葉 琳，底瑞青，岳高杰，李星丹

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院a.耳鼻喉科；b.護理部，鄭州 450000)

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)指在多學科合作的基礎上，同時采用一系列基于循證的圍術期舉措，以減少患者的手術創(chuàng)傷與應激，進而實現(xiàn)快速康復[1]。在ERAS理念指導下，改變傳統(tǒng)的護理方式、對護理方案優(yōu)化組合、完善護理標準和流程，是對護理模式的創(chuàng)新和改革，提高了護理服務的專業(yè)化水平，更為手術患者提供了高效、優(yōu)質(zhì)的護理服務[2]。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是指在睡眠過程中頻繁發(fā)生部分或全部上氣道阻塞，擾亂正常的通氣與睡眠結構而引起的一系列病理生理變化[3]。OSAHS不僅常見于成年人，兒童亦常見。據(jù)報道，該病在兒童群體的發(fā)生率為1%～5%，且以2～8歲的兒童居多[4-5]。有研究[6-7]表明，OSAHS對患兒神經(jīng)認知發(fā)育、日常行為及生活質(zhì)量都有負面影響。目前扁桃體/腺樣體切除術是治療兒童 OSAHS 的有效方式。但OSAHS圍術期發(fā)生并發(fā)癥的風險較大，甚至有可能導致患者計劃外ICU轉(zhuǎn)入、經(jīng)濟醫(yī)療成本增加與圍術期死亡等[8-9]。因此，圍術期的護理至關重要。本研究將ERAS理念應用于兒童OSAHS護理中，報道如下。

1 對象與方法

1.2 方法

1.2.1 護理方法 對照組接受OSAHS手術的常規(guī)護理。術前醫(yī)生向患者口頭講解疾病知識及手術方式、過程，護士向患兒及家屬集中講解圍術期注意事項，并完善胃腸道準備，術前至少禁食、禁水8 h。術中為患兒加蓋棉被保暖，根據(jù)患兒體質(zhì)量予以補液。術后患兒全麻清醒后去枕平臥6 h，頭偏向一側，給予6 h氧氣吸入，監(jiān)測血氧飽和度(SpO2)。根據(jù)患兒年齡和體質(zhì)量計算補液量，確保其營養(yǎng)和液體的攝入。術后6 h指導患兒口服涼開水，若無不適，可給予少量冷流質(zhì)飲食。觀察患兒有無反復吞咽動作或血性分泌物突然增多，若出現(xiàn)及時通知醫(yī)生處理。

觀察組實施基于ERAS理念的護理措施。成立由鼻科、麻醉科、藥劑科、營養(yǎng)科等組成的ERAS多學科團隊。團隊以患兒為中心，以鼻科為主導，其他相關科室輔助，根據(jù)患兒病情的需要進行會診，并經(jīng)團隊成員討論后制訂相應的對策，聯(lián)合實施治療與護理，包括術前、術中和術后護理。

(1)術前護理：①健康宣教。根據(jù)ERAS的理念，團隊成員共同制訂詳細的術前教育，具體做法如下：醫(yī)生首先為患兒及家屬播放并講解3 D手術動畫視頻，視頻內(nèi)容簡單明了，使患兒及家屬對疾病與手術有較直觀地了解，之后護士在此基礎上向患兒及家屬講解進食訓練、床上排便訓練和早期活動的方法與益處，告知患兒及家屬術后會出現(xiàn)發(fā)熱、咽喉疼痛、少量血性分泌物流出、吞咽困難等不適癥狀，應主動表達自身的感受，教會其緩解及放松的方法，如腹式深呼吸[10]，以減輕焦慮與恐懼的情緒。②胃腸道準備。有研究[11-12]顯示，過早的禁食水易導致患者出現(xiàn)低血糖，加重手術應激反應。因此，根據(jù)ERAS的理念，該組患兒術前禁食6 h、禁水2 h。③預防術后感染。術前2 d霧化吸入治療，每天早晚各一次。指導患兒及家屬術前1 d進食后用口泰漱口液漱口。

(2)術中護理：患兒取仰臥位，雙眼涂抹紅霉素眼膏，并使用一次性輸液貼固定；監(jiān)測患兒體溫，維持體溫不低于36 ℃；根據(jù)患兒禁食時間、手術時間及體質(zhì)量計算輸液量。

