李迎

近年來，多重耐藥菌（multidrug-resistant organism，MDRO）已成為全球備受關(guān)注的社會性問題，耐藥菌所致感染已構(gòu)成新世紀抗感染治療的新挑戰(zhàn)[1]，MDRO感染不僅會增加治療難度、加重經(jīng)濟負擔(dān)，還會增加病死風(fēng)險。MDRO管理涉及多學(xué)科、多環(huán)節(jié)，如何實施規(guī)范的醫(yī)院感染管理，以降低MDRO 感染發(fā)生風(fēng)險，推廣制定一套適合我國國情的感染防控措施勢在必行，有研究顯示，綜合干預(yù)措施能夠有效減低MDRO感染率及病死率[2]?，F(xiàn)將烏魯木齊市某綜合醫(yī)院2017年1月—2018年12月MDRO感染現(xiàn)狀及控制效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在烏魯木齊市屬某綜合醫(yī)院臨床各科室2017年1月—2018年12月住院患者中的MDRO感染患者中進行。

A組：2017年1—12月的MDRO感染患者。

B組：2018年1—12月的MDRO感染患者。

1.2 研究對象分組

A組、B組患者在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等方面均具有可比性。

1.2.1 性別 A組男性371例，占63.64%；女性212例，占36.36%；B組：男性412例，占60.41%，女性270例，占39.59%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.641，P=0.082）。

1.2.2 年齡 A組：MDRO患者583例，平均年齡（60.59±13.82）歲，B組：MDRO患者682例，平均年齡（61.66±11.31）歲，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.514，P=0.130）。

1.2.3 基礎(chǔ)疾病 A組：583例患者中基礎(chǔ)病患者394例，達67.58%。其中高血壓96例、占24.37%；糖尿病68例、占17.26%；慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫59例、占14.97%；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病74例、占18.78%；其他（2種及以上基礎(chǔ)?。?7例、占24.62%。

B組：682例患者中基礎(chǔ)病患者489例，達71.70%。其中高血壓患者124例、占25.36%；糖尿病79例、占16.16%；慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫74例、占15.13%；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病90例、占18.40%；其他（2種及以上基礎(chǔ)病）122例、占24.95%。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.873，P=0.138）。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

包括兩組患者的科室、住院號、病室、床號、姓名、性別、年齡、入院診斷、基礎(chǔ)疾病、入院日期、出院日期、住院天數(shù)、感染日期、感染類型（社區(qū)或院內(nèi)）、送檢標本類型、檢出情況、抗生素使用情況、易感因素等以及醫(yī)護人員MDRO感染知識培訓(xùn)情況、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性、洗手準確率以及抗菌藥物使用情況等。

1.4 干預(yù)方法

1.4.1 A組 給予常規(guī)干預(yù)，醫(yī)師經(jīng)驗用藥、常規(guī)消毒、隔離等。

1.4.2 B組 釆取針對性的綜合干預(yù)措施并進行實時監(jiān)測。

1.4.2 .1 主動監(jiān)測 微生物室對送檢標本進行培養(yǎng)、鑒定、藥敏后，由主檢醫(yī)師第一時間通知標本檢出科室和感控科；主管醫(yī)師即刻下達隔離醫(yī)囑、在病歷上記載并在24 h內(nèi)通過醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)上報感控科；感控專職人員即開展流行病學(xué)調(diào)查，指導(dǎo)醫(yī)護人員落實消毒隔離、手衛(wèi)生等隔離防控措施，并跟蹤防控措施執(zhí)行情況。

1.4.2 .2 加強知識宣傳培訓(xùn) 感控科每年將MDRO相關(guān)知識培訓(xùn)列入科室年度工作計劃，手衛(wèi)生、個人防護等涉及全院職工的培訓(xùn)可每季1次，ICU、呼吸與危重癥科、兒科、康復(fù)科等MDRO高頻檢出科室可以科室或一個護理單元為單位，利用科室晨交班及每周科室例會的時間集中進行。采用多媒體、現(xiàn)場演示與操作、播放宣傳片、個體化指導(dǎo)等多種形式來提高全員的認知水平和參與意識，使感控工作在參與中不斷加強。培訓(xùn)結(jié)束及時對培訓(xùn)效果進行跟蹤落實，通過提問、筆試、現(xiàn)場演示等形式隨機抽查，以了解醫(yī)護人員對耐藥菌相關(guān)知識及防控措施掌握情況。

