

在本研究中，對觀察組患者采取了精細(xì)化護(hù)理，該護(hù)理模式為新型的護(hù)理方式，其優(yōu)勢為針對性強(qiáng)、更加精細(xì)化，可以根據(jù)患者的自身實際情況進(jìn)行干預(yù)，為患者提供更為全面、有效的護(hù)理管理，促使患者逐漸適應(yīng)術(shù)中對個人體會的要求，減少或避免引流管出現(xiàn)堵塞或脫落情況，盡量降低術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥情況，在護(hù)理中不斷完善和加強(qiáng)干預(yù)護(hù)理也可以降低術(shù)后感染的情況的發(fā)生，對患者術(shù)后生活質(zhì)量的改善起到積極作用，有利于患者縮短康復(fù)進(jìn)程。

研究結(jié)果顯示，觀察組生活質(zhì)量、住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量均優(yōu)于對照組，從而說明了精細(xì)化護(hù)理效果確切。筆者對產(chǎn)生此效果的原因分析：（1）生活質(zhì)量評分較高：精細(xì)化護(hù)理使患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，促進(jìn)其預(yù)后效果的改善，進(jìn)而提升了生活質(zhì)量[12]。（2）護(hù)理質(zhì)量評分較高：該護(hù)理可將患者不適感有效減輕，使患者更加認(rèn)可該護(hù)理模式，從而提升其護(hù)理質(zhì)量評分[13]。（3）并發(fā)癥較低：術(shù)前對患者進(jìn)行體位護(hù)理、俯臥位訓(xùn)練，可讓患者在術(shù)中盡快適應(yīng)體位要求，通過采取準(zhǔn)確體位可使腎外滲、尿漏等并發(fā)癥發(fā)生率降低；對引流管進(jìn)行護(hù)理可使引流管出現(xiàn)脫落、堵塞等情況出現(xiàn)概率降低，降低其出現(xiàn)不適感概率，進(jìn)而降低感染發(fā)生率；防出血護(hù)理可降低術(shù)中出血量，創(chuàng)口迅速恢復(fù)，并且使感染發(fā)生率在一定程度上降低；實施防感染護(hù)理可使術(shù)后感染概率降低，提升術(shù)后護(hù)理質(zhì)量[14]。（4）臨床指標(biāo)結(jié)果良好：經(jīng)過護(hù)理人員的體位護(hù)理、護(hù)理引流管以及雙J管、預(yù)后術(shù)后出血等護(hù)理可達(dá)到減少手術(shù)時間、降低術(shù)后出血量的效果，進(jìn)而減少住院時間[15]。并且本研究結(jié)果中在本研究中，觀察組（精細(xì)化護(hù)理）并發(fā)癥發(fā)生率為1.00%，對照組（常規(guī)護(hù)理）并發(fā)癥發(fā)生率為19.00%，觀察組顯著低于對照組，從而說明，MPCNL治療腎結(jié)石患者經(jīng)精細(xì)化護(hù)理后可將并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。同時在金美華[16]的研究中，對60例MPCNL治療的腎結(jié)石患者進(jìn)行研究，根據(jù)所選不同時間段分為試驗組（精細(xì)化護(hù)理）和對照組（臨床常規(guī)護(hù)理干預(yù)）各30例，經(jīng)過護(hù)理后，實驗組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（2.50%vs. 17.50%），表示精細(xì)化護(hù)理在MPCNL治療腎結(jié)石中可有效降低并發(fā)癥。兩次研究結(jié)果相近，并且同有關(guān)結(jié)論結(jié)果[17]一致，從而進(jìn)一步說明了精細(xì)化護(hù)理干預(yù)可降低MPCNL治療腎結(jié)石患者的并發(fā)癥發(fā)生率。但魏金霞[18]采用以上兩種護(hù)理方法的并發(fā)癥發(fā)生率為2.94%vs. 17.65%，而本次研究的結(jié)果為1.00%vs. 19.00%，在數(shù)據(jù)方面存在些許差異，故分析原因一方面可能是研究人數(shù)存在差異，針對該問題應(yīng)在此研究基礎(chǔ)上繼續(xù)增加研究案例，另一方面可能是兩次研究的醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)存在差異，因此需要不斷提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)技術(shù)水平，以便于獲取更為準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。

綜上所述，在進(jìn)行MPCNL治療期間，采取精細(xì)化護(hù)理可使護(hù)理質(zhì)量明顯提升，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善生活質(zhì)量，臨床應(yīng)用價值較高。