林冬文，黃鳳璋，區(qū)韻瑤，劉日光，秦曙光，梁鳴

華南理工大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科，廣州510180

動靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者的生命線，但動靜脈內(nèi)瘺形成的高流量、低阻力的血流環(huán)境會影響心血管系統(tǒng)原有的血流狀態(tài)，使慢性腎臟病患者特別是合并有心血管疾病患者更容易發(fā)生心力衰竭。有學(xué)者認(rèn)為，內(nèi)瘺血流量≥2 000 mL/min 時，有更大的風(fēng)險發(fā)生高輸出量心力衰竭［1］。高輸出量心力衰竭是高流量動靜脈內(nèi)瘺少見的并發(fā)癥，大多數(shù)患者能耐受動靜脈內(nèi)瘺所致的血流動力學(xué)負(fù)荷［2-4］。高輸出量心力衰竭暫無治療金標(biāo)準(zhǔn)，可通過減少內(nèi)瘺血流量和結(jié)扎內(nèi)瘺進行治療，目前多采用減少內(nèi)瘺血流量的方法，包括縮窄內(nèi)瘺流出道、建立旁路減流、結(jié)扎內(nèi)瘺［5］，其中縮窄內(nèi)瘺流出道的方法（本文稱內(nèi)瘺縮窄術(shù)）最為常用［6-8］，優(yōu)點為并發(fā)癥少，且能夠維持血管通路長期的有效使用。2011年1月—2019年9 月，我們采用內(nèi)瘺縮窄術(shù)治療并發(fā)高輸出量心力衰竭的動靜脈內(nèi)瘺患者12例，取得良好療效?，F(xiàn)在報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 并發(fā)高輸出量心力衰竭的動靜脈內(nèi)瘺患者12 例，男4 例，女8 例；年齡30～85（61.8±16.8）歲；基礎(chǔ)疾病為慢性腎小球腎炎5 例，糖尿病腎病2例，良性腎小動脈硬化2例，梗阻性腎病3例；均為頭靜脈—橈動脈端側(cè)吻合，使用動靜脈內(nèi)瘺透析時間1.5～8.0（3.9±2.2）年，從動靜脈內(nèi)瘺建立至行內(nèi)瘺縮窄術(shù)間隔時間0.5～5（2.2±1.6）年。

1.2 內(nèi)瘺縮窄術(shù)操作方法及圍術(shù)期處理 術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、生化檢查、胸片，以及彩色多普勒評估內(nèi)瘺的血流量和靜脈流出道直徑。術(shù)前進行透析，控制患者干體重。手術(shù)過程：患者采用局部麻醉，在吻合口靜脈回流側(cè)1 cm 處消毒皮膚，在前臂橈部距內(nèi)瘺口做2 cm 縱切口切開，分離原頭靜脈，使用7 號線縫合線，經(jīng)原頭靜脈旁進線針，環(huán)繞靜脈后原位出針褥式穿引絲線，在靜脈段用7 號線作兩個直徑約4 mm線圈將內(nèi)瘺縮窄，兩個線圈相距約5 mm，手術(shù)方式示意圖見圖1。過程中采用彩色多普勒評估內(nèi)瘺的血流量和靜脈流出道直徑。術(shù)后處理：術(shù)后密切觀察患者狀況，注意傷口有無滲血，內(nèi)瘺震顫是否正常和內(nèi)瘺處有無血管雜音等。