1.4.2 .3 加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生 嚴格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》[3]，每個病室門前、病區(qū)走廊、治療車等高頻接觸的表面放置快速手消毒劑，感控科專職人員每季對臨床、門診、醫(yī)技及相關(guān)科室和部門醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生情況進行檢查，將檢測結(jié)果定期公布，并與工作質(zhì)量考核掛鉤。

1.4.2 .4 嚴格實施隔離措施 對確定MDRO感染患者或定植患者，在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，實施接觸隔離措施。管床醫(yī)生在接到MDRO預(yù)警后，根據(jù)患者的具體情況開“標準預(yù)防+接觸隔離”醫(yī)囑，在該患者病歷上粘貼接觸隔離標識，與管床護士及科室醫(yī)務(wù)人員進行晨交班，護士執(zhí)行隔離醫(yī)囑盡量選擇單間隔離，沒有條件實施單間隔離時應(yīng)當(dāng)進行床旁隔離。隔離房間顯著位置有隔離標識，不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。

1.4.2 .5 抗菌藥物合理使用 對于多重耐藥菌進行抗感染治療，須嚴格遵守抗菌藥物臨床使用的基本原則[4-6]，切實落實抗菌藥物的分級管理，正確、合理地實施個體化抗菌藥物給藥方案，同時規(guī)范標本送檢流程，提高標本送檢率及MDRO檢出率，及時掌握科室耐藥菌感染動態(tài)。根據(jù)臨床微生物檢測結(jié)果，合理選擇抗菌藥物，避免經(jīng)驗用藥和試驗用藥，減少或者延緩MDRO的產(chǎn)生。

1.5 觀察指標

1.5.1 MDRO感染現(xiàn)狀指標 MDRO感染率、社區(qū)感染人數(shù)構(gòu)成比、醫(yī)院感染人數(shù)構(gòu)成比、醫(yī)院感染科室構(gòu)成比等。

1.5.2 MDRO控制效果指標 MDRO醫(yī)院感染率、MDRO知識培訓(xùn)合格率。

1.5.3 手衛(wèi)生指標 包括手衛(wèi)生依從率、手衛(wèi)生知識知曉率、洗手正確率。

1.5.4 抗菌藥物使用指標 包括抗菌藥物使用率，一、二、三聯(lián)抗菌藥物使用構(gòu)成比，限制性抗菌藥物使用率，特殊級抗菌藥物使用率等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

利用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，兩組患者年齡等計量資料表示為（±s），比較用t檢驗，性別、MDRO感染情況、醫(yī)院感染科室構(gòu)成比、培訓(xùn)效果滿意度、手衛(wèi)生依從性、手衛(wèi)生知識知曉、洗手正確率以及抗菌藥物使用率等計數(shù)資料表示為（n，%），比較用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 住院患者MDRO感染現(xiàn)狀分析

2.1.1 MDRO感染構(gòu)成情況 A組住院患者20 619例，監(jiān)測出MDRO感染患者583例，感染率2.83%，其中社區(qū)感染354例，占60.72%，醫(yī)院感染229例，占39.28%；B組住院患者22 284例，監(jiān)測出MDRO感染患者682例，感染率3.06%，其中社區(qū)感染479例，占70.23%，醫(yī)院感染203例，占29.77%。兩組患者感染構(gòu)成情況均以社區(qū)感染為主，A組與B組感染人數(shù)比較：χ2=12.652，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 A組和B組患者MDRO感染情況比較

2.1.2 住院患者MDRO醫(yī)院感染科室分布情況 A組有229例患者發(fā)生醫(yī)院感染，B組有203例。兩組間科室構(gòu)成比較χ2=34.146，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在感染科室構(gòu)成上均以ICU、泌尿外科、呼吸科、普外科為主，干預(yù)后ICU、呼吸科、普外科、兒科感染構(gòu)成比有所降低，康復(fù)科構(gòu)成比有所升高。見表2。

