霍雷 陳銀鳳 彭晚蓮 馬黛 何勤徑

[摘要]目的探索不同時機(jī)宮腔鏡診治人工流產(chǎn)后宮內(nèi)妊娠組織殘留的效果及安全性。方法回顧性收集深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院2020年8月至2021年1月收治的90例人工流產(chǎn)后宮內(nèi)妊娠組織殘留患者的臨床資料，均接受宮腔鏡下殘留妊娠組織物清除術(shù)治療，根據(jù)患者人工流產(chǎn)后入院復(fù)查時間及自愿選擇的手術(shù)時機(jī)不同分為三組，A組（n=31）手術(shù)時機(jī)為人工流產(chǎn)術(shù)后2周內(nèi)，B組（n=38）手術(shù)時機(jī)為人工流產(chǎn)術(shù)后3～4周，C組（n=21）手術(shù)時機(jī)為人工流產(chǎn)術(shù)后5～8周。比較三組患者手術(shù)治療效果，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（包括出血、感染、穿孔、宮頸裂傷、宮腔粘連），術(shù)后恢復(fù)效果[包括術(shù)后陰道流血時間、月經(jīng)恢復(fù)時間、血清人絨毛膜促性腺激素（HCG）下降至正常需要時間、子宮內(nèi)膜厚度]和患者滿意度。結(jié)果A組出血量明顯高于B組及C組（P<0.05），B組、C組出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;三組手術(shù)時間、一次性完整切除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;A組、B組、C組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05 ），但術(shù)后陰道流血時間、月經(jīng)恢復(fù)時間和血清HCG下降至正常需要時間依次延長，患者滿意度依次降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論對于人工流產(chǎn)后宮內(nèi)妊娠組織殘留患者而言，不同手術(shù)時機(jī)宮腔鏡下清宮術(shù)對手術(shù)效果及安全性影響不顯著，2周內(nèi)手術(shù)會增加手術(shù)出血量，但術(shù)后恢復(fù)情況及患者滿意度更佳，建議根據(jù)患者實際情況確定手術(shù)時機(jī)。

[關(guān)鍵詞]宮腔鏡;宮內(nèi)妊娠組織殘留;清宮術(shù);手術(shù)時機(jī);安全性

[中圖分類號]R713??? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A??? [文章編號]2095-0616（2022）02-0085-04

Timing and safety of hysteroscopy in the diagnosis and treatment of residual pregnancy tissue in the uterus

HUO Lei??? CHEN Yinfeng??? PENG Wanlian??? MA Dai??? HE Qinjing

Department of Gynecology，Longgang Maternal and Child Healthcare Hospital of Shenzhen City，Guangdong，Shenzhen 518172，China

[Abstract]Objective To explore the effect and safety of hysteroscopy at different times in the diagnosis and treatment of residual pregnancy tissue in the uterus after induced abortion. Methods The clinical data of 90 patients with residual pregnancy tissue in the uterus after induced abortion in Longgang Maternal and Child Healthcare Hospital of Shenzhen City from August 2020 to January 2021 were collected retrospectively. All patients were treated with hysteroscopic removal of residual pregnancy tissue. They were divided into three groups according to the time of hospitalization and the time of operation：patients in group A （n=31）were operated within 2 weeks after induced abortion，patients in group B （n=38）were operated 3-4 weeks after induced abortion and patients in group C （n=21）were operated 5-8 weeks after induced abortion. The efficacy of surgical treatment，the incidence of postoperative complications （including bleeding，infection，perforation，cervical laceration and intrauterine adhesion），the postoperative recovery effect （including vaginal bleeding time，menstrual recovery time，the time required for serum human chorionic gonadotropin [HCG]to drop to normal，and endometrial thickness）and patient satisfaction were compared among the three groups. Results The amount of bleeding in group A was significantly higher than that in group B and C （P<0.05），but there was no statistically significant difference in the amount of bleeding between group B and C （P>0.05）. There were no statistically significant differences in operation time and one-time complete resection rate among the three groups （P>0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative complications among group A，group B and group C （P>0.05），but the vaginal bleeding time，menstrual recovery time and the time required for serum HCG to drop to normal after operation were prolonged in turn，and the patient satisfaction was decreased in turn during follow-up，with statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion For patients with residual pregnancy tissue in the uterus after induced abortion，hysteroscopic uterine curettage at different operation times has no significant influence on the operation effect and safety. Operation within 2 weeks can increase the amount of bleeding，but the postoperative recovery and patient satisfaction are better. Therefore，it is suggested to determine the operation timing according to the actual condition of patients.

