林挺花 張成彬 邱品坤 黃鈴鈴

近年來，隨著艾滋病患者的增多，艾滋病的危害逐漸成為我國一個嚴(yán)重而緊迫的公共衛(wèi)生問題[1-2]。艾滋病病毒抗體檢測不允許有任何差錯，一旦檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性稍有偏差，就會給受試者及其家屬帶來心理和精神上的傷害，后果不堪設(shè)想。為了及早發(fā)現(xiàn)，及時采取有效防控措施，艾滋病篩查實驗室尤為重要，絕對不允許漏診、誤診。因此，要做好艾滋病篩查實驗室的質(zhì)量控制，必須嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定對實驗室人員、設(shè)施、環(huán)境和設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量控制[3-4]。艾滋病初篩實驗室實施免費檢測工作，2020年筆者所在中心自愿咨詢檢測450人次，高危監(jiān)測494份，看守所在押人員艾滋病病毒抗體檢測239份，梅毒檢測944份，在一共2 127份檢測結(jié)果當(dāng)中，有120份檢測結(jié)果不準(zhǔn)確，為了更好了解艾滋病初篩結(jié)果不準(zhǔn)確的實驗室的影響因素和控制措施，本研究進(jìn)行了總結(jié)分析，詳細(xì)情況如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年1—12月筆者所在中心自愿咨詢檢測450人次，當(dāng)中，男有310例，女140例，年齡23～56歲，平均（38.31±5.21）歲。當(dāng)中，高危監(jiān)測494份，看守所在押人員艾滋病病毒抗體檢測239份，梅毒檢測944份，在一共2 127份檢測結(jié)果當(dāng)中，有120份檢測結(jié)果不準(zhǔn)確，對相關(guān)因素進(jìn)行總結(jié)。

1.2 方法

1.2.1 器材 （1）一次性手套（PE手套或乳膠手套）；（2）一次性注射器（視采血量而定）；（3）一次性試管、塑料管（視采血量而定）；（4）抗凝劑（采血漿標(biāo)本時使用）；（5）止血帶；（6）碘酒；（7）棉簽；（8）工作服；（9）試管架；（10）樣品登記本、筆；（11）污物桶。

1.2.2 血液采集操作規(guī)程 （1）詳細(xì)登記收樣日期、樣品編號、姓名、性別、年齡、采樣日期、樣品種類、檢驗項目，對于各地送檢標(biāo)本還必須登記送檢單位。（2）帶手套之前檢查手套是否破損，如有破損則廢棄，并更換合格的手套。戴好一次性手套，暴露被采者采血部位，在其近心端綁上止血帶，用碘酒在采血部位皮膚進(jìn)行消毒，使用后的棉簽置于專用的污物桶中。（3）取出一次性注射器，檢查包裝，如有破損則廢棄并更換合格的注射器。（4）采血，完成后用干凈棉簽壓緊采血部位約2 min。（5）將血緩慢注入試管內(nèi)，將注射器及廢棄物置于專用的污物桶中，高壓消毒后棄去。（6）在試管壁上注明姓名、編號、日期、檢測項目。（7）采集完畢后，收拾好器材等，保持臺面齊潔。

1.2.3 樣品的運(yùn)送 當(dāng)樣品從一個實驗室轉(zhuǎn)送到另外一個實驗室時，必須注意以下幾點：（1）樣品必須是血清或血漿，一般情況下不用全血，以防溶血。（2）樣品置于帶蓋帽且不易碎的試管中，再放入專門帶蓋的容器中進(jìn)行運(yùn)送。（3）如天氣炎熱或運(yùn)送路途較遠(yuǎn)時，應(yīng)將樣品置于4℃以下運(yùn)送。（4）運(yùn)送樣品的同時需附送檢單。