(3)術后護理：①補充液體。采取精準補液法[15]，即根據(jù)患兒的生理需要量、累計損失量及繼續(xù)損失量進行補液。生理需要量根據(jù)患兒體質(zhì)量計算，具體為：第一個10 kg，每天補液100 mL·kg-1，第二個10 kg，每天補液50 mL·kg-1，第三個10 kg，每天補液50 mL·kg-1。繼續(xù)損失量按照實際損失補充，即在禁食狀態(tài)下40 mL·kg-1，非禁食狀態(tài)下30 mL·kg-1。累積損失量根據(jù)脫水程度與性質(zhì)補充，輕度脫水50 mL·kg-1，中度脫水50～100 mL·kg-1，重度脫水100～150 mL·kg-1。②呼吸道管理?；純盒g后全麻清醒后即可使用枕頭，取平臥位，頭部稍低，偏向一側，以利于鼻咽腔分泌物與血性液體流出。術后4 h給予氧氣吸入，維持SpO2在95%以上，保證有效的血氧含量。術后3 d給予每日2次霧化吸入治療。③早期活動?；純盒g后病情穩(wěn)定，可在床上主動肢體活動，如四肢屈曲、伸直，指導患兒及家屬床上翻身方法及注意事項，應至少每2 小時翻身一次。術后4 h，鼓勵患兒下床活動，并逐步增加活動量、具體活動量及活動時間以不感到疲勞為準[16]。④早期飲食?；贓RAS理念，患兒生命體征平穩(wěn)下，責任護士評估其麻醉蘇醒情況、吞咽功能和咳嗽反射后，為患兒進行個體化進食水指導[17]。若清醒后1 h，無嘔吐跡象，可間斷給予少量涼開水，6 h后仍無嘔吐者，可進行適量飲水[18]，無不適反應，可進食冷流質(zhì)飲食，如牛奶、面湯。若麻醉蘇醒較好，患兒進食水愿望強烈，可在醫(yī)護人員監(jiān)護下飲用少量涼開水，若無嗆咳及惡心嘔吐，可逐漸增加飲水量。次日可進食溫涼半流質(zhì)飲食，2周后普食。應給予營養(yǎng)豐富易消化的食物，避免過熱、堅硬、粗糙及辛辣刺激性飲食。注意觀察患兒進食后有無嘔吐、腹脹現(xiàn)象，一旦出現(xiàn)立即進行對癥處理。對于因吞咽疼痛不愿進食的患兒，應積極與患兒與家屬溝通，鼓勵患兒進食，少量多餐，保證營養(yǎng)的攝入，促進傷口愈合?；純哼M食前后用漱口液漱口，以保持口腔清潔。⑤觀察傷口出血?；純盒g后出血風險較大，應給予密切觀察。鼓勵患兒自行吐出咽腔內(nèi)血性分泌物，勿將其咽下，便于觀察傷口出血情況。若患兒出現(xiàn)頻繁吞咽動作或持續(xù)口吐鮮血，應立即報告醫(yī)生，及時給予清創(chuàng)止血。并交代患兒及家屬術后避免劇烈咳嗽、打噴嚏、挖鼻孔、用力擤鼻等，以免傷口出血。⑥疼痛管理。術后24～48 h內(nèi)患兒疼痛較明顯，傾聽患兒對疼痛的主訴，并細致觀察患兒的面部表情，及時準確地評估疼痛的程度，應采用藥物和非藥物相結合的方式止痛。及時給予患兒冰袋冷敷下頜部，通過心理疏導、食物、玩具等轉(zhuǎn)移注意力，若仍無法緩解疼痛者，給予止疼藥物應用。術后1～3 d由責任護士每日2次評估患兒疼痛情況，即早晚各評一次，并評估患兒是否存在鎮(zhèn)痛藥物不良反應，由醫(yī)生復核，再根據(jù)評分結果及時進行調(diào)整[19]。當患兒傷口疼痛或報告新的疼痛時隨時評估，同時填寫疼痛護理記錄單，通知醫(yī)生處理，直至患兒疼痛減輕或消失。

1.2.2 觀察指標 所有研究對象資料由研究者本人收集，并做好相應記錄。①客觀統(tǒng)計患兒術后首次下床活動的時間、術后住院時間。②采用Wong-Baker面部表情量表評估患兒術后48 h疼痛程度，該量表使用從微笑到哭泣6種不同的面部表情來表達疼痛(微笑、平靜、哭泣)，量表由患兒完成，首先向患兒解釋每種表情所代表的含義，即0分為無疼痛，2分為有點疼痛，4分為輕微疼痛，6分為疼痛明顯，8分為疼痛嚴重，10分為疼痛劇烈[20]。越靠左邊表情疼痛越輕，越靠右邊表情疼痛越重，讓患兒指出最能代表自己疼痛程度的表情。若患兒無法配合，由兩名護士共同觀察患兒的面部表情及對疼痛的反應。術后1～3 d責任護士每日2次評估患兒的疼痛情況，當患兒傷口疼痛或報告新的疼痛時隨時評估。③觀察2組患兒并發(fā)癥(傷口水腫、出血、感染)情況?；純喝榍逍寻卜挡》亢?，責任護士術后6 h內(nèi)重點評估傷口的水腫情況；術后3 d重點觀察患兒有無出血；術后3 d內(nèi)每日監(jiān)測體溫4次，3 d后體溫仍在38.5 ℃以上，咽痛加劇者進一步檢查是否發(fā)生感染。責任護士于患兒出院時對術后并發(fā)癥發(fā)生情況進行統(tǒng)計并詳細記錄。

2 結果

2.1 2組患兒術后首次下床時間、住院時間及48 h疼痛情況比較 觀察組患兒術后48 h疼痛例數(shù)、術后首次下床活動時間、住院時間少于或短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒術后首次下床時間、住院時間及48 h疼痛情況比較