圖1 手術(shù)方式示意圖

1.3 觀察指標(biāo)及觀察方法 觀察手術(shù)前及手術(shù)后3～6 個月以下指標(biāo)。①動靜脈內(nèi)瘺直徑、血流量：應(yīng)用GE vividE9 9L 型彩色多普勒血液顯像系統(tǒng)檢測，均由同一熟練操作的超聲科醫(yī)師進行。受試者取平臥體位，暴露內(nèi)瘺側(cè)手臂、伸展自然，測量部位為吻合口后頭靜脈5 cm處，探頭頻率9 MHz，分別測得內(nèi)瘺直徑及血流量。②臨床常規(guī)指標(biāo)：測量患者心率、血壓，行胸片測量心胸比，根據(jù)美國紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級標(biāo)準(zhǔn)對心功能進行分級。③心臟結(jié)構(gòu)、心臟功能指標(biāo)：彩色多普勒超聲檢查心臟，受試者取平臥或者側(cè)臥體位，將探頭分別置于受試者劍突下、心尖、胸骨旁和胸骨上，探頭頻率為3.5 MHz，測定右室直徑（RVD）、左室直徑（LVD）、室間隔厚度（IVS）、左室后壁厚度（LVPW）、左房直徑（LAD）、右房直徑（RAD）、主動脈內(nèi)徑（AO）、肺動脈內(nèi)徑（PA）、左室舒張末期容積（LVDV）及計算左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）以觀察心臟結(jié)構(gòu)的變化，測定心輸出量（CO）、左室收縮末期容積（LVSV）、二尖瓣舒張早期血流峰值與二尖瓣環(huán)運動速度比值（E/E’）、射血分?jǐn)?shù)（EF）及計算出心臟指數(shù)（CI）、內(nèi)瘺血流量與CO 比值（CPR）以觀察心臟功能的變化，每項指標(biāo)均測3次，記錄下3次測量的平均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后動靜脈內(nèi)瘺直徑、血流量比較 治療前后動靜脈內(nèi)瘺直徑、血流量比較見表1。

表1 治療前后動靜脈內(nèi)瘺直徑、血流量比較（±s）

表1 治療前后動靜脈內(nèi)瘺直徑、血流量比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05。

內(nèi)瘺縮窄術(shù)觀察時間術(shù)前術(shù)后動靜脈內(nèi)瘺直徑（cm）0.64±0.09 0.43±0.05*動靜脈內(nèi)瘺血流量（mL/min）2 488±787 1 510±432*

2.2 治療前后臨床常規(guī)指標(biāo)比較 治療前后臨床常規(guī)指標(biāo)比較見表2。

表2 治療前后臨床常規(guī)指標(biāo)比較（±s）

表2 治療前后臨床常規(guī)指標(biāo)比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05。

內(nèi)瘺縮窄術(shù)觀察時間術(shù)前術(shù)后心率（次/分）92±11 83±10*收縮壓（mmHg）164±20 162±30舒張壓（mmHg）90±20 89±16平均動脈（mmHg）115±12 113±14心胸比0.63±0.04 0.56±0.06*NYHA分級（級）3.67±0.50 1.58±0.51*

2.3 治療前后心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較 治療前后RVD、LVD、IVS、LVPW、LAD、RAD 比 較 見表 3，治 療 前 后AO、PA、LVDV、LVMI 比 較見表4。

表3 治療前后RVD、LVD、IVS、LVPW、LAD、RAD比較（±s）

表3 治療前后RVD、LVD、IVS、LVPW、LAD、RAD比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05。

內(nèi)瘺縮窄術(shù)觀察時間術(shù)前術(shù)后RVD（cm）1.66±0.33 1.94±0.39*LVD（cm）5.18±0.39 5.02±0.39 IVS（cm）1.15±0.10 1.22±0.19*LVPW（cm）1.11±0.13 1.18±0.20 LAD（cm）3.89±0.67 3.97±0.52 RAD（cm）3.43±0.30 3.64±0.26

表4 治療前后AO、PA、LVDV、LVMI比較（±s）

表4 治療前后AO、PA、LVDV、LVMI比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05。

內(nèi)瘺縮窄術(shù)觀察時間術(shù)前術(shù)后AO（cm）3.38±0.34 3.48±0.32 PA（cm）2.39±0.33 2.58±0.31 LVDV（mL）130.00±26.19 114.25±30.00*LVMI（g/m2）144.98±22.10 151.89±40.20