2.2 綜合干預(yù)措施落實情況

2.2.1 MDRO知識掌握情況 2017年MDRO知識培訓(xùn)主要是面向醫(yī)院全員集中培訓(xùn)，培訓(xùn)形式多以多媒體及授課為主，形式單一，缺乏管理者、感控專職人員與臨床醫(yī)護人員之間的互動以及技能演示等環(huán)節(jié)，培訓(xùn)效果不明顯，2018年調(diào)整計劃，對醫(yī)院醫(yī)護、醫(yī)技、行政、后勤人員采取不同形式進行培訓(xùn)，成效明顯，培訓(xùn)合格率較2017年顯著升高，χ2=146.583，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 醫(yī)務(wù)人員MDRO知識培訓(xùn)情況

2.2.2 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況 根據(jù)國家衛(wèi)健委頒布的《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求，重點加強督導(dǎo)，狠抓手衛(wèi)生落實，手衛(wèi)生依從率由干預(yù)前的60.25%提高到86.92%、手衛(wèi)生知識知曉率由69.36%上升到93.12%、洗手正確率由干預(yù)前的74.84%提高到91.57%，干預(yù)效果明顯。χ2=119.462、137.337、55.609，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 手衛(wèi)生執(zhí)行情況比較

2.2.3 抗菌藥物合理使用情況 該院抗菌藥物使用率由干預(yù)前的39.63%下降到29.94%，抗菌藥物使用率顯著降低，χ2=444.636，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），一聯(lián)用抗菌藥物使用率由2017年度的89.93%上升至2018年度的91.72%，聯(lián)合用藥逐漸減少，二聯(lián)用藥由9.35%降至8.28%，三聯(lián)用藥0.72%降至0，限制級抗菌藥物使用率由18.77%降至18.00%，特殊級抗菌藥物使用率也由1.62%降至1.35%，見表5。

表5 抗菌藥物使用情況

2.3 住院患者MDRO感染控制效果

A組發(fā)生醫(yī)院感染229例，感染率為1.11%，2018年度對MDRO患者實施綜合干預(yù)措施后MDRO醫(yī)院感染率顯著下降，B組發(fā)生醫(yī)院感染203例，感染率為0.91%，χ2=4.283，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組MDRO醫(yī)院感染率比較

3 討論

3.1 MDRO感染現(xiàn)狀

3.1.1 多重耐藥菌定義 MDRO是指對3類或以上的抗生素同時耐藥[7]。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）、耐 萬古霉素腸球菌（Vancomycin-resistant enterococci，VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（Extended spectrum β-lactamase，ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（carbapenemresistant enterobacteriaceae，CRE）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（Carbapenem-resistant acinetobacter bowman，CRAB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（Multi-drug/Pan-drug resistant pseudomonas aeruginosa，MDR/PDR-PA）和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。這些耐藥菌株已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌[8-9]。且具有分布廣、傳播快的特點，容易產(chǎn)生暴發(fā)流行，給臨床醫(yī)療護理及醫(yī)院感染防控帶來很大困難，醫(yī)院面臨著治療和社會影響的雙重壓力[10]，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播已成為醫(yī)療單位關(guān)注的重要問題。

3.1.2 兩組MDRO感染情況 監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，該院B組MDRO感染所占比例較A組降低，感染均以社區(qū)感染為主，由于導(dǎo)致社區(qū)感染的外在因素較為復(fù)雜，不易防控，因此本研究側(cè)重于通過實施綜合干預(yù)措施減少或避免醫(yī)院感染的發(fā)生。

3.1.3 兩組MDRO醫(yī)院感染構(gòu)成比 A、B兩組的ICU MDRO醫(yī)院感染構(gòu)成比均較其他科室明顯增高，主要原因是ICU收治的均為危重并伴有多臟器功能衰竭的患者，且各種侵入性操作多，再加上免疫功能低下、抗感染能力差，是MDRO感染的高危人群。

