郭繼東 王喜萍 趙媛媛 杜錚

急性心肌梗死是由冠狀動(dòng)脈病變導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)血供減少或中斷，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，心肌缺血進(jìn)而引發(fā)的心肌細(xì)胞壞死，以病情危急、最佳救治窗口期短、易合并多器官功能異常、病死率高為特征[1-2]。近年來(lái)，冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)病率有升高趨勢(shì)[3]，備受人民群眾及醫(yī)護(hù)人員的重視，當(dāng)前多數(shù)研究注重于對(duì)疾病的早期診斷與治療。冠狀動(dòng)脈再通術(shù)后6周及1年期間，冠狀動(dòng)脈疾病患者仍出現(xiàn)30%和21%的心絞痛癥狀，急性心肌梗死的管理目標(biāo)轉(zhuǎn)向?qū)颊呱尜|(zhì)量的管理[4]。急性心肌梗死存在多重危險(xiǎn)因素，早期評(píng)估和預(yù)防急性心肌梗死的危險(xiǎn)因素已經(jīng)成為預(yù)防心血管事件發(fā)生的關(guān)鍵。研究[5]表明，急性心肌梗死是一種可防控的疾病，因此掌握疾病的相關(guān)危險(xiǎn)因素是預(yù)防的首要條件。本研究分析急性心肌梗死的相關(guān)危險(xiǎn)因素，旨在為臨床合理干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年2—6月石河子市人民醫(yī)院胸痛中心收治的急性心肌梗死患者134例臨床資料作為觀(guān)察組；另收集同期醫(yī)院胸痛中心收治的心絞痛患者143例臨床資料作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[6]《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南》[7]中穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡行腫瘤、低蛋白血癥，肝腎功能重度異常者；合并精神疾病，溝通障礙者；妊娠期及哺乳期婦女。本研究經(jīng)石河子市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

采用翻閱病歷方式收集患者一般臨床資料（包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、高血壓史、高血脂史、糖尿病史、既往心肌梗死）。記錄患者入院時(shí)血脂 [三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇（high-density liporprotein cholesterol，HDL-C）]、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血壓、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）、肌鈣蛋白水平。記錄觀(guān)察組患者在院期間治療情況及主要心血管不良事件發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸模型分析發(fā)生急性心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

對(duì)照組143例心絞痛患者中，穩(wěn)定型心絞痛43例、不穩(wěn)定型心絞痛100例；觀(guān)察組134例患者中，ST段抬高型心肌梗死77例、非ST段抬高型心肌梗死57例。兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、既往心肌梗死比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀(guān)察組男性、吸煙史、高血壓史、高血脂史、糖尿病史均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

兩組患者收縮壓、舒張壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀(guān)察組CK-MB、肌鈣蛋白、三酰甘油、血糖、糖化血紅蛋白水平均高于對(duì)照組，HDL-C水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（±s）

注：對(duì)照組為心絞痛患者；觀(guān)察組為心肌梗死患者；CK-MB為肌酸激酶同工酶；HDL-C為高密度脂蛋白膽固醇。

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2.3 急性心肌梗死危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

以發(fā)生急性心肌梗死為因變量（是=1，否=0），以可能影響患者急性心肌梗死的因素作為自變量并賦值：性別（女=0，男=1）、高血脂史（無(wú)=0，有=1）、吸煙史（無(wú)=0，有=1）、高血糖史（無(wú)=0，有=1）和高血壓史（無(wú)=0，有=1），帶入Logistic回歸模型，結(jié)果顯示男性、高血脂史、吸煙史、高血糖史、高血壓史是急性心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 急性心肌梗死危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

