許多 鄭發(fā)鑫 江滄洲

腦卒中包括腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、靜脈竇血栓形成等不同類型的腦血管病。當(dāng)病灶損害嚴(yán)重時(shí)，可破壞皮質(zhì)脊髓束下行運(yùn)動(dòng)纖維，出現(xiàn)華勒氏變性（Wallerian degeneration，WD），這是神經(jīng)細(xì)胞或軸突橫斷損傷后繼發(fā)的進(jìn)行性的近端軸突壞死和脫髓鞘病變，它是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，也是影響神經(jīng)功能恢復(fù)的重要因素[1]。常見(jiàn)于嚴(yán)重腦卒中患者，臨床表現(xiàn)為對(duì)側(cè)肢體嚴(yán)重偏癱或功能障礙。腦血管病患者的致殘率均較高，部分患者很難達(dá)到臨床痊愈，多伴有偏癱等后遺癥，對(duì)于日常生活產(chǎn)生了嚴(yán)重的影響，極大地限制了患者社會(huì)功能，因此如何最大限度預(yù)測(cè)腦血管病后偏癱患者肢體功能的恢復(fù)情況，提高其生活自理能力及生活質(zhì)量，是目前醫(yī)患雙方普遍關(guān)注的重要問(wèn)題。本研究擬用神經(jīng)電生理手段研究中樞系統(tǒng)華勒氏變性與周圍神經(jīng)損害的相關(guān)性，對(duì)疾病預(yù)后、治療和康復(fù)起到一定的指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年9月—2021年6月在福州神經(jīng)精神病防治院住院或門診就診的患者腦卒中后偏癱患者139例，其中顱腦磁共振影像提示腦干WD的患者62例作為病例組，并選取腦卒中后未見(jiàn)出現(xiàn)腦干WD患者77例作為對(duì)照組。兩組患者在年齡、性別、病程、偏癱側(cè)、腦血管病方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，具體見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組患者均符合2019中國(guó)腦血管病臨床管理指南腦卒中（包括腦血栓形成、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦靜脈血栓形成）診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-5]。（2）發(fā)病2周以上，臨床病程為腦卒中恢復(fù)期，癥狀表現(xiàn)為病灶對(duì)側(cè)肢體嚴(yán)重偏癱，肌力＜3級(jí)。（3）病例組顱腦MRI提示腦干WD，滿足影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，對(duì)照組顱腦MRI未見(jiàn)腦干WD。（4）所有患者簽署知情同意書(shū)，告知研究?jī)?nèi)容及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。本研究經(jīng)福建省福州神經(jīng)精神病防治院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）假性卒中：癲癇Todd癱、偏癱型偏頭痛、低血糖等；（2）伴有其他影響周圍神經(jīng)的疾?。喝缣悄虿?、甲狀腺功能減退、藥物不良反應(yīng)、酒精中毒、營(yíng)養(yǎng)障礙性、自身免疫性疾病、副蛋白血癥、腫瘤性周圍神經(jīng)病；（3）精神異常，認(rèn)知障礙或者癡呆，視覺(jué)聽(tīng)覺(jué)障礙，無(wú)法配合神經(jīng)電生理檢查。剔除標(biāo)準(zhǔn)：再發(fā)卒中及隨訪丟失患者。

表1 入組時(shí)兩組的一般資料

1.2 肌電圖檢測(cè)

患者進(jìn)行肌電圖檢測(cè)，在安靜、屏蔽的肌電室內(nèi)進(jìn)行，由同一名肌電圖醫(yī)生進(jìn)行檢查。采用美國(guó)尼高力公司肌電誘發(fā)電位系統(tǒng)（Nicolet EDX）進(jìn)行檢測(cè)，室溫保持24～26℃，肢體皮膚溫度保持32～34℃。

1.3 觀察指標(biāo)

雙上肢正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)；雙下肢脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)。具體指標(biāo)如下：（1）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（motor conduction velocity，MCV）；復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（compound muscle action potential，CMAP）。（2）感覺(jué)神經(jīng)：感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（sensory conduction velocity，SCV）、感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位（sensory nerve action potential，SNAP）。（3）神經(jīng)根：雙上肢正中神經(jīng)F波；雙下肢脛神經(jīng)F波。

3個(gè)月后復(fù)查上述指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，前后同一組數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料表示為（n，%），采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3個(gè)月后兩組患者正中/橈/尺/脛/腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度、波幅對(duì)比

3個(gè)月后兩組患者組內(nèi)比較，上述神經(jīng)MCV較基準(zhǔn)時(shí)間減慢，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），病例組正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、腓總神經(jīng)CMAP下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較，病例組CMAP正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、腓總神經(jīng)明顯下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體見(jiàn)表2。

表2 3個(gè)月后兩組患者正中/橈/尺/脛/腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度、波幅對(duì)比（x- ±s）

2.2 3個(gè)月后兩組患者正中/橈/尺/腓總神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度、波幅對(duì)比

3個(gè)月后組內(nèi)比較，兩組患者上述神經(jīng)SCV、SNAP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具體見(jiàn)表3。

表3 3個(gè)月后兩組患者正中/橈/尺/腓總神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度、波幅對(duì)比（x- ±s）

2.3 3個(gè)月后兩組正中/脛神經(jīng)F波出現(xiàn)率對(duì)比

3個(gè)月后兩組正中神經(jīng)、脛神經(jīng)F波出現(xiàn)率對(duì)比，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組內(nèi)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體見(jiàn)表4。