2.4 治療前后心臟功能指標(biāo)比較 治療前后心臟 功能指標(biāo)比較見表5。

表5 治療前后心臟功能指標(biāo)比較（±s）

表5 治療前后心臟功能指標(biāo)比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05。

內(nèi)瘺縮窄術(shù)觀察時間術(shù)前術(shù)后CO（L/min）6.96±1.54 5.06±0.98*CI［L/（min·m2）］4.42±0.96 3.20±0.58*LVSV（mL）54.00±15.96 52.42±21.16 E/E’18.36±5.23 18.42±4.67 EF（%）58.92±5.16 54.58±7.56*CPR（%）38.25±17.58 30.83±11.45*

3 討論

心血管疾病是血液透析患者早期發(fā)生死亡事件的主要危險因素，即使傳統(tǒng)認(rèn)為動靜脈內(nèi)瘺的存在對于心血管功能有著有害的影響，但動靜脈內(nèi)瘺仍作為透析患者首選的血管通路，因為與動靜脈移植物或?qū)Ч芟啾?，動靜脈內(nèi)瘺具有較高的血流速度、良好的通暢性和較低的感染發(fā)生率。通常情況下，遠(yuǎn)端動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后血流量在400～800 mL/min、近端動靜脈內(nèi)瘺（高位內(nèi)瘺）術(shù)后血流量在800～1 500 mL/min，一般不會引起心力衰竭［9-10］，這時患者發(fā)生心力衰竭的原因可能與自身心臟疾病有關(guān)［3］。KDOQI建議流量大于2 000 mL/min為高流量內(nèi)瘺，在一項對透析患者的回顧性分析中，沒有觀察到高流量內(nèi)瘺與死亡風(fēng)險增加相關(guān)［11］，血管通路指南也建議無臨床癥狀的高流量內(nèi)瘺患者無需降低動靜脈內(nèi)瘺血流量［4，12］，因此在大多數(shù)患者不需要減少內(nèi)瘺流量或關(guān)閉內(nèi)瘺。高輸出量心力衰竭是高流量內(nèi)瘺少見的并發(fā)癥，目前描述終末期腎臟病患者中高輸出量心力衰竭的數(shù)據(jù)主要限于個案報道［4］，其定義為心功能指數(shù)［3.0 L/（min·m2）］高于正常值時出現(xiàn)的心力衰竭癥狀［休息時或不同程度用力時呼吸困難、陣發(fā)性呼吸困難、肺水腫和（或）周圍水腫］［13］，但患者的心輸出量不會降低［13-14］，患者可表現(xiàn)為心動過速、水腫、頸靜脈擴張、脈壓寬、四肢發(fā)熱，心臟檢查顯示心臟擴大伴收縮期中期雜音。若患者出現(xiàn)內(nèi)瘺相關(guān)心臟不良重塑或心力衰竭，則可能需要干預(yù)，且根據(jù)病例報告，對高輸出量心力衰竭患者進行干預(yù)是合理的，其癥狀通常在手術(shù)后消失［15-16］。當(dāng)前動靜脈內(nèi)瘺導(dǎo)致高輸出量心力衰竭暫無治療金標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)瘺縮窄術(shù)目前最常用，但也有報道稱其成功程度不一，有時會導(dǎo)致動靜脈內(nèi)瘺由于血栓形成而喪失內(nèi)瘺通暢［5-8］。

