腰痛是骨科與康復(fù)科的常見疾病，病因與病理機(jī)制復(fù)雜。目前，醫(yī)學(xué)治療效果不理想，嚴(yán)重影響病人的日常生活質(zhì)量，并給其帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。引起腰痛常見的疾病有腰椎間盤突出癥、急性腰扭傷、急性腎絞痛、手術(shù)相關(guān)腰痛等。流行病學(xué)顯示，腰痛病人發(fā)生焦慮、抑郁或者睡眠不足的概率是無腰痛人群的2倍

。中醫(yī)認(rèn)為腰痛的病因與病理機(jī)制包括腎虛、寒濕、外傷、淤血、氣滯、情志失調(diào)以及經(jīng)絡(luò)病變

。近年來，隨著中西醫(yī)結(jié)合治療理念的興起與推廣，有研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用腕踝針治療疼痛取得顯著療效。腕踝針是由第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科張心曙教授創(chuàng)立，是在腕部或踝部選取進(jìn)針點(diǎn)施以皮下針刺以治療疾病的針刺療法

。目前，治療腰痛的方法有藥物、單用腕踝針、腕踝針聯(lián)合其他針療等不同治療方案，相關(guān)研究的干預(yù)措施、療效與研究結(jié)果存在差異或不一致，無法直接進(jìn)行比較，而有些研究存在樣本量少、研究方法質(zhì)量差等問題，且目前尚無腕踝針治療腰痛的系統(tǒng)評價研究與相關(guān)的循證臨床實踐指南。本研究旨在使用Meta分析對腕踝針治療腰痛的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價，為治療腰痛的臨床實踐提供科學(xué)的循證證據(jù)。

無論社區(qū)教育還是到學(xué)校教育，書法教育需要廣泛為人所知，才能在人民群眾的心目中產(chǎn)生持久的影響力。在強(qiáng)化書法教育的宣傳中，需要從落實組織管理入手，引入書法的宣傳教育。從上級領(lǐng)導(dǎo)到基層組織，要從多個角度實現(xiàn)書法教育的全面普及。從開展“書法與一座城市”“書法在社區(qū)”這樣的主題宣講，通過PTT或者是準(zhǔn)備相關(guān)的影像資料來實現(xiàn)對書法教育的宣傳。

在教學(xué)過程中，為了充分地提高學(xué)生的實踐能力及創(chuàng)新能力，在課堂上機(jī)動靈活地采用多種教法方法。促進(jìn)學(xué)生積極思考、參與工程實踐問題的分析，培養(yǎng)其職業(yè)能力。

1 資料和方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

研究類型：隨機(jī)對照試驗(randomized controlled trials，RCTs)；研究對象：明確診斷為腰痛的病人；干預(yù)措施：干預(yù)組采用單純腕踝針、腕踝針結(jié)合常規(guī)療法，對照組采用常規(guī)療法；結(jié)局指標(biāo)：臨床總有效率、視覺模擬評分法(Visual Analogue Score，VAS)評分、疼痛數(shù)字評分法(NRS)評分、四點(diǎn)口述分級疼痛評分法評分、痛閾值及不良事件。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

干預(yù)組措施為腕踝針結(jié)合常規(guī)療法且對照組措施為腕踝針；重復(fù)發(fā)表或抄襲的文獻(xiàn)；結(jié)局指標(biāo)不完整的以及非RCT的文獻(xiàn)。

平日中默契十足，生活中是親密無間的閨蜜，在養(yǎng)育寶寶方面更是相互借鑒彼此鼓勵，她們倆就是吳瑤和coco。

1.3 文獻(xiàn)檢索

再次，小額訴訟的附隨性還導(dǎo)致小額訴訟的適用范圍受到多重限制，難以發(fā)揮其應(yīng)有的作用。我國民訴法第162條對小額訴訟的案件規(guī)定了雙重條件或標(biāo)準(zhǔn)，其一是簡單的民事案件，其二是標(biāo)的額為小額。這樣的設(shè)定必然使小額案件的審理范圍極為狹窄，因為非小額的簡單案件以及小額非簡單的案件都不可能通過小額訴訟來解決。

1.4 文獻(xiàn)篩選和資料提取

有8項研究

為單用腕踝針或腕踝針聯(lián)合其他療法對比其他療法VAS評分。本研究納入的研究為單用腕踝針與其他療法比較或腕踝針聯(lián)合A療法與A療法比較或腕踝針聯(lián)合A+B療法與A+B療法比較，文獻(xiàn)