[Key words] Hysteroscopy;Residual pregnancy tissue in the uterus;Uterine curettage;Operation timing;Safety

目前我國的人工流產(chǎn)率居高不下，由于不同原因，藥物或人工流產(chǎn)的患者越來越多，宮內(nèi)妊娠組織殘留也成為人工流產(chǎn)后最常見的并發(fā)癥之一[1-2]。宮內(nèi)妊娠組織殘留是指流產(chǎn)或分娩后部分妊娠組織物殘留在宮腔里，殘留組織引發(fā)宮內(nèi)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致宮壁粘連發(fā)生或殘留組織侵入子宮肌層[3]。宮內(nèi)妊娠組織殘留對子宮收縮及恢復(fù)影響較大，常見的臨床問題有子宮出血不止、盆腔炎、繼發(fā)不孕等，甚至可因失血過多而發(fā)生休克[4]。隨著人們生活水平的逐漸提高，女性對自身生育功能的保護(hù)也越來越關(guān)切。宮腔鏡因其在診治宮內(nèi)妊娠組織物殘留中的應(yīng)用效果良好，已逐漸得到醫(yī)務(wù)工作者及患者的認(rèn)可[5]。但國內(nèi)外對于宮腔鏡下殘留妊娠物清除手術(shù)時機(jī)的選擇、安全性以及對術(shù)后女性生育功能影響等方面的研究較少[6]。因此，本研究旨在探討不同時機(jī)宮腔鏡診治人工流產(chǎn)后宮內(nèi)妊娠組織殘留的效果及安全性，以期為后續(xù)手術(shù)時機(jī)選擇提供依據(jù)，并期望進(jìn)一步減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，提高患者滿意度。

1??? 資料與方法

1.1??? 一般資料

回顧性收集深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院2020年8月至2021年1月收治的90例人工流產(chǎn)后宮內(nèi)妊娠組織殘留患者的臨床資料，均接受宮腔鏡下殘留妊娠組織物清除術(shù)治療，根據(jù)患者人工流產(chǎn)后入院復(fù)查時間及自愿選擇的手術(shù)時機(jī)不同分為三組：A組（n=31）手術(shù)時機(jī)為人工流產(chǎn)術(shù)后2周內(nèi)，B組（n=38）手術(shù)時機(jī)為人工流產(chǎn)術(shù)后3～4周，C組（n=21）手術(shù)時機(jī)為人工流產(chǎn)術(shù)后5～8周。其中A組患者年齡22～34歲，平均（24.18±2.76）歲;孕次1～4次，平均（1.94±0.26）次;人工流產(chǎn)時孕齡8～14周，平均（11.46±1.15）周。B組患者年齡23～35歲，平均（23.98±2.81）歲;孕次1～5次，平均（1.89±0.31）次;人工流產(chǎn)時孕齡8～14周，平均（12.06±1.85）周。C組患者年齡22～35歲，平均（24.09±2.39）歲;孕次1～4次，平均（1.85±0.21）次;人工流產(chǎn)時孕齡8～14周，平均（12.14±1.46）周。三組年齡、孕次、人工流產(chǎn)時孕齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均接受人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)后有不同程度的不規(guī)則陰道流血、血清人絨毛膜促性腺激素（HCG）增高;②婦產(chǎn)科彩超檢查示宮腔內(nèi)有不同程度的不均質(zhì)回聲;③符合宮腔鏡手術(shù)指征[7]，且知情同意本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同期參與其他研究項目者;②有心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全或障礙者;③認(rèn)知功能障礙或患有精神性疾病者;④有嚴(yán)重婦科炎癥者;⑤有凝血功能障礙或麻醉藥物過敏史者;⑥中途退出研究者。

