鼻咽癌是發(fā)生于鼻咽腔頂部和側(cè)壁的惡性腫瘤，全球約80%的鼻咽癌發(fā)生于中國，其中以華南地區(qū)居多

。鼻咽癌首選的治療方法為放射治療

。相關(guān)研究顯示，鼻咽癌病人接受放射治療后口腔黏膜炎的總發(fā)病率高達(dá)80%

?？谇火つぱ讓?dǎo)致病人口咽部疼痛、進(jìn)食困難、營養(yǎng)狀況變差、放射治療中斷，甚至需要額外住院治療

，給病人帶來極大的痛苦。近年來許多研究探討了鼻咽癌病人放療相關(guān)性口腔黏膜炎的危險(xiǎn)因素，但結(jié)論并不一致

。本研究采用Meta分析方法對(duì)國內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)行探討，系統(tǒng)評(píng)價(jià)鼻咽癌病人放療相關(guān)性口腔黏膜炎的危險(xiǎn)因素，以期為臨床早期預(yù)防和干預(yù)鼻咽癌放療相關(guān)性口腔黏膜炎提供依據(jù)。

在小學(xué)語文教學(xué)中，通過閱讀教學(xué)可以培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力，提高學(xué)生的語文素養(yǎng)，因此，教師要加強(qiáng)閱讀教學(xué)，使閱讀教學(xué)發(fā)揮重要的作用，確保學(xué)生閱讀學(xué)習(xí)的有效性，要提倡新課改的教學(xué)理念，創(chuàng)新教學(xué)方法，合理地運(yùn)用多元化教學(xué)方式，使小學(xué)語文閱讀教學(xué)工作得到良好的進(jìn)展，使其發(fā)揮重要的教學(xué)價(jià)值，下面對(duì)小學(xué)語文閱讀教學(xué)策略進(jìn)行詳細(xì)的分析和探討。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究。②研究對(duì)象：經(jīng)病理組織學(xué)確診為鼻咽癌的病人，接受放射治療，年齡≥18歲。③研究內(nèi)容：鼻咽癌病人放療相關(guān)性口腔黏膜炎危險(xiǎn)因素。④結(jié)局指標(biāo)：研究結(jié)果中提供了比值比(odds ratio，OR)及其95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

2項(xiàng)研究

對(duì)白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少進(jìn)行了研究，各研究間異質(zhì)性較小(

=0.58，

=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少是鼻咽癌病人發(fā)生放療相關(guān)性口腔黏膜炎的危險(xiǎn)因素[OR=7.63，95%CI(3.83，15.19)，

=5.79，

<0.000 01]。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

分別檢索the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)，檢索時(shí)限為建庫至2021年5月1日，采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，中文檢索詞為：“鼻咽癌/鼻咽腫瘤/頭頸部腫瘤/頭頸癌”“放療/放射治療/放射療法/調(diào)強(qiáng)放療”“口腔黏膜炎/口炎/口腔炎”“危險(xiǎn)因素/影響因素/相關(guān)因素/誘發(fā)因素/高危因素”。英文檢索詞為：“nasopharyngeal carcinoma/head and neck neoplasms”“radiotherapy/radiotherapies”“stomatitis/oral mucositis”“risk factors/risk factor/health correlates”。

3) 脈沖計(jì)數(shù)：雷達(dá)按照脈沖重復(fù)頻率(PRF)發(fā)射脈沖信號(hào)，在每個(gè)波位駐留時(shí)間內(nèi)發(fā)射的脈沖即為脈沖計(jì)數(shù)，每發(fā)射一個(gè)脈沖，脈沖計(jì)數(shù)加一。每個(gè)波位下的脈沖總數(shù)相等，即波位脈沖駐留數(shù)N相同；每更新一個(gè)波位計(jì)數(shù)，脈沖計(jì)數(shù)清零。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