B組醫(yī)院感染構(gòu)成比較A組明顯降低，表明通過主動監(jiān)測、實施精準防控的干預(yù)策略有效?？祻?fù)科醫(yī)院感染構(gòu)成比，B組較A組有所升高，考慮原因是：患者多為65歲以上的老年人，伴有基礎(chǔ)性疾病、免疫功能低下、治療困難，再加上探視、陪護等外在因素，極易發(fā)生醫(yī)院感染，下一階段的工作是將康復(fù)科納入到重點科室監(jiān)測范圍。

3.2 綜合干預(yù)

3.2.1 主動監(jiān)測 主動監(jiān)測、及早診斷感染是實施干預(yù)措施的前提，實施主動監(jiān)測后，臨床科室能夠及時獲取預(yù)警信息，盡早采取MDRO防控措施。感控科收到報告后，能夠盡快深入臨床一線，指導(dǎo)、協(xié)助臨床科室進行防控。只有各部門、各科室共同參與、相互配合、協(xié)作，醫(yī)院感染防控工作才能真正落到實處。為便于MDRO感控信息交流及資源共享，由醫(yī)院感控科牽頭，每季度組織各部門、科室召開MDRO聯(lián)席工作會議，各部門信息渠道暢通，明確信息監(jiān)控內(nèi)容、時限和責(zé)任人。檢驗科定期向全院開展細菌耐藥性的監(jiān)測，并發(fā)放監(jiān)測簡報。藥劑科及時發(fā)布抗菌藥物耐藥預(yù)警信息，感控科對全院進行耐藥菌培訓(xùn)，個案督導(dǎo)具體到每一位患者。臨床重點科室醫(yī)務(wù)人員對耐藥菌執(zhí)行有效的隔離措施。各協(xié)作科室將信息以紙質(zhì)、網(wǎng)上等形式向全院發(fā)布，使各臨床科室及時了解抗生素、MDRO信息，通過信息的了解，相關(guān)科室發(fā)現(xiàn)問題及時調(diào)查、杜絕，現(xiàn)場指導(dǎo)包括懸掛隔離標識等，進行干預(yù)，有效地防止了耐藥菌的傳播。

3.2.2 培訓(xùn) 感控科根據(jù)既定的培訓(xùn)計劃要求及具體的內(nèi)容，逐步進行各級醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)。其中以科室為單位進行有針對性的培訓(xùn)和技能演示做的較多，通過培訓(xùn)，各級醫(yī)務(wù)人員對MDRO有了更深的理解和掌握，手衛(wèi)生依從性有了明顯的提高、無菌觀念也有所加強。培訓(xùn)合格率由干預(yù)前的73.29%上升到目前的96.56%，培訓(xùn)效果令人滿意。

3.2.3 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生 MDRO是院內(nèi)感染的主要菌群，易引起院內(nèi)感染的暴發(fā)流行，因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、嚴格遵守手衛(wèi)生規(guī)范。但在實際工作中由于對手衛(wèi)生認知度低，加上工作強度大、人員少以及手衛(wèi)生設(shè)施不完善等諸多因素導(dǎo)致醫(yī)護人員在執(zhí)行手衛(wèi)生“五個時刻”的依從性并不高。有調(diào)查顯示，在ICU能夠嚴格按照規(guī)范進行洗手的醫(yī)務(wù)人員僅為40%左右[11]。近幾年，該院各科室手衛(wèi)生設(shè)施配備基本到位，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供了必要的保障與有效的監(jiān)管措施，但由于各科為節(jié)省成本，不愿過多消耗手消液，加上醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識差，故而一直不能保證手衛(wèi)生的全面實行，醫(yī)護人員普遍存在手衛(wèi)生依從性低、洗手順應(yīng)性差，從而增加了MDRO的傳播風(fēng)險[12]。針對手衛(wèi)生依從性低、洗手順應(yīng)性差，該院加大檢查考核力度，定期、不定期地對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)執(zhí)行情況進行檢查，并與各科工作質(zhì)量月考核、季考核、年考核掛鉤。除此之外，還通過“手衛(wèi)生宣傳周”、觀看手衛(wèi)生視頻、下發(fā)宣傳冊、多媒體講座、微視頻大賽等，對全院職工進行不同形式的手衛(wèi)生宣教，使全院職工洗手意識進一步提高，從而保證了手衛(wèi)生的全面落實。手衛(wèi)生依從率、手衛(wèi)生知識知曉率、洗手正確率均有了明顯的提升。