不屬以上類型，故未納入。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性高(

<0.000 01，

=98%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，單用腕踝針或腕踝針聯(lián)合其他療法VAS評分與其他療法比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-0.75,95%CI(-1.47,-0.04)，

=0.04]，見圖5。其中，4項研究

為單用腕踝針與西藥比較，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性高(

<0.000 01，

=97%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta分析結(jié)果顯示，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-0.81,95%CI(-1.96,0.35)，

=0.17]。有2項研究

為腕踝針聯(lián)合其他針法與其他針法VAS評分比較，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性高(

=0.004，

=88%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，腕踝針聯(lián)合其他針法與其他針法VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-0.17,95%CI(-1.36,1.02)，

=0.78]。

《史記》：“始皇三十七年，上會稽，祭大禹，望于南海，刻石頌德……”?！端?jīng)注》云：“秦始皇登(會)稽山刻石紀(jì)功，尚在山側(cè)”。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

2.4.1 臨床總有效率

11項研究

評價了單用腕踝針或腕踝針聯(lián)合其他療法對比其他療法。本研究納入的研究為單用腕踝針與其他療法比較或腕踝針聯(lián)合A療法與A療法比較或腕踝針聯(lián)合A+B療法與A+B療法比較，文獻(xiàn)

不屬于以上類型，故未納入。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性可接受(

=0.13，

=33%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果提示，單用腕踝針或腕踝針聯(lián)合其他療法治療腰痛的臨床總有效率高于其他療法[RR=1.12,95%CI(1.07,1.18)，

<0.000 01]，說明在其他療法治療腰痛的基礎(chǔ)上加用腕踝針可以獲得更好的臨床療效，見圖3。3項研究

將單用腕踝針與西藥比較。Meta分析結(jié)果顯示，單用腕踝針與西藥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.06,95%CI(0.91,1.22)，

=0.46]。5項研究

評價了腕踝針聯(lián)合其他針法對比其他針法，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性較小(

=0.28，

=21%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，腕踝針和其他針法聯(lián)合使用治療腰痛效果優(yōu)于其他針法[RR=1.15,95%CI(1.08,1.22),

<0.000 1]，見圖4。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.4.1軟件進(jìn)行Meta分析。二分類變量采用相對危險度(relative risk,RR)及95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)表示，連續(xù)性變量采用均方差(mean difference,MD)及95%CI表示。當(dāng)異質(zhì)性結(jié)果

≥0.1且

≤50%時，說明研究間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；當(dāng)異質(zhì)性結(jié)果

<0.1且

>50%時，先進(jìn)行亞組分析，若無法降低異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。納入文獻(xiàn)若多于10篇，則通過漏斗圖分析發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索數(shù)據(jù)庫共獲得3 031篇文獻(xiàn)。經(jīng)過嚴(yán)格篩選，最終納入18篇中文文獻(xiàn)

。文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征

2.4.2 VAS評分

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(見表2、圖2)

2.4 Meta分析結(jié)果

由2名研究者獨(dú)立運(yùn)用Cochrane工具

對最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險評價，評價結(jié)果為低風(fēng)險、高風(fēng)險、不清楚。有爭議時請第3方仲裁。

深度19～22m及28～29m段錯動帶較發(fā)育，局部中緩裂較發(fā)育～發(fā)育，巖體結(jié)構(gòu)以次塊狀～鑲嵌結(jié)構(gòu)為主，局部碎裂結(jié)構(gòu)。

共納入18篇RCT，均為中文文獻(xiàn)，共涉及1 927例病人。其中，干預(yù)組干預(yù)措施為單純腕踝針的研究有8項

，腕踝針結(jié)合其他針法的研究有7項

，腕踝針結(jié)合藥物/常規(guī)療法的研究有3項

。對照組干預(yù)措施為單純西藥的研究有7項

，西藥結(jié)合常規(guī)療法的研究有2項

，體針或者其他針法的研究有9項

，納入研究的基本特征見表1。

2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、閱讀題目與摘要以排除不合格文獻(xiàn)。然后進(jìn)一步閱讀全文，遇到文獻(xiàn)信息不全面的通過電話或電子郵件等方式與原創(chuàng)作者取得聯(lián)系，中途有爭議的文獻(xiàn)請第3者仲裁結(jié)局。數(shù)據(jù)提取由2位研究者獨(dú)立完成，提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施、療程、不良反應(yīng)和結(jié)局指標(biāo)等。