李碧華曾說：“說得玄一點(diǎn)，對(duì)于三十年代，我有一種‘來過了’的感覺，所以特別熟悉……”也許正是因?yàn)槔畋倘A對(duì)三十年代的特殊感觸，才使得整個(gè)文本都具備舊日的氣息。同時(shí)，作者又借助現(xiàn)代氣息濃厚的語言、事物如邵氏影業(yè)、香港小姐選美比賽、地鐵、傳呼機(jī)甚至是廣播中播放的《卡門》音樂等來消解這種傳統(tǒng)氣息。整個(gè)文本在過去與現(xiàn)在之間來回穿梭，在傳統(tǒng)與現(xiàn)實(shí)之間“搖擺不定”。

1.4 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

在現(xiàn)代有軌電車運(yùn)營初期，由于線網(wǎng)尚未建成，一般情況下，可采用獨(dú)立運(yùn)營組織模式；待到近遠(yuǎn)期線路網(wǎng)絡(luò)一旦形成，則應(yīng)采用網(wǎng)絡(luò)化運(yùn)營模式，同時(shí)在行車組織設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)在滿足遠(yuǎn)期網(wǎng)絡(luò)化運(yùn)營需求的基礎(chǔ)上進(jìn)行車站配線設(shè)計(jì)，且在初期配線施工中預(yù)留好接口。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。二分類變量采用OR表示，各效應(yīng)量均給出其95%CI。若異質(zhì)性檢驗(yàn)

≥0.1且

≤50%，表示多個(gè)研究間結(jié)果具有同質(zhì)性，使用固定效應(yīng)模型分析；若

<0.1且

>50%，表示多個(gè)研究間結(jié)果存在異質(zhì)性，對(duì)納入的文獻(xiàn)采用亞組分析或敏感性分析尋找異質(zhì)性來源，經(jīng)處理后，多個(gè)研究結(jié)果仍存在異質(zhì)性，可采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析或放棄結(jié)果合并，直接采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

我給家長打了個(gè)比方：人生是場馬拉松，培養(yǎng)學(xué)生廣泛的愛好和技能，不斷增長見識(shí)，擁有夢(mèng)想和毅力是人生馬拉松后程發(fā)力的重要保證。為了讓家長能放下心來，使學(xué)生更好地成長，我召開了一次班會(huì)課，并邀請(qǐng)家長出席。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

納入的19篇

文獻(xiàn)中，隊(duì)列研究16篇

，病例對(duì)照研究3篇

，詳見表1。

2.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的19篇

文獻(xiàn)，根據(jù)NOS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，高質(zhì)量(≥7分)研究15篇，中等質(zhì)量(5～6分)研究4篇，納入文獻(xiàn)大多為高質(zhì)量文獻(xiàn)，研究結(jié)果較為可靠。詳見表2。

隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)均采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(NOS)

，該量表分為2個(gè)部分，分別適用于評(píng)價(jià)隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究，每部分均有3個(gè)維度、8個(gè)條目，3個(gè)維度分別為研究人群選擇、可比性、結(jié)局。8個(gè)條目采用星號(hào)(*)進(jìn)行半定量化，滿足標(biāo)準(zhǔn)得1顆星，1顆星代表1分，滿分為9分。評(píng)分≥7分為高質(zhì)量文獻(xiàn)，評(píng)分4～6分為中等質(zhì)量文獻(xiàn)，評(píng)分≤3分為低質(zhì)量文獻(xiàn)。每篇文獻(xiàn)均由2名評(píng)價(jià)者獨(dú)立評(píng)價(jià)后進(jìn)行交叉審核，如有分歧，通過協(xié)商或?qū)で蟮?方達(dá)成共識(shí)。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 同步化療

10項(xiàng)研究

對(duì)同步化療進(jìn)行了研究。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各項(xiàng)研究間異質(zhì)性較大(