2.4 觀(guān)察組患者在院期間主要不良事件

觀(guān)察組患者住院期間均給予抗凝、抗血小板藥物治療。6例患者予以阿替普溶栓治療；15例患者予以經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，均經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺途徑，其中5例冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)為1支、5例冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)為2支、4例冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)為3支、1例冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)為3支以上。4例患者術(shù)中出現(xiàn)出血事件，血紅蛋白最低值分別為131 g/L、118 g/L、114 g/L、73 g/L；1例患者出現(xiàn)支架內(nèi)血栓；2例患者出現(xiàn)腦梗死；4例患者行再次血運(yùn)重建，其中3例為非缺血驅(qū)動(dòng)型、1例為缺血驅(qū)動(dòng)性；4例行三尖瓣置換術(shù)；4例患者出現(xiàn)心室顫動(dòng)。

3 討論

急性心肌梗死的主要病理改變導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊形成，引發(fā)心肌缺血缺氧。典型的胸部癥狀表現(xiàn)為胸骨后及胸部疼痛不適感，并伴有多種癥狀群出現(xiàn)[8]。急性梗死也是臨床心力衰竭的死亡因素之一，約50%的心力衰竭患者確診心肌梗死后的5年內(nèi)死亡[9]。研究表明，性別在單因素分析時(shí)與死亡相關(guān)[10]。糖尿病患者血糖控制不理想，增加冠狀動(dòng)脈血管病變風(fēng)險(xiǎn)，且糖尿病常累計(jì)微小動(dòng)脈引發(fā)病變，導(dǎo)致患者急性心肌梗死發(fā)病及死亡的復(fù)合因素增多[11]。血脂異常包括三酰甘油、總膽固醇升高以及HDL-C水平降低，常與肥胖糖尿病患者并發(fā)代謝綜合征，調(diào)查顯示，國(guó)外人群急性冠狀動(dòng)脈綜合征并發(fā)代謝綜合征比例為41%～50%，心肌梗死患者代謝綜合征比例達(dá)51.7%[12]。楊麗霞等[13]發(fā)現(xiàn)，與未吸煙或戒煙者相比，吸煙者急性心肌梗死患病風(fēng)險(xiǎn)可增加更高?？赡茉蛟谟谖鼰熞饍?nèi)皮功能障礙、氧化應(yīng)激反應(yīng)及巨噬細(xì)胞活化等，誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展[14]。另有研究[15]表明，對(duì)于正在服用抗凝藥物的心血管疾病患者，香煙中的多種化學(xué)組分可能影響抗凝藥物的代謝，造成國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值的異常波動(dòng)。

既往研究[16]表明，高齡、糖尿病、使用對(duì)比劑、左心室射血分?jǐn)?shù)＜40%的患者易發(fā)生急性心肌梗死，且易誘發(fā)急性腎損傷。本研究結(jié)果中兩組年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能由于本研究納入病例均為心血管疾病患者，且樣本量較少，從而為得出與既往研究相似結(jié)果，在后續(xù)研究中將擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心、前瞻性對(duì)照研究。本研究結(jié)果顯示，兩組性別、吸煙史、高血壓史、高血脂史、糖尿病史比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀(guān)察組CK-MB、肌鈣蛋白、三酰甘油、空腹血糖、糖化血紅蛋白水平均高于對(duì)照組，HDL-C水平低于對(duì)照組。劉永國(guó)等[17]研究表明，心肌梗死后CK-MB升高超過(guò)20倍的患者發(fā)生室壁瘤/左心室血栓的風(fēng)險(xiǎn)將大幅增加。因此，對(duì)于CK-MB異常升高的急性心肌梗死患者，應(yīng)注意心臟大血管病變及血栓的發(fā)生。Kim等[18]研究發(fā)現(xiàn)，HDL-C及其受體具有抗氧化作用，可抑制冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，從而降低冠心病患者發(fā)生急性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。隨著診療技術(shù)的提升，國(guó)內(nèi)已提出一系列相關(guān)診療路徑及處理原則[19]，應(yīng)當(dāng)不斷優(yōu)化我國(guó)急性心肌梗死患者的救治流程，改善患者預(yù)后。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)具有多重危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素患者心血管疾病的預(yù)防加以提升，降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。

綜上所述，急性心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素較多，包括男性、高血脂史、吸煙史、高血糖史、高血壓史等，對(duì)此需要多加關(guān)注。