檢索中、英文數(shù)據(jù)庫，包括PubMed、EMbase、the Cochrane Library、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)等。語言限定為中文和英文。中文檢索詞包括腕踝針、腰痛、腰腿痛、腰痹、腰椎間盤突出癥、急性腰扭傷、急性腎絞痛、隨機(jī)對照試驗；英文檢索詞包括wrist-ankle acupuncture、low back pain、lumbar pain、backache、dorsalgia、LBP、lumbago、lumbar disc herniation、intervertebral disc disease、acute lumbar muscle sprain、acute renal colic、randomized controlled trial。檢索策略采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。檢索時間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2021年4月。

2.5 發(fā)表偏倚

臨床總有效率的漏斗圖見圖6。結(jié)果顯示，漏斗圖對稱性欠佳，提示存在一定程度的發(fā)表偏倚?？赡芘c部分研究樣本量小，納入研究總數(shù)少及陽性結(jié)果難于發(fā)表有關(guān)。

3 討論

3.1 腕踝針的鎮(zhèn)痛機(jī)制

腕踝針是由第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科張心曙教授創(chuàng)立，是在腕部或踝部選取進(jìn)針點(diǎn)施以皮下針刺以治療疾病的針刺療法

。持針的操作姿勢是用三指夾住針柄，拇指關(guān)節(jié)微屈，指端置于針柄下，食指和中指端中部在針柄上，無名指在中指下夾住針柄，小指在無名指下，將持針手的小指抵住皮膚的表面，恰能使針達(dá)到所需角度。腕踝針取腕踝部各6個針刺點(diǎn)進(jìn)行皮下淺刺，除針尖過皮膚輕微刺痛外，不要求出現(xiàn)針感。一般留針30 min，根據(jù)疼痛情況可適當(dāng)延長1～2 h，但最長不超過24 h

。

有研究顯示，腕踝針鎮(zhèn)痛的機(jī)制主要有3條通路：①刺激皮下神經(jīng)末梢，改善局部血液循環(huán)；②抑制大腦皮層，提高痛閾，反射性調(diào)節(jié)相應(yīng)部位血管、神經(jīng)和肌肉；③即刻鎮(zhèn)痛效應(yīng)源于神經(jīng)調(diào)節(jié)，留針持續(xù)效應(yīng)可能有體液調(diào)節(jié)參與

。腕踝針留針能提高痛閾，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。有基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)腕踝針不僅有鎮(zhèn)痛療效，還具有修復(fù)神經(jīng)根損傷的功能

。有研究顯示，腕踝針刺激機(jī)體產(chǎn)生一氧化氮，抑制產(chǎn)生前列腺素，從而減輕疼痛

。一氧化氮不同于經(jīng)典的遞質(zhì)，其以擴(kuò)散方式到達(dá)受傷部位，而腕踝針正是通過刺激皮下，加快一氧化氮的擴(kuò)散速度，從而達(dá)到快速止痛的效果。腕踝針是中醫(yī)的一種特殊針法，基于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說，有別于傳統(tǒng)的針刺手法。傳統(tǒng)的針刺手法要求“得氣”，腕踝針法不要求得氣?！鹅`樞·九針十二原》中提到“刺之要，氣至而有效，效之信，若風(fēng)之吹云，明乎若見蒼天，刺之道畢矣。”在臨床上病人獲得良好的得氣感覺時，其臨床療效往往優(yōu)于未得氣的病人。而腕踝針往往不得氣也能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，原因在于腕踝針的留針位置有別于傳統(tǒng)針刺，為皮膚和“分肉”之間，即為西醫(yī)的疏松結(jié)締組織。經(jīng)脈十二者，伏行于分肉之間，深而不見。中醫(yī)認(rèn)為痛則不通，通則不痛?！鹅`樞·本藏》認(rèn)為衛(wèi)氣者，所以充皮膚，溫腠理，司開闔者也。腕踝針鎮(zhèn)痛是通過激發(fā)衛(wèi)氣，溫暖皮膚腠理，疏通經(jīng)絡(luò)，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。衛(wèi)氣先行于四末，正是腕踝針選擇施針部位的醫(yī)理所在

。

3.2 腕踝針有效緩解腰痛

腰痛是臨床常見的疼痛癥狀之一。腰痛產(chǎn)生的原因繁雜，主要包括腰椎間盤突出癥、急性腰扭傷、腎絞痛等。任何接受神經(jīng)末梢支配的腰椎結(jié)構(gòu)如關(guān)節(jié)突、椎間盤、神經(jīng)根、肌肉和韌帶等都有可能成為疼痛的起源部位