=0.001，

=67%)，進(jìn)行敏感性分析，Pereira等

的研究是造成異質(zhì)性的主要原因，剔除該研究后，各研究間異質(zhì)性可接受(

=0.43，

=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，同步化療是鼻咽癌病人放療相關(guān)性口腔黏膜炎的危險(xiǎn)因素[OR=3.86，95%CI(2.98，4.99)，

=10.29，

<0.000 01]。提示同步化療的鼻咽癌病人放療相關(guān)性口腔黏膜炎的發(fā)病率可能是其他未接受同步化療病人的3.86倍，見圖2。

2.4.2 口腔pH<7

3項(xiàng)研究

對(duì)口腔pH<7進(jìn)行了研究，各項(xiàng)研究間異質(zhì)性較小(

=0.26，

=25%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，口腔pH<7是鼻咽癌病人放療相關(guān)性口腔黏膜炎的危險(xiǎn)因素[OR=1.61，95%CI(1.13，2.29)，

=2.66，

=0.008]。

檢索數(shù)據(jù)庫獲得相關(guān)文獻(xiàn)651篇，其中the Cochrane Library(

=31)、PubMed(

=67)、Web of Science(

=109)、EMbase(

=382)、CNKI(

=25)、WanFang Database(

=6)、VIP(

=8)和CBM(

=22)，其他途徑獲得1篇。通過EndNote X8去除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得559篇，閱讀題目和摘要后去除文獻(xiàn)494篇，查找并閱讀全文，進(jìn)一步排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)19篇文獻(xiàn)

，其中，英文文獻(xiàn)11篇

，中文文獻(xiàn)8篇

。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.4.3 吸煙

7項(xiàng)研究

對(duì)吸煙進(jìn)行了研究，各研究間異質(zhì)性較大(

=0.001，

=72%)。進(jìn)行敏感性分析后得到彭偉等

的研究是造成異質(zhì)性的主要原因，剔除該文獻(xiàn)后，各研究間異質(zhì)性可以接受(

=0.08，

=49%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，吸煙是鼻咽癌病人發(fā)生放療相關(guān)性口腔黏膜炎的危險(xiǎn)因素[OR=2.02，95%CI(1.57，2.61)，

=5.41，

<0.000 01]。見圖3。

在多模態(tài)聽力教學(xué)方面,Wagner(2010)認(rèn)為聽力材料可以通過符號(hào)模態(tài),如音質(zhì)、目光、手勢(shì)、表情、動(dòng)畫等,補(bǔ)全語言符號(hào)表征的信息,提高學(xué)習(xí)者正確全面理解材料的概率[5]。Guichon多模態(tài)聽力學(xué)習(xí)除了利用符號(hào)模態(tài),還能使用認(rèn)知系統(tǒng)的雙通道特點(diǎn),多種模態(tài)的綜合運(yùn)用更有助于提升學(xué)習(xí)者聽力理解能力[6]。除此之外,多模態(tài)學(xué)習(xí)還能提高學(xué)習(xí)者的口語水平,展開多模態(tài)符號(hào)的交互研究,主張?jiān)诳谧g教學(xué)中引入多種符號(hào)模態(tài),從感官上調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)者的積極性[7-8],促進(jìn)語言知識(shí)的內(nèi)化和詞匯習(xí)得[10-9],以及對(duì)學(xué)習(xí)態(tài)度和自信心產(chǎn)生積極的沖擊力[11-12]。

3項(xiàng)研究

對(duì)口腔衛(wèi)生狀況差這一因素進(jìn)行了研究，各研究間異質(zhì)性小(

=0.60，

=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，口腔衛(wèi)生狀況差是鼻咽癌病人發(fā)生放療相關(guān)性口腔黏膜炎的危險(xiǎn)因素[OR=2.18，95%CI(1.36，3.49)，

=3.22，

=0.001]。

研究組52例中，治愈36例，顯效12例，無效4例，總有效率為92.31%；對(duì)照組52例中，治愈16例，顯效25例，無效11例，總有效率為78.85%，研究組效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