當(dāng)觀察到內(nèi)瘺高流量引起心臟超負(fù)荷時，減少內(nèi)瘺流量是必要的［5-6］。目前，動靜脈內(nèi)瘺導(dǎo)致的高輸出量心力衰竭的治療方式主要是減少內(nèi)瘺血流量或行內(nèi)瘺結(jié)扎。然而，結(jié)扎內(nèi)瘺后患者喪失血管通路無法繼續(xù)透析，且過渡透析期間需要中心靜脈置管，帶來感染的風(fēng)險，并且在嚴(yán)重心衰患者中突然結(jié)扎內(nèi)瘺甚至可能會引起猝死，因為周圍血管阻力在內(nèi)瘺結(jié)扎后驟升，因而結(jié)扎內(nèi)瘺的方法僅在無法通過手術(shù)減少內(nèi)瘺血流量時使用。遠(yuǎn)端流入道翻修法（RUDI）也是減少內(nèi)瘺血流量的方法之一，RUDI 法通常在血流最大的上臂動靜脈內(nèi)瘺吻合口附近結(jié)扎原內(nèi)瘺，然后在動靜脈內(nèi)瘺的靜脈流出道上吻合一個更小、更遠(yuǎn)端的動脈流入道來重建動靜脈內(nèi)瘺，但RUDI法會消耗患者血管資源且手術(shù)比較復(fù)雜、不易推廣。內(nèi)瘺縮窄術(shù)通過在靜脈段用7號線作兩個直徑約4 mm、相距約5 mm 的線圈，造成手術(shù)狹窄，以縮窄內(nèi)瘺流出道，即通過減少動靜脈內(nèi)瘺直徑以減少內(nèi)瘺血流，但該方法保持了內(nèi)瘺的繼續(xù)使用并且手術(shù)并發(fā)癥少、方法簡單易操作，因而目前應(yīng)用最多。