1.2??? 方法

所有患者術(shù)前給予常規(guī)婦科檢查，同時給予胸片、心電圖、血常規(guī)、血生化、凝血象、HCG及陰道分泌物檢查等，對陰道流血時間較長的患者，術(shù)前約12 h行0.4 mg米索前列醇片（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20084598）陰道給藥，軟化宮頸。借助奧林巴斯宮腔鏡、配套手術(shù)器械及附件對患者進(jìn)行宮內(nèi)殘留組織診斷及手術(shù)相關(guān)操作。A組患者手術(shù)時機(jī)為人工流產(chǎn)術(shù)后2周內(nèi)，B組手術(shù)時機(jī)為人工流產(chǎn)術(shù)后3～4周、C組手術(shù)時機(jī)為人工流產(chǎn)術(shù)后5～8周。宮腔鏡下殘留妊娠組織物清除術(shù)具體步驟如下：患者全身麻醉后取膀胱截石位，在會陰部位鋪單，使用碘伏常規(guī)消毒陰道及宮頸，使用宮頸擴(kuò)張棒逐步擴(kuò)張宮頸管，設(shè)置膨?qū)m壓力，參數(shù)范圍100～120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。置入宮腔鏡觀察子宮底、宮腔四壁、輸卵管開口、宮頸內(nèi)口及宮頸管等，明確殘留物位置及大小，撤鏡后，使用刮匙對子宮進(jìn)行全面清宮。最后再次置入宮腔鏡，觀察殘留物是否清除。對于靠子宮角及子宮瘢痕處等特殊部位的殘留物，采用宮腔鏡異物鉗分次取出;若發(fā)生宮壁粘連，則行宮腔鏡下電切術(shù)，電切功率設(shè)置為80～100 W，使用電極對妊娠組織附著疏松部位進(jìn)行鈍性剝離或刮除，并以電切方式清除子宮壁粘連組織;若有活動性出血病灶，給予雙極電凝止血，電凝功率設(shè)置為30～60 W，必要時放置球囊止血。術(shù)后給予常規(guī)預(yù)防感染、促宮縮治療。

1.3??? 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①比較三組患者手術(shù)治療效果，包括一次性完整切除率（一次性完整切除例數(shù)/總例數(shù)×100%）、手術(shù)時間、手術(shù)出血量（采用面積測量法計算，即血液浸濕的紗布面積10×10 cm為10 ml出血量網(wǎng)）;②比較三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括出血、感染、穿孔、宮頸裂傷、宮腔粘連等;③比較三組患者術(shù)后恢復(fù)效果，包括術(shù)后陰道流血時間、月經(jīng)恢復(fù)時間、血清HCG下降至正常需要時間、子宮內(nèi)膜厚度等;④術(shù)后2個月進(jìn)行隨訪，對三組患者滿意度進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查問卷由我院自制，Cronbach's α為0.79，包括術(shù)前檢查、手術(shù)效果、醫(yī)生護(hù)士服務(wù)態(tài)度、手術(shù)后恢復(fù)情況等，共10項，每項0～10分，總分0～60分為不滿意，61～80分為基本滿意，81～100分為非常滿意。所有患者均參與滿意度調(diào)查，問卷回收率為100%。滿意度=（基本滿意+非常滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.4??? 統(tǒng)計學(xué)方法

2??? 結(jié)果

2.1??? 三組手術(shù)治療效果比較

A組手術(shù)出血量明顯高于B組、C組（q=15.485，13.431，P<0.05 ），B組、C組手術(shù)出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;三組手術(shù)時間、一次性完整切除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2??? 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

A組、B組、C組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3??? 三組術(shù)后恢復(fù)效果比較

A組、B組、C組術(shù)后陰道流血時間、月經(jīng)恢復(fù)時間和血清HCG下降至正常需要時間依次延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），三組子宮內(nèi)膜厚度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4??? 三組術(shù)后患者滿意度比較

A組、B組、C組術(shù)后2個月后隨訪患者滿意度依次降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3??? 討論