1.2.4 樣品的處理 （1）本實驗室自采的樣品應(yīng)在室溫下存放1 h后，再用1 500 r/min離心10 min，吸出上清備用。（2）樣品如在幾天內(nèi)檢測可放在2～8℃冰箱中；如需貯存，應(yīng)進(jìn)行分裝，置于-20℃的低溫冰箱內(nèi)。冷凍的標(biāo)本應(yīng)待其完全融化后，充分搖勻，才能用于檢測。（3）對于其他實驗室送檢的樣品，嚴(yán)格核對送檢標(biāo)本和送檢化驗單，確認(rèn)無誤后進(jìn)行樣品登記，同時檢查樣品管是否破損、溢漏情況。（4）檢查送檢樣品質(zhì)量有無嚴(yán)重溶血、細(xì)菌污染、血脂過多等情況，如果有以上現(xiàn)象則需重新采血，以保證試驗不受干擾。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件統(tǒng)計檢測結(jié)果不正確的影響因素，計數(shù)資料表示為（n，%），計量資料表示為（±s），分析原因，并根據(jù)相關(guān)因素提出相應(yīng)的對策。

2 結(jié)果

在一共2 127份檢測結(jié)果當(dāng)中，有120份檢測結(jié)果不準(zhǔn)確，其中，血清樣品采樣和處理因素引起有42份，樣品保存因素有38份，樣品運(yùn)送因素有10份，樣品檢測因素有10份，儀器設(shè)備因素有10份，其他因素有10份。見表1。

表1 檢測樣本不合理情況（n=120）

3 討論

質(zhì)量控制是指在每個實驗過程中，為保證實驗的正常進(jìn)行而采取的各種必要措施[5-6]。為了確保艾滋病病毒抗體初篩檢測結(jié)果的正確性和準(zhǔn)確性，除了按照國家艾滋病檢測工作標(biāo)準(zhǔn)建立合格的初篩實驗室外，更重要的是要建立全面的質(zhì)控體系。

通過艾滋病初篩工作，筆者深刻認(rèn)識到兩點，第一，需要加強(qiáng)思想政治工作，實施科學(xué)管理，充分調(diào)動職工的積極性，全面提高疾病預(yù)防檢驗工作水平。認(rèn)真學(xué)習(xí)黨的各項方針政策，樹立和堅持正確的世界觀、人生觀、價值觀[7]。積極參加中心的各項政治活動和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高自身思想認(rèn)識和服務(wù)技能，提高干部隊伍素質(zhì)。樹立全心全意為人民服務(wù)的思想，想服務(wù)對象之所想，急服務(wù)對象之所急，圍繞我中心改革發(fā)展大局，積極開展各項工作，認(rèn)真完成了中心下達(dá)的各項工作任務(wù)。堅持以人為本，強(qiáng)化激勵機(jī)制，是抓好管理促進(jìn)工作的根本途徑，人的因素是決定工作成敗的關(guān)鍵，做好職工的思想工作，加強(qiáng)職工的素質(zhì)教育和能力培養(yǎng)尤為重要[8]。在平常的工作當(dāng)中，積極倡導(dǎo)和發(fā)揚(yáng)團(tuán)隊協(xié)作精神，有工作任務(wù)大家一起上。在生活當(dāng)中有什么困難我們主動幫助解決，讓大家體現(xiàn)到一種大家庭的溫暖。第二，做好疾病控制、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等應(yīng)急采樣及各項檢測工作，為預(yù)防和控制重大傳染病及加強(qiáng)公共衛(wèi)生工作提供保證[9]。

本研究中艾滋病初篩實驗室實施免費檢測工作，在一共2 127份檢測結(jié)果當(dāng)中，有120份檢測結(jié)果不準(zhǔn)確，其中，血清樣品采樣和處理因素引起有42份，樣品保存因素有38份，樣品運(yùn)送因素有10份，樣品檢測因素有10份，儀器設(shè)備因素有10份，其他因素有10份。

根據(jù)以上的初篩結(jié)果不準(zhǔn)確的相關(guān)因素分析，需要加強(qiáng)實驗室質(zhì)量控制，強(qiáng)化實驗室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)?？蓮囊韵聨讉€方面開展。

第一，嚴(yán)格按國家艾滋病檢測規(guī)范要求建立符合條件的初篩實驗室，按二級生物實驗室（BSL-2）要求設(shè)置潔凈區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)[10]。