。腰痛疼痛程度臨床較多采用VAS評分法進(jìn)行分級，評分越高，疼痛程度越劇烈。本研究選擇VAS評分作為腰痛的療效指標(biāo)。中醫(yī)針灸鎮(zhèn)痛的臨床療效已獲得世界公認(rèn)，其中腕踝針鎮(zhèn)痛療效尤為突出。國內(nèi)外已有大量研究顯示腕踝針止痛效果明顯，臨床常用于各種急慢性疼痛，尤其急性疼痛時多留30 min取針可有明顯的止痛效果。腕踝針只在腕部和踝部取穴進(jìn)行針刺治療，取穴原則為“上病取上，下病取下，左病取左，右病取右”。腰痛為在下，根據(jù)腕踝針取穴原則應(yīng)選擇踝部針刺點(diǎn)進(jìn)行治療。左側(cè)腰痛取左踝針刺，右側(cè)腰痛取右踝針刺，腰痛位于正中線上則取雙側(cè)踝部，腰痛部位廣泛則毫針排刺

。行針時，不限制病人體位，選取相應(yīng)的毫針，進(jìn)行局部消毒后，提捏局部皮膚，針尖探入皮下后，不要求針刺部位酸、麻、脹等得氣感，進(jìn)行留針處理，必要時囑病人扭轉(zhuǎn)腰部以獲得更好的臨床療效。

臨床腕踝針的使用方法存在多樣性，止痛效果存在諸多差異。本研究結(jié)果顯示，單用腕踝針或者聯(lián)合使用治療腰痛臨床總效率高于其他方法。劉玉簡等

的研究中試驗組采用腕踝針治療腰痛，對照組采用鹽酸曲馬多，結(jié)果表明試驗組治療24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛總有效率為92.68%，明顯高于對照組(81.71%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

<0.05)。陳靜等

探討腕踝針在腰椎間盤突出癥術(shù)后的鎮(zhèn)痛療效，結(jié)果表明腕踝針降低VAS評分程度優(yōu)于對照組(

<0.05)；觀察組治療后腰痛功能障礙指數(shù)量表評分下降程度及下腰痛評分系統(tǒng)評分提高程度明顯優(yōu)于對照組(

<0.05)，說明腕踝針療法可明顯緩解腰椎間盤突出病人術(shù)后疼痛，促進(jìn)病人的腰椎功能康復(fù)。

18篇RCT文獻(xiàn)里，有4篇文獻(xiàn)報告腕踝針止痛療效不明顯

。其中章莉等

研究腕踝針在輸尿管結(jié)石性腎絞痛的治療效果顯示腕踝針組與鹽酸曲馬多肌注組治療后5 min、15 min、30 min、45 min、60 min時VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

>0.05)。吳江林等

的研究顯示，給予腕踝針治療椎間孔鏡手術(shù)病人術(shù)中輔助鎮(zhèn)痛術(shù)后即刻預(yù)期和治療信任度問卷(ETCS)評分較術(shù)前5 min升高(

<0.05)。由于18篇RCT文獻(xiàn)的研究結(jié)果存在不一致，難以為臨床提供科學(xué)、客觀的實踐指引。所以，本研究將符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的18篇RCT納入Meta分析，綜合分析、系統(tǒng)評價腕踝針治療腰痛的療效。本Meta分析結(jié)果顯示，單用腕踝針或腕踝針聯(lián)合其他療法(包括體針、電針、西藥、常規(guī)護(hù)理等)治療腰痛效果優(yōu)于其他療法(

<0.000 01)。

4 小結(jié)

本研究應(yīng)用Meta分析對18篇RCT進(jìn)行系統(tǒng)評價，結(jié)果顯示在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合腕踝針可有效緩解病人腰痛，提高治療有效率，安全可行。本研究也存在以下局限性：①納入Meta分析的18篇RCT方法學(xué)質(zhì)量普遍較低，證據(jù)級別不高，隨機(jī)序列產(chǎn)生的方式不明確、未進(jìn)行分配隱藏、未使用盲法；②大部分研究的樣本量較小，可能會影響分析結(jié)果的論證力度；③大部分研究未描述其是否存在不良反應(yīng)，一定程度上影響了安全性評價；④只納入中文及英文文獻(xiàn)研究，可能會遺漏其他語種發(fā)表的臨床研究。因此，有待將來開展更多設(shè)計高質(zhì)量、大樣本的RCT研究，通過Meta分析進(jìn)一步深入探討腕踝針的臨床止痛療效，為臨床實踐提供新的循證證據(jù)。

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