傳統(tǒng)清宮術(shù)主要是在主刀醫(yī)生盲視條件下進(jìn)行相關(guān)手術(shù)操作，沒有直觀的宮內(nèi)視角容易導(dǎo)致多次刮宮和刮宮過度，從而發(fā)生各種并發(fā)癥[9];此外傳統(tǒng)清宮術(shù)手術(shù)傷口較大，會增加感染、出血等發(fā)生風(fēng)險，造成不孕、月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)等遠(yuǎn)期問題[10]。而宮腔鏡彌補(bǔ)了傳統(tǒng)清宮術(shù)的不足，但國內(nèi)外研究多集中在宮腔鏡與非宮腔鏡方法診治殘留妊娠物的比較研究[11]，而對于宮腔鏡下殘留妊娠物清除手術(shù)時機(jī)的選擇、安全性以及對術(shù)后女性生育功能的影響等方面的研究較少。國外學(xué)者Lemmers等[12]推薦人工流產(chǎn)6周后超聲復(fù)查，若有殘留妊娠物可行手術(shù)治療，但對于具體手術(shù)方式并無推薦;Capmas等[13] 認(rèn)為從安全性角度出發(fā)，可考慮人工流產(chǎn)8周后行宮腔鏡手術(shù)治療殘留妊娠物;國內(nèi)班艷麗等[14]認(rèn)為可以處理得更積極一些，若患者無陰道大量出血、發(fā)熱等情況，在遵循患者意愿的基礎(chǔ)上人工流產(chǎn)2周后可適當(dāng)考慮宮腔鏡手術(shù)治療。由此可見，目前對宮腔鏡下清宮術(shù)的具體手術(shù)時機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)中出血量明顯高于B組、C組（P<0.05），B組、C組術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;三組一次性完整切除率、手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示對于人工流產(chǎn)后宮內(nèi)妊娠組織殘留患者而言，宮腔鏡下殘留妊娠組織物清宮術(shù)治療效果更佳。分析原因在于宮腔鏡可以通過清晰的鏡下視野直接查看子宮內(nèi)情況，在手術(shù)中可以精準(zhǔn)找到妊娠殘留組織位置，對其進(jìn)行準(zhǔn)確的刮除或電切處置，避免多次刮宮和過度刮宮造成的子宮內(nèi)膜廣泛性損傷[15]。而且手術(shù)傷口較小，有利于術(shù)后恢復(fù)，通常有經(jīng)驗的醫(yī)師可保證較高的一次性完整切除率。需要指出的是，A組術(shù)中出血量相對較高，可能原因在于人工流產(chǎn)術(shù)后患者恢復(fù)時間短，子宮內(nèi)膜尚未完全修復(fù)，血清HCG偏高以及殘留物局部血流豐富。值得關(guān)注的是，本研究中A組術(shù)后陰道流血時間、月經(jīng)恢復(fù)時間和血HCG下降至正常需要時間最短，隨訪時患者滿意度最高，提示不同手術(shù)時機(jī)宮腔鏡下清宮術(shù)雖然對手術(shù)效果及安全性的影響不顯著，但人工流產(chǎn)后2周內(nèi)手術(shù)更有利于術(shù)后恢復(fù)及提高患者滿意度，可能原因在于術(shù)后2周內(nèi)，宮內(nèi)殘留組織尚未侵入肌層，與宮頸、宮壁等粘連程度較輕，手術(shù)對子宮的傷害較少，可有效促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，從而提高患者滿意度。此外，三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，B及C組術(shù)后均有1例發(fā)生宮腔感染，給予口服抗生素治療后痊愈，可能與患者自身抵抗力低有關(guān)，亦可能與手術(shù)操作者經(jīng)驗不足有關(guān)。

綜上所述，宮腔鏡診治宮內(nèi)妊娠組織殘留有明顯優(yōu)勢，不同手術(shù)時機(jī)宮腔鏡下清宮術(shù)對手術(shù)效果及安全性影響不顯著，但人工流產(chǎn)術(shù)后2周內(nèi)實施宮腔鏡下清宮術(shù)綜合效果相對更理想，且需注意控制術(shù)中出血量。由于本研究數(shù)據(jù)相對較少，手術(shù)效果可能受醫(yī)師操作、患者實際病情的影響，具體最佳手術(shù)時機(jī)的選擇有待進(jìn)一步驗證。

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