第二，建立全面、系統(tǒng)、規(guī)范的質(zhì)量管理體系。嚴(yán)格按照國家艾滋病檢測技術(shù)規(guī)范的要求，艾滋病篩查實驗室由于自身的特殊性，要嚴(yán)格管理，嚴(yán)格要求。實驗室工作人員必須具有高尚的職業(yè)道德和責(zé)任心，遵守保密制度。實驗室工作人員上崗前，必須接受省級技術(shù)培訓(xùn)，并取得上崗證書。在工作中，要求每年接受一次省級再培訓(xùn)。實驗室經(jīng)理定期評估實驗室檢查員，包括準(zhǔn)確性、效率、操作安全和職業(yè)道德[11]。

第三，加強(qiáng)生物安全管理。將生物安全管理納入日常工作，檢查人員要有安全防護(hù)意識，做好個人防護(hù)，所以所有操作都必須在生物安全柜中進(jìn)行，必須嚴(yán)格執(zhí)行各項標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，防止職業(yè)暴露。同時，加強(qiáng)對檢查員操作技能的培訓(xùn)。實驗室工作人員感染的風(fēng)險很高，為確保實驗室技術(shù)人員人身安全，始終重視實驗室人員安全防護(hù)知識培訓(xùn)，督促嚴(yán)格落實人身安全防護(hù)措施，逐步提高實驗室技術(shù)人員職業(yè)暴露防護(hù)意識[12]。

第四，要加大對實驗設(shè)備的投入和加強(qiáng)設(shè)備維護(hù)，保持艾滋病抗體篩查實驗室的質(zhì)量管理，不僅要靠篩查實驗室自身的努力，還需要衛(wèi)生行政和宏觀管理等相關(guān)制度的支持和協(xié)調(diào)。加強(qiáng)艾滋病抗體篩查實驗室的質(zhì)量管理，不僅要靠篩查實驗室自身的努力，還需要衛(wèi)生行政和宏觀管理等相關(guān)制度的支持和協(xié)調(diào)，確保提高檢測速度和準(zhǔn)確性。除了加大實驗室硬件設(shè)施投入外，實驗室制定完善儀器設(shè)備年度維修計劃，定期維護(hù)和校準(zhǔn)，確保儀器設(shè)備的適用性、準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性，最大限度減少系統(tǒng)誤差，使儀器運(yùn)行在最佳工作狀態(tài)，為保證試驗結(jié)果的準(zhǔn)確性提供了有力的保證[13]。

第五，血清樣本的采集和處理。對于艾滋病和艾滋病病毒感染的診斷，血清樣本主要用于檢測艾滋病病毒抗體?？捎靡淮涡宰⑸淦鳎ɑ蛘婵杖樱o菌抽取靜脈血5～10 mL（根據(jù)需要確定取樣量），室溫自然放置1 h和2 h，凝血、凝塊收縮后離心15 min，抽取血清進(jìn)行艾滋病病毒抗體檢測。如果不能在同一天進(jìn)行檢測，血清樣本應(yīng)以2～8℃的溫度保存在冰箱中[14]。也可以用快速檢測試劑檢測艾滋病病毒抗體：1歲以上的成人和兒童可以選擇中指、無名指或食指，1歲及以下的兒童可以從腳后跟采血。用75%醫(yī)用酒精或碘伏對采血部位皮膚進(jìn)行消毒，并用無菌紗布擦去第一滴血。使用乙二胺四乙酸毛細(xì)管采集血樣時，防止氣泡進(jìn)入毛細(xì)管。采血結(jié)束后，局部一定要仔細(xì)消毒，徹底止血，采血完成后必須將穿刺針丟棄在利器盒內(nèi)，嚴(yán)防職業(yè)傷害。根據(jù)實驗項目的要求，可以選擇合適的抗凝劑采集檢測CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞的樣本，可以選擇乙二胺四乙酸或肝素或檸檬酸鈉，也可以選擇乙二胺四乙酸或檸檬酸鈉進(jìn)行艾滋病病毒分離和核酸定性/定量檢測[15]。樣本采集后應(yīng)及時送實驗室，避免因采集不當(dāng)、時延等因素影響檢測結(jié)果的真實性，采集的抗凝劑全血應(yīng)在4～8 h內(nèi)進(jìn)行分離。分離后，將樣品冷凍至-20℃或-70℃。給所有樣品編號，注明采集日期和時間。