耳朵和眼睛不會(huì)思考，只能接觸到外物膚淺的表象，因此不能光用眼睛看、耳朵聽，那樣容易被事物的表象所迷惑。而心是會(huì)思考的，有智慧的，對(duì)于看到、聽到的事物，要用心多想一想，這樣才能透過表象，深入地理解事物的本質(zhì)，從而認(rèn)清真相。最典型的例子就是魔術(shù)表演了。魔術(shù)師能從一頂空帽子里變出好幾只鴿子，能把一個(gè)大活人從箱子里變沒……并不是因?yàn)樗麄儞碛谐芰Γ堑谰甙挡貦C(jī)關(guān)。

2.4.5 糖尿病

4項(xiàng)研究

對(duì)糖尿病這一因素進(jìn)行了研究，各研究間異質(zhì)性大(

=0.03，

=67%),進(jìn)行敏感性分析后得到彭偉等

的研究是造成異質(zhì)性的主要原因，剔除該項(xiàng)研究后，各研究間異質(zhì)性較小(

=0.90，

=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，糖尿病是鼻咽癌病人發(fā)生放療相關(guān)性口腔黏膜炎的危險(xiǎn)因素[OR=6.75，95%CI(3.01，15.14)，

=4.63，

<0.000 01]。

將檢索到的所有文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNote X8軟件，根據(jù)年份、文獻(xiàn)作者和標(biāo)題進(jìn)行去重。文獻(xiàn)篩選時(shí)首先根據(jù)題目和摘要進(jìn)行初篩，排除明顯不相關(guān)文獻(xiàn)，然后進(jìn)一步閱讀全文進(jìn)行再次篩選，最終確定是否納入文獻(xiàn)。由2名研究者按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料(包括作者、年份、國家、研究類型、樣本量、危險(xiǎn)因素等)并交叉核對(duì)，如遇到分歧，雙方可通過討論或者咨詢第3名研究者進(jìn)行協(xié)助判斷。

2.4.4 口腔衛(wèi)生狀況差

2.4.6 白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少

①重復(fù)報(bào)道的文獻(xiàn)；②資料不全的文獻(xiàn)；③相關(guān)研究的個(gè)案報(bào)道和綜述；④無法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

2.4.7 放療前后體重減輕≥5 kg

2項(xiàng)研究

對(duì)放療前后體重減輕≥5 kg進(jìn)行了研究，各研究間異質(zhì)性較小(

=0.61，

=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，放療前后體重減輕≥5 kg是鼻咽癌病人發(fā)生放療相關(guān)性口腔黏膜炎的危險(xiǎn)因素[OR=4.83，95%CI(1.81，12.90)，

=3.14，

=0.002]。

2.5 發(fā)表風(fēng)險(xiǎn)偏倚分析

對(duì)納入文獻(xiàn)數(shù)≥10篇的危險(xiǎn)因素做漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚性分析，同步化療對(duì)鼻咽癌病人放療相關(guān)性口腔黏膜炎影響的研究存在發(fā)表偏倚，見圖4。

3 討論

3.1 同步化療

本研究結(jié)果顯示，同步化療的鼻咽癌病人口腔黏膜炎的發(fā)病率是其他未接受同步化療病人的3.86倍。Kawashita等

的研究表明，與接受單純放療的病人相比，行同步化療的鼻咽癌病人重度口腔黏膜炎發(fā)生率更高，與本研究結(jié)果一致。放療在殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)會(huì)損傷病灶周圍的正常組織，放射治療損傷的程度取決于放療的方式、放療分割的模式、放射劑量和正常組織的耐受程度。放射治療可導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和口咽黏膜基底細(xì)胞死亡，出現(xiàn)黏膜潰瘍壞死、疼痛

。行同步放化療則干擾黏膜上皮細(xì)胞的成熟和細(xì)胞生長，產(chǎn)生促炎細(xì)胞因子介導(dǎo)對(duì)黏膜的局部反應(yīng)，導(dǎo)致正常細(xì)胞更新和凋亡，革蘭陰性菌和真菌的間接侵襲引起細(xì)菌感染，造成口腔黏膜炎