本研究顯示，與術(shù)前比較，術(shù)后動靜脈內(nèi)瘺直徑、動靜脈內(nèi)瘺血流量、心率、心胸比、NYHA 分級減小。提示內(nèi)瘺縮窄術(shù)術(shù)后內(nèi)瘺限流效果較好、手術(shù)成功，患者心衰癥狀得到明顯改善，術(shù)后沒有出現(xiàn)感染、血栓形成、閉塞等并發(fā)癥，術(shù)后能繼續(xù)使用內(nèi)瘺進行血液透析，表明內(nèi)瘺縮窄術(shù)安全有效，能減少通路血流量且不影響透析充分性，對有明顯心衰癥狀的高流量內(nèi)瘺患者有明顯的臨床改善益處，可以延緩?fù)肝龌颊叩牟涣夹难芙Y(jié)局。本研究還顯示，與術(shù)前比較，術(shù)后RVD、IVS 增大，LVDV、CO、CI、EF、CPR 減小。動靜脈內(nèi)瘺與心臟漸進性擴張有關(guān)，且高輸出量心力衰竭常伴有左室擴張和肥厚［17-18］。有學(xué)者認(rèn)為，左室擴張是由CO 增加而非高流量動靜脈內(nèi)瘺驅(qū)動，動靜脈內(nèi)瘺血流量的降低對心臟重塑的影響依賴于術(shù)前的心臟指數(shù)CI，而非依賴于增加的動靜脈內(nèi)瘺血流量，且只在CO 高、靜脈回流高的患者中出現(xiàn)心臟重構(gòu)逆轉(zhuǎn)［19］。一項研究對16 例慢性腎功能衰竭患者在動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)，CO 增加15%，左心室舒張末期內(nèi)徑增加4%，左室舒張末期壓力的標(biāo)志物在術(shù)后14 d 減少37%，提示動靜脈內(nèi)瘺產(chǎn)生的左心室舒張功能障礙向著限制性充盈的方向發(fā)展［14，20-21］。研究發(fā)現(xiàn)，建立動靜脈內(nèi)瘺后CI 增加，全身血管阻力降低，經(jīng)高度校正的LVM 由（63.8 ± 5.5）g/m2增 至1 個 月 時 的（68.9 ± 4.9）g/m2，3 個月時增至（72.5 ± 8.9）g/m2（P均＜0.05）。LVM 的增加主要是由于IVS 厚度的增加，而左心室舒張末期內(nèi)徑和后壁厚度沒有變化。LVH 的發(fā)生率從基線時的67%分別增加到1、3個月時的83%和90%。LVH 在終末期腎病患者中很常見，是影響生存的獨立危險因素，血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的建立與現(xiàn)有LVH 的進一步進展獨立相關(guān)［21］。大多數(shù)透析患者能耐受動靜脈內(nèi)瘺所致血流動力學(xué)負(fù)荷，然而左室肥厚患者更容易出現(xiàn)高輸出量心力衰竭［8］。因此，無論是即刻還是長遠(yuǎn)對心臟功能的影響，似乎都是不利的，CO的增加、CI的升高以及LVH 都有可能對未來心功能產(chǎn)生進一步消極的影響。EF 下降是因為患者心率和心搏出量下降所致［22］，但未發(fā)現(xiàn)左室收縮功能及右心室重構(gòu)改善。因此，對于高輸出量心力衰竭的透析患者，內(nèi)瘺縮窄術(shù)可使患者心臟結(jié)構(gòu)得到逆轉(zhuǎn)改善，高流量內(nèi)瘺血流的減少通過對心室的結(jié)構(gòu)改變，特別是左心室擴張的逆轉(zhuǎn)從而緩解患者心力衰竭癥狀，且左心室結(jié)構(gòu)改變是術(shù)后最早出現(xiàn)（平均術(shù)后4 月）的變化，這也與報道的內(nèi)瘺結(jié)扎后1 個月出現(xiàn)偏心性肥大早期下降結(jié)論相符［22］。在使用動靜脈內(nèi)瘺/動靜脈人工移植血管透析的長期隨訪中發(fā)現(xiàn)，右心室發(fā)生重構(gòu)和功能障礙，并增加心衰的發(fā)生率和死亡風(fēng)險［23］。另有研究表明，血流量、CO 與CI 間呈強正相關(guān)，但動靜脈內(nèi)瘺的血流量與CO 之間的關(guān)系是復(fù)雜的。長期穩(wěn)定的血液透析患者的平均血流量/CO比值是14%～20%，強調(diào)血流量與CO 的比值即CPR＞30%是預(yù)測高輸出量心力衰竭的獨立危險因素，有理由建議使用血流量/CO 比值CPR 來篩選潛在發(fā)生高輸出量心力衰竭的血液透析患者，但目前還沒有關(guān)于如何干預(yù)血流量或CPR 來預(yù)防與動靜脈內(nèi)瘺相關(guān)的高輸出量心力衰竭的指南；高流量和CPR＞30%的患者應(yīng)該定期接受兩年一次的超聲心動圖檢查，包括左室舒張末期和收縮末期內(nèi)徑、左室質(zhì)量指數(shù)和射血分?jǐn)?shù)。如果血流量/CO比值升高的患者左心室腔容積和CO 增加，則可考慮減少瘺流量［10，18，20］。但ZAMBOLI 等［24］指出，以身高2.7為指標(biāo)的血流量對于識別高輸出心衰風(fēng)險較高的患者更為敏感，因為不同體型的個體血流量可能有所不同。他們認(rèn)為，在定義高流量動靜脈內(nèi)瘺時，應(yīng)考慮血流量≥603 mL/（min·m2.7）。高流量動靜脈瘺患者發(fā)生高輸出量心衰的風(fēng)險更大，左心室舒張末期容積（LVEDV）也可能增加更多。初步數(shù)據(jù)顯示，與低血流量（＜1 000 mL/min）相比，動靜脈內(nèi)瘺血流量＞2 000 mL/min的患者LVEDV有增加的趨勢［25-26］。此外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺流量的減少對血壓和心率有即時的效果，收縮壓和舒張壓增加并伴有心率下降［27-29］。

總之，內(nèi)瘺縮窄術(shù)治療并發(fā)高輸出量心力衰竭的動靜脈內(nèi)瘺近期效果較好，術(shù)后內(nèi)瘺限流效果較好，心臟結(jié)構(gòu)得到逆轉(zhuǎn)改善，心衰癥狀明顯緩解，長期療效仍需隨訪觀察。