第六，樣本的保存。用于抗體檢測的血清或血漿樣品應(yīng)保存在-20℃以下，短時間（1周）內(nèi)檢測的樣品可保存在2～8℃。艾滋病病毒陽性血清樣本已保存至少10年。艾滋病病毒檢測陰性的血清樣本是否需要保存取決于不同的條件。用于CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞檢測的標(biāo)本不能長時間保存，采集超過48 h即檢不出。由于艾滋病檢測確認(rèn)實驗室存放的是艾滋病檢測樣本，在艾滋病檢測陽性血清樣本較多的地區(qū)，艾滋病檢測確認(rèn)實驗室應(yīng)配備-20℃以下的低溫冰箱和-80℃的超低溫冰箱，并建立血清庫[16]。

第七，樣品的運(yùn)送。實驗室間轉(zhuǎn)移的樣品應(yīng)符合生物安全要求，并由專人送檢。應(yīng)采用世界衛(wèi)生組織提出的三級包裝體系。

第八，實驗結(jié)束后，實驗人員應(yīng)對檢測結(jié)果為陰性的樣本出具《艾滋病病毒抗體陰性》報告，對結(jié)果為陽性的樣本填寫陽性復(fù)檢表，并送上級實驗室進(jìn)一步確認(rèn)。同時，在報告和審查表上要有實驗人員和評審員的簽名。還應(yīng)設(shè)立柜臺，以確保各種重要記錄得到妥善保存，通常保存時間為15年。

在本次研究后，筆者所在醫(yī)院艾滋病篩查實驗室從內(nèi)涵管理上加強(qiáng)建設(shè)，建立健全了由工作制度、崗位職責(zé)、工作指導(dǎo)書組成的質(zhì)量管理體系。嚴(yán)格按照國家和軍隊衛(wèi)生部門關(guān)于血液檢測的具體規(guī)定，建立了嚴(yán)格規(guī)范的艾滋病抗體檢測工作流程、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（和質(zhì)控規(guī)程）。對實驗樣品、實驗過程、實驗結(jié)果、實驗記錄、樣品確認(rèn)、質(zhì)量控制、人員、設(shè)備、環(huán)境等各個環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范和控制，并在實踐中不斷改進(jìn)和完善，實現(xiàn)檢驗流程的標(biāo)準(zhǔn)化和試驗操作的正規(guī)化。主要控制環(huán)節(jié)包括：（1）檢測前標(biāo)本的采集、接收、處理和保存；（2）檢測過程中的儀器設(shè)備、檢測試劑、檢測方法和內(nèi)部質(zhì)量控制；（3）檢測后的實驗評估、結(jié)果復(fù)核、復(fù)驗和交付；（4）檢測記錄、出具報告和文件保存；（5）安全防護(hù)等。對各控制環(huán)節(jié)制定相應(yīng)的控制對策，通過對關(guān)鍵控制點的規(guī)范管理，確保檢驗質(zhì)量和結(jié)果。同時，改進(jìn)和完善原始文件管理，每一次實驗的原始記錄都是質(zhì)控有效程序和質(zhì)量記錄的重要組成部分，既是實驗結(jié)果的記錄，也是整個測試過程的真實再現(xiàn)，這是確定血液質(zhì)量的直接依據(jù)。

綜上所述，艾滋病初篩結(jié)果不準(zhǔn)確的實驗室的影響因素主要類型血清樣品采樣和處理不規(guī)范、樣品保存因素、樣品運(yùn)送因素、樣品檢測因素，儀器設(shè)備因素等，需要及時分析原因并采取相應(yīng)的控制措施，更好提高艾滋病初篩結(jié)果正確性。