。本研究結(jié)果顯示同步放化療可增加發(fā)生口腔黏膜炎的風(fēng)險(xiǎn),行同步放化療的病人發(fā)生嚴(yán)重口腔黏膜炎的風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，在鼻咽癌病人進(jìn)行同步化療時(shí)，醫(yī)務(wù)人員需要綜合病人的實(shí)際情況，給予針對(duì)性的處理方式，降低放療相關(guān)性口腔黏膜炎的發(fā)生率，減輕口腔黏膜炎引起的不適，提高病人的生活質(zhì)量。

3.2 口腔pH<7與口腔衛(wèi)生狀況

口腔pH<7與口腔衛(wèi)生狀況差均是鼻咽癌病人發(fā)生放療相關(guān)性口腔黏膜炎的危險(xiǎn)因素。鼻咽癌病人進(jìn)行放射治療后，口腔內(nèi)唾液減少，口腔黏膜干燥，口腔pH值偏酸性，由于酸性物質(zhì)的積聚與刺激,打破了口腔內(nèi)微生物的動(dòng)態(tài)平衡,導(dǎo)致黏膜病變

。國外多項(xiàng)研究強(qiáng)調(diào)了適當(dāng)保持良好的口腔衛(wèi)生對(duì)減輕輻射引起的口腔問題的重要性

。李丹等

的研究指出日?？谇蛔o(hù)理狀況較差的病人，更容易發(fā)生口腔黏膜炎，在化療病人日常護(hù)理過程中監(jiān)測(cè)口腔PH值，給予合適的漱口液干預(yù)能夠明顯降低病人口腔黏膜炎的發(fā)生率?？谇火つぷ鳛榈钟谇桓腥竞脱装Y的第一道防線，其重要性不言而喻。口腔衛(wèi)生狀況差的病人為口腔中革蘭陰性菌的繁殖提供了適宜的環(huán)境，革蘭陰性菌釋放大量細(xì)菌毒素，增加了口腔黏膜炎的發(fā)生率

。大多數(shù)教育程度低或低收入人群牙科疾病意識(shí)和口腔衛(wèi)生護(hù)理水平較低，許多病人從未接受過正規(guī)的牙科治療，對(duì)于口腔護(hù)理的知識(shí)了解甚少

。提示在鼻咽癌病人治療前關(guān)注病人對(duì)口腔護(hù)理相關(guān)知識(shí)的了解情況，提前做好口腔衛(wèi)生健康教育工作，實(shí)時(shí)關(guān)注同步化療病人口腔內(nèi)唾液PH值的變化，必要時(shí)選擇合適的漱口液進(jìn)行漱口，有效開展病人鼻咽癌放化療病人口腔黏膜炎的預(yù)防工作，有效減少口腔黏膜炎的發(fā)生。

3.3 吸煙

本研究結(jié)果顯示,吸煙是鼻咽癌病人發(fā)生放療相關(guān)性口腔黏膜炎的危險(xiǎn)因素。有研究顯示，吸煙造成口腔黏膜炎可能存在以下兩方面原因：一方面，煙草在燃燒過程中會(huì)釋放酚類、醛類和其他可能侵入口腔黏膜并造成損害的化學(xué)物質(zhì)，加重炎癥反應(yīng)；另一方面，吸煙時(shí)口腔溫度增高，不僅造成口腔黏膜灼傷，還使黏膜局部血液循環(huán)不暢

。秦曉萌等

研究發(fā)現(xiàn)，有吸煙史病人的口腔黏膜病發(fā)生率明顯高于無吸煙史病人，與本研究結(jié)果一致。與此同時(shí)，Karagueuzian等