3.2.4 隔離措施落實 實施接觸隔離能有效阻斷MDRO的傳播[13-15]。現(xiàn)有的循證證據(jù)[16]表明，主動篩查、分組護理、規(guī)范操作以及教育培訓(xùn)等措施對預(yù)防MDRO的傳播有著積極的作用。對確診為MDRO感染的患者，按照《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》要求，做好接觸隔離：盡量單間安置，病室最好有獨立的衛(wèi)生間；無單間時，可將相同 MDRO感染/定植患者安置在同一房間；減少人員出入隔離病室并減少患者的轉(zhuǎn)運和移動；接觸患者時根據(jù)可能暴露的風(fēng)險，穿戴合適的防護用品；隔離房間或隔離區(qū)域有隔離標識，并有注意事項提示；隔離房間診療用品應(yīng)專人專用。通過嚴格把關(guān)，規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員的行為，有效地防止了院內(nèi)感染的發(fā)生。

3.2.5 抗菌藥物使用 MDRO的出現(xiàn)原因主要是不合理、濫用抗菌藥物導(dǎo)致的。為規(guī)范抗菌藥物合理應(yīng)用，醫(yī)院結(jié)合實際，重新調(diào)整和細化各科室抗菌藥物臨床應(yīng)用指標，藥劑科、檢驗科定期發(fā)布抗菌藥物使用和細菌耐藥情況。臨床藥師深入臨床科室了解藥物臨床應(yīng)用動態(tài)，協(xié)助臨床醫(yī)師選藥及合理用藥，具體到針對每一位患者設(shè)計個體化給藥方案，對藥物治療提出建議。感控科及時到臨床科室訪視，督導(dǎo)防控措施落實情況。通過實施干預(yù)，該院住院患者抗菌藥物使用率呈現(xiàn)明顯下降趨勢，2017年度為39.63%，2018年度為29.94%，且單一用抗菌藥物使用率相對升高，聯(lián)合用藥逐漸減少，達到了全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治監(jiān)控指標。

3.3 MDRO醫(yī)院感染控制效果

3.3.1 干預(yù)后醫(yī)院感染率 實施綜合干預(yù)措施后，醫(yī)院感染率由1.11%降低至0.91%，感染率明顯降低，說明實施綜合干預(yù)措施對控制醫(yī)院感染成效顯著[17]。本研究顯示，該院的醫(yī)院感染率，低于國內(nèi)相關(guān)文獻所報道的感染率[18-19]，控制醫(yī)院感染率仍是醫(yī)院感染控制工作的重點。

3.3.2 康復(fù)科MDRO醫(yī)院感染分析 康復(fù)科MDRO醫(yī)院感染控制效果不明顯，除患者自身多種基礎(chǔ)疾病、住院時間長、機體免疫力低、抵抗力差、并發(fā)癥多，接受泌尿道插管、動靜脈置管等侵入性操作較多外，護理不當(dāng)、探視頻繁等也是導(dǎo)致MDRO醫(yī)院感染的因素之一。針對上述因素，科室將加強基礎(chǔ)護理，勤換床單被罩，勤換衣褲，勤擦洗。毛巾清潔，洗尿道口和洗肛門毛巾分開，每日開水浸泡消毒；MDRO患者要及時啟動相應(yīng)的消毒隔離措施，患者盡可能單間隔離，床旁接觸隔離，避免與抵抗力弱、留置管道和氣管切開者同居一室。懸掛隔離標識，正確執(zhí)行消毒隔離常規(guī)；根據(jù)藥敏結(jié)果，有針對性的選用抗生素；感染一旦控制，應(yīng)及時停藥，防止二重感染；另外，加強病區(qū)人員管理，限制陪護數(shù)及探視人員數(shù)和次數(shù)，從而減少MDRO的發(fā)生及傳播。

MDRO感染防控具有它的特殊性，涉及到醫(yī)療機構(gòu)的各個部門和方方面面。需要全社會共同參與。只有全院上下齊抓共管，多個部門、多學(xué)科協(xié)作才能有效地降低醫(yī)院感染的發(fā)生，保證醫(yī)療安全。