表4 3個(gè)月后兩組正中/脛神經(jīng)F波出現(xiàn)率對(duì)比（%，x- ±s）

3 討論

神經(jīng)纖維的基本組成結(jié)構(gòu)是軸索和髓鞘，軸索位于中央，髓鞘包繞在外周。無(wú)論哪個(gè)結(jié)構(gòu)受損，都可導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損表現(xiàn)為肌肉無(wú)力、肌肉萎縮，感覺(jué)神經(jīng)受損可表現(xiàn)感覺(jué)缺失、感覺(jué)麻木[7]。軸索受到損害后，由于不再有包漿運(yùn)輸提供維持和更新軸突所需的營(yíng)養(yǎng)成分，軸突自近向遠(yuǎn)發(fā)生變化和解體，發(fā)生華勒氏變性（WD），周圍神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維WD可見(jiàn)明顯的肌萎縮。而在中樞神經(jīng)錐體束嚴(yán)重受損時(shí)，也可出現(xiàn)腦干華勒氏變性[8]，磁共振可見(jiàn)中腦萎縮，并沿著皮質(zhì)脊髓束往脊髓側(cè)索發(fā)展，在偏癱側(cè)肢體某些肌群也可見(jiàn)明顯的肌萎縮，有別于廢用性萎縮，考慮存在繼發(fā)性周圍神經(jīng)損害[9]。

肌電圖是常用的周圍神經(jīng)評(píng)價(jià)工具，在下列電生理指標(biāo)中，CMAP用于評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸索；SNAP用于評(píng)價(jià)感覺(jué)神經(jīng)軸索，MCV、SCV分別用于評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度；F波用于評(píng)價(jià)神經(jīng)根[10]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，3個(gè)月后兩組患者組內(nèi)比較，病例組正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、腓總神經(jīng)CMAP下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較，病例組CMAP正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、腓總神經(jīng)下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。上述檢測(cè)結(jié)果提示W(wǎng)D偏癱側(cè)周圍神經(jīng)軸索損害明顯，提示可能存在繼發(fā)性周圍神經(jīng)損害。具體到單神經(jīng)，上肢支配屈肌的尺神經(jīng)損害相對(duì)較小，支配伸肌的橈神經(jīng)損害相對(duì)較重，下肢支配屈肌的腓總神經(jīng)損害較重，支配伸肌的脛神經(jīng)損害較輕。考慮與中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變后的痙攣模式有關(guān)[11]。

目前關(guān)于卒中后腦干WD患者的周圍神經(jīng)損害研究尚有欠缺，而腦卒中患者偏癱肢體肌萎縮也沒(méi)有引起足夠的臨床關(guān)注，通常認(rèn)為與肢體運(yùn)動(dòng)障礙所導(dǎo)致的廢用性萎縮有關(guān)[12]，也有人認(rèn)為與腦卒中后營(yíng)養(yǎng)失衡等因素相關(guān)[13]。但越來(lái)越多研究表明，肌肉的失神經(jīng)支配是導(dǎo)致肌萎縮的主要原因[14]。國(guó)外一項(xiàng)回顧性研究顯示，綜合磁共振成像等檢查手段，發(fā)現(xiàn)腦卒中后6個(gè)月，癱瘓側(cè)上下肢肌肉重量、癱瘓大腿肌肉橫截面均有明顯減少，癱瘓側(cè)上下肢肌肉厚度和體積均有所減少[15]。Arasaki K等[16]研究發(fā)現(xiàn)卒中后4～30 h，癱瘓肢體就出現(xiàn)CMAP波幅下降，第4天降低幅度最為顯著，提示肌肉早起出現(xiàn)失神經(jīng)支配。國(guó)外一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，大鼠一側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞（middlecerebral artery occlusion，MCAO）后繼發(fā)脊神經(jīng)損害，提示與皮質(zhì)脊髓束的WD病變有關(guān)[17]。而在另一項(xiàng)關(guān)于ICU患者的研究發(fā)現(xiàn)，部分重癥腦卒中患者在治療期間出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)病和肌病，在病理方面可見(jiàn)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)纖維神經(jīng)變性，肌肉廣泛性失神經(jīng)萎縮，肌電圖檢查可見(jiàn)CMAP下降[18]。上述研究均提示中樞神經(jīng)病變與相應(yīng)部位周圍神經(jīng)損害密切相關(guān)。國(guó)內(nèi)對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變與周圍神經(jīng)的關(guān)系，也有作出探討，例如馬書(shū)杰等[19]認(rèn)為探討周圍神經(jīng)損傷后腦重塑規(guī)律，對(duì)于提高臨床療效，制定適合的康復(fù)策略有重要意義。陳穎等[20]認(rèn)為早期綜合康復(fù)治療有助于促進(jìn)腦卒中偏癱患者神經(jīng)電生理指標(biāo)改善。王琰等[21]認(rèn)為神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定及SSR檢查可以作為腦卒后周圍神經(jīng)損傷的客觀評(píng)估手段。相對(duì)而言，前期文章關(guān)于腦干WD相關(guān)報(bào)道較少，本研究具有一定的創(chuàng)新性。

綜上所述，腦卒中后腦干WD患者預(yù)后差，康復(fù)周期長(zhǎng)，有繼發(fā)周圍神經(jīng)損害，出現(xiàn)神經(jīng)源性萎縮的風(fēng)險(xiǎn)。因此早期針對(duì)該類型患者開(kāi)展周圍神經(jīng)治療以及相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練均是必不可少的，以免錯(cuò)過(guò)寶貴的治療時(shí)機(jī)。但本研究課題周期短，研究時(shí)間有限，無(wú)法進(jìn)一步追蹤更長(zhǎng)時(shí)間的周圍神經(jīng)相關(guān)指標(biāo)變化，其研究結(jié)果還不夠精確，在今后工作中還需加大樣本量及多中心協(xié)作的前瞻性研究，進(jìn)一步提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性及科學(xué)性。