的研究表明長期吸煙會(huì)對(duì)口腔黏膜造成損傷，進(jìn)一步引起口腔黏膜炎的發(fā)生。但有研究報(bào)道，雖然吸煙是口腔黏膜炎的影響因素，然而這種效果是輕微的，臨床上可以忽略不計(jì)，吸煙與不吸煙病人口腔黏膜發(fā)病時(shí)間只有2 d差異

。盡管吸煙對(duì)鼻咽癌病人放療相關(guān)性口腔黏膜炎的確切影響尚不清楚，但可以推測(cè)，吸煙與其他參數(shù)可能形成共同的危險(xiǎn)因素。提示護(hù)士應(yīng)加大關(guān)注有吸煙史的鼻咽癌病人，了解其吸煙史，引導(dǎo)其正確戒煙，積極進(jìn)行預(yù)防干預(yù)。

3.4 糖尿病

糖尿病是鼻咽癌病人發(fā)生放療相關(guān)性口腔黏膜炎的危險(xiǎn)因素。Guggenheimer等

在一項(xiàng)橫斷面研究中發(fā)現(xiàn)糖尿病病人比無糖尿病病人口腔黏膜炎發(fā)生率近2倍(44.7%/25.0%)。Saini等

研究表明，糖尿病是鼻咽癌放化療病人發(fā)生急性黏膜反應(yīng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，這在本研究中也得到了證實(shí)。此外，多項(xiàng)研究表明有念珠菌相關(guān)感染的糖尿病病人和管理不當(dāng)?shù)奶悄虿〔∪说亩喾N炎癥、口腔疾病的發(fā)生率高

。目前，高血糖水平加重鼻咽癌病人發(fā)生放療相關(guān)性口腔黏膜炎的機(jī)制尚不明了。相關(guān)研究證實(shí)，糖化終產(chǎn)物的產(chǎn)生、膠原結(jié)構(gòu)和代謝的改變、免疫反應(yīng)的改變和白細(xì)胞介素的激活是失代償期糖尿病病人的發(fā)病機(jī)制，促進(jìn)了口腔內(nèi)疾病的發(fā)生與發(fā)展

。本研究結(jié)果顯示，患有糖尿病的鼻咽癌病人放療相關(guān)性口腔黏膜炎的發(fā)生率較高，提示醫(yī)護(hù)人員在對(duì)伴有糖尿病的鼻咽癌病人進(jìn)行放療過程中，應(yīng)該常規(guī)監(jiān)測(cè)和控制病人的血糖水平，這對(duì)鼻咽癌病人放療相關(guān)性口腔黏膜炎的發(fā)生有一定的預(yù)防作用。

3.5 白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少

白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少是鼻咽癌病人放療相關(guān)性口腔黏膜炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。鼻咽癌病人進(jìn)行放療與同步化療時(shí)會(huì)導(dǎo)致病人白細(xì)胞及體液免疫因子降低，免疫力下降，利于病原微生物在機(jī)體內(nèi)繁殖，促進(jìn)口腔黏膜炎的發(fā)生與發(fā)展

。Nishii等

研究發(fā)現(xiàn)使用順鉑或西妥昔單抗等化療藥物時(shí)，白細(xì)胞或淋巴細(xì)胞減少與嚴(yán)重口腔黏膜炎的高發(fā)病率相關(guān)。Cheng等

研究顯示癌癥化療病人口腔黏膜炎的嚴(yán)重程度與白細(xì)胞計(jì)數(shù)呈負(fù)相關(guān)，本研究亦得到相似結(jié)論。但本研究納入文獻(xiàn)中只有2篇表明白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少是鼻咽癌病人放療相關(guān)性口腔黏膜炎的危險(xiǎn)因素，關(guān)于白細(xì)胞減少的具體數(shù)值與鼻咽癌病人放療相關(guān)性口腔黏膜炎關(guān)系研究較少，證據(jù)不足，還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.6 放療前后體重減輕≥5 kg