表2 2組患兒術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n=190,n(%)]

3 討論

ERAS理念是在圍術期采取基于循證醫(yī)學的優(yōu)化措施，降低機體應激反應，減少術后并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者術后快速康復。本研究在ERAS理念指導下，改變傳統(tǒng)的圍術期護理方案，通過觀察其在兒童OSAHS的應用效果，結果顯示，ERAS理念是安全、有效的。觀察組成立ERAS多學科團隊，術前主管醫(yī)生和護士給予詳細的個體化健康宣教，讓患兒家屬全面理解疾病的管理方法，消除家屬的心理疑惑，并及時給予相應的心理疏導。有研究[21]證明，個體化宣教是影響ERAS成功與否的獨立因素。為了減少術后誤吸、咽痛、咽部出血等并發(fā)癥，傳統(tǒng)護理一般主張術后以補液療法維持機體的需要量，術后第2天下床活動。但任何應激均可導致腸黏膜缺血-再灌注損傷，術后早期進食，可給予腸黏膜滋養(yǎng)的作用，促進腸蠕動及門靜脈循環(huán)[22]。也有文獻報道[16]，早期進食與活動不僅可減輕患者機體的應激狀態(tài)，有利于多系統(tǒng)的功能恢復，還可減輕患者的術后疼痛與持續(xù)時間，且不會增加傷口出血的風險。此外，本研究通過比較2組患兒術后首次下床活動時間和住院時間發(fā)現(xiàn)，觀察組短于對照組。因此患兒生命體征平穩(wěn)下，術后1 h即可開始飲水，術后4 h可下床活動，以促進胃腸功能的恢復及傷口愈合。

傷口的疼痛情況是體現(xiàn)患兒圍術期生活質(zhì)量的重要指標，大多數(shù)患兒因怕傷口疼痛而不愿意進食和活動，因此，術后的疼痛管理是觀察組關注的重點內(nèi)容，也是ERAS理念的核心。有研究[23-24]顯示，術后疼痛會限制患者早期的活動，而有效的鎮(zhèn)痛方式可減少應激，促進患者早期進食和下床活動，有助于患者的康復。觀察組術前進行相關的知識宣教，并教會患兒及家屬提前適應術后出現(xiàn)的不適癥狀，做好相應的心理準備，這在一定程度上降低了因心理因素導致的對疼痛的敏感性。術后有計劃地評估患兒的疼痛程度，并及時給予藥物和非藥物的止痛方式(如冰袋冷敷、放松療法、轉(zhuǎn)移療法、變換體位等)，有效緩解了患兒的疼痛，提高了患兒術后的舒適度及家屬對護理工作的滿意度。通過比較，觀察組患兒術后48 h疼痛例數(shù)少于對照組，且其進食及首次下床活動時間均早于對照組，亦是較好止痛效果的體現(xiàn)。也有文獻表明[25]，患者的軀體痛苦，會嚴重影響其睡眠質(zhì)量，而睡眠障礙又可造成患者精神緊張、情緒低落及日?；顒幽芰p弱，最終影響術后康復。因此，基于ERAS理念對患兒進行圍術期疼痛管理是至關重要的。

圍術期進行科學規(guī)范的管理，是管控風險、減少術后并發(fā)癥、提高患者圍術期生活質(zhì)量及改善疾病預后的重要措施。本研究結果顯示，觀察組術后并發(fā)癥(水腫、出血、感染)發(fā)生的例數(shù)少于對照組，考慮到觀察組術前給予預防性感染及止血的治療，減少了術后傷口感染和出血的概率。術后根據(jù)患兒情況進行個體化補液，并對輸液順序進行調(diào)整，盡早使用糖皮質(zhì)激素，并輔助霧化吸入療法，有效減輕了傷口水腫?；純盒g后會因傷口疼痛一般不愿意主動清潔口腔，細菌滋生易引起咽部創(chuàng)面感染，應告知患兒及家屬保持口腔清潔、防止感染的重要性。有研究[26]顯示，術后當日進行口腔護理一次，進食前后使用漱口液漱口，遵醫(yī)囑合理使用抗生素，可維護偽膜的健康生長，有利于創(chuàng)面的早日愈合。這與觀察組做法一致。此外，對觀察組患兒按時監(jiān)測體溫，并定時觀察偽膜的生長情況，若術后3 d體溫持續(xù)38.5 ℃以上，咽痛加劇，或觀察到偽膜有污穢、發(fā)黃、過厚、太薄等，則提示創(chuàng)面存在感染，及時告知醫(yī)生處理。一般偽膜于術后2周左右脫落，因此建議術后2周內(nèi)勿食用過硬、過熱及辛辣刺激性食物，以防止遲發(fā)性出血[27]。

ERAS理念應用于兒童OSAHS圍術期管理是切實可行的，可改善患兒圍術期的生活質(zhì)量，有助于患兒術后的康復，但有關ERAS方案的規(guī)范化流程、管理模式及效果評價體系有待進一步探討，建議今后開展多中心、多樣本的研究，以提供更有力的臨床依據(jù)。