有研究顯示，53%的病人在放療期間體重減輕超過20%，其中29%的病人完全中斷放療超過5 d

。放射線對(duì)正常組織和細(xì)胞有毒性作用,可導(dǎo)致毒副反應(yīng)的發(fā)生,進(jìn)而影響營養(yǎng)狀況,使體重下降，影響細(xì)胞和組織的修復(fù)能力,使毒副反應(yīng)加重

?？谇火つぱ装l(fā)生時(shí)會(huì)引起進(jìn)食困難，導(dǎo)致體重下降

，說明口腔黏膜炎與體重下降之間存在相互影響的關(guān)系。Saito等

對(duì)接受放療的口腔癌病人進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，放療前BMI較低的病人中重度口腔黏膜炎的發(fā)生率是正常BMI病人的9.07倍。Mizumachi等

研究發(fā)現(xiàn)，與未接受營養(yǎng)補(bǔ)充劑治療的對(duì)照組相比時(shí)，接受脂肪酸營養(yǎng)補(bǔ)充劑治療的病人體重下降狀況明顯改善，嚴(yán)重口腔黏膜炎發(fā)生率明顯下降。本研究只有2篇文獻(xiàn)表明體重減輕≥5 kg是鼻咽癌病人放療相關(guān)性口腔黏膜炎的危險(xiǎn)因素，對(duì)于體重與鼻咽癌病人放療相關(guān)性口腔黏膜炎關(guān)系，還待進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.7 局限性

本研究納入的鼻咽癌病人發(fā)生放療相關(guān)性口腔黏膜炎危險(xiǎn)因素還存在以下局限性：①大多數(shù)研究納入研究樣本量較少，缺少暴露因素的具體分析，如口腔衛(wèi)生狀況差作為暴露因素未給出具體的判斷標(biāo)準(zhǔn)等，給臨床實(shí)踐帶來一定困惑；②部分研究納入的暴露因素不全面，僅對(duì)少數(shù)暴露因素進(jìn)行分析，研究結(jié)果容易以偏概全；③對(duì)于相同的暴露危險(xiǎn)因素，不同的研究得出的結(jié)論不完全一致，需要對(duì)更多的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以得出更加準(zhǔn)確的結(jié)論。

面對(duì)后進(jìn)生的家長，家訪談話要講究方法。筆者從表揚(yáng)優(yōu)點(diǎn)開始打開家訪局面。姜晨為人聰明、待人熱情、有禮貌、熱愛勞動(dòng)、講衛(wèi)生，家長聽了也不住點(diǎn)頭。可是，他拖拉的毛病導(dǎo)致了學(xué)習(xí)成績差，而且行為習(xí)慣也差，尤其是每天放學(xué)后到危險(xiǎn)的地方玩，這是很不安全的。筆者勸告家長現(xiàn)在管還來得及。嚴(yán)是愛，松是害，不管不教要變壞。家長說他們也管，可是管不好，連吃頓飯也要將近一個(gè)小時(shí)，洗澡也是邊洗，邊玩常常要洗很久，每次叫他快點(diǎn)，他還會(huì)生氣地反駁。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，同步化療、口腔pH<7、口腔衛(wèi)生狀況差、糖尿病、吸煙、白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、放療前后體重減輕≥5 kg是鼻咽癌病人放療相關(guān)性口腔黏膜炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素。在分析同步化療、吸煙、糖尿病對(duì)鼻咽癌病人放療相關(guān)性口腔黏膜炎發(fā)生的影響時(shí)，存在異質(zhì)性，可能是由于不同人群特征、樣本量等存在差異性。早期明確鼻咽癌病人放療相關(guān)性口腔黏膜炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素，有利于醫(yī)護(hù)人員在臨床中盡早識(shí)別和預(yù)防口腔黏膜炎的發(fā)生，可為制定有效的治療方案提供參考依據(jù)。由于研究的地域差異、研究質(zhì)量、研究對(duì)象的異質(zhì)性等原因,鼻咽癌放療相關(guān)性口腔黏膜炎影響因素的研究仍需開展更多的高質(zhì)量研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。

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