阿迪萊·艾賽提，帕爾哈提·吐爾遜，比拉里·艾山，牛銘

(新疆醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，新疆 烏魯木齊 830000)

卵圓孔未閉(PFO)是臨床上常見的一種先天性心臟病，在成年人中的發(fā)生率約為30%。卵圓孔在胎兒期與胎兒正常的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)及氧供應(yīng)有密切關(guān)系，出生后大多兒童都會(huì)在兩年內(nèi)完全閉合，若出現(xiàn)PFO 就可能會(huì)導(dǎo)致減壓病、外周動(dòng)脈栓塞、偏頭痛、腦卒中等嚴(yán)重后果，因此需要盡早診斷并及時(shí)給予適當(dāng)治療。右心聲學(xué)造影(cTTE)是目前臨床上常用的一種超聲檢查手段，通過將造影劑注入外周靜脈，造影劑通常含有約15 μm的氣泡，這些氣泡與血液存在聲抗差，在超聲照射下可清晰顯示氣泡的運(yùn)行線路及在心臟內(nèi)的出現(xiàn)順序，由此可反應(yīng)出心臟的結(jié)構(gòu)上的異常。該方法操作簡(jiǎn)單，應(yīng)用于低氧血癥、肺動(dòng)脈高壓、頑固性偏頭痛、隱匿性腦梗等疾病的病因分析中有重要意義。常用的造影劑為手振生理鹽水，本次研究旨在探討手振生理鹽水在右心聲學(xué)造影在診斷卵圓孔未閉的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將新疆醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院2018年10月至2021年12月期間就診的PFO 患者66 例作為研究對(duì)象。以卵圓孔封堵術(shù)中檢查結(jié)果作為診斷PFO 的金標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)因胸悶，偏頭痛，不明原因腦卒中等可能存在卵圓孔未閉的患者；(2)均為首診，此前未進(jìn)行卵圓孔未閉相關(guān)檢查，(3)均完成經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)或右心聲學(xué)造影檢查，(4)無相關(guān)禁忌證或過敏者且確診后接受卵圓孔封堵術(shù)治療，術(shù)中均證實(shí)存在卵圓孔未閉。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未能封堵的多發(fā)孔房間隔缺損，(2)上述三項(xiàng)檢查未全部完成，(3)嚴(yán)重腦血管疾病、心律失常、心肺功能不全、心臟瓣膜病、肺動(dòng)脈高壓等疾病者，(4)依從性差或資料不全者，(5)合并惡性腫瘤或其他可能威脅患者生命者。

1.2 檢查方法

TTE：患者常規(guī)連接心電圖，取左側(cè)臥位完成檢查，超聲探頭掃描劍突下切面、心尖及胸骨旁，著重觀察有無分流及其方向、大小和部位，房間隔連續(xù)性，大動(dòng)脈。

TEE：患者簽署知情同意書，確定無任何相關(guān)禁忌證，禁食禁水8h 后口服利多卡因糖漿，連接心電圖，保持右側(cè)臥位，麻醉起效后連續(xù)掃查中食管切面，對(duì)卵圓孔處血流狀況要注意觀察，特別是過隔血流，需要準(zhǔn)確判斷分流方向，記錄卵圓孔的開口及長(zhǎng)度，此外還需注意房間隔膨出瘤、突出的歐式瓣等異常狀況。

cTTE：通常取左側(cè)臥位，連接心電圖，開通靜脈通道，通常位于左側(cè)肘靜脈，留置針連接三通管，取兩支10 mL 注射器，其中一支抽取8 mL 生理鹽水，另一支抽取患者1 mL 靜脈血，2 支注射器連接于三通管上并來回推注生理鹽水和靜脈血，直至充分混合并產(chǎn)生足量微氣泡后打開三通管將其注入血管，配合患者的Valsava 動(dòng)作完成檢查，檢查時(shí)要保持壓力表讀數(shù)不低于40 mmHg，注意微氣泡是否經(jīng)過左心，并根據(jù)B 超檢查下左心內(nèi)微氣泡的數(shù)量進(jìn)行分級(jí)半定量分析，分級(jí)詳情如下：左心內(nèi)透聲情況明顯減低，左心內(nèi)幾乎充滿微泡，或微泡數(shù)不低于30 個(gè)，每幀為Ⅲ級(jí)，左心內(nèi)微泡數(shù)低于30 個(gè)，每幀為Ⅱ級(jí)，左心內(nèi)微泡數(shù)不超過10 個(gè)，每幀為Ⅰ級(jí)，左心內(nèi)未見微泡為0 級(jí)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括3 種方法對(duì)PFO 檢出率，不同直徑PFO 的檢出率及靈敏度，特異度和陽(陰)性預(yù)測(cè)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0 完成，計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)分析方法為卡方檢驗(yàn)(χ)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

本研究共納入病例66 例，男19 例，女47 例，年齡12～68 歲，平均46.10±12.40 歲，就診原因：腦梗5 例，咳嗽1 例，頭痛17 例，頭暈1 例，胃痛1 例，心慌3 例，心悸1 例，胸悶16 例，胸痛19 例，腰腿痛1 例，意識(shí)喪失1 例，以卵圓孔封堵術(shù)中檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，其中5 例PFO 直徑不低于3 mm，45 例低于2 mm。cTTE 檢查分級(jí)情況：2 例Ⅲ級(jí)，8 例Ⅱ級(jí)，22 例Ⅰ級(jí)，34 例0 級(jí)。

2.2 3 種方法對(duì)PFO 陽性檢出率比較

3 種方法對(duì)PFO 陽性檢出率比較存在明顯差異(χ=13.216，＜0.05)，其中cTTE 陽性檢出率最高，為96.97%，TEE 次之，為86.36%，TTE 最低，為81.82%，見表1。

表1 3種方法對(duì)PFO陽性檢出率比較[n(%)]

2.3 3 種方法對(duì)不同直徑PFO 的陽性檢出率比較

PFO ≥3 mm 患者cTTE 和TEE 檢出率均為100%，TTE 為71.43%，由于存在較多頻數(shù)為0 的格子，故未能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2 mm ≤PFO ＜3 mm 患者cTTE、TTE、TEE 檢出率分別為92.86%、28.57%、100.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ=9.376，＜0.05)，PFO ＜2 mm患者cTTE、TTE、TEE 檢出率分別為97.78%，26.67%，80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ=8.597，＜0.05)，見表2。

表2 3 種方法對(duì)不同直徑PFO 的陽性檢出率比較[n(%)]

2.4 3 種方法診斷PFO 的靈敏度、特異度及陽(陰)性預(yù)測(cè)值

cTTE 診斷PFO 的陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、靈敏度、特異度分別為0.912、0.854、0.960、0.750，TTE 診斷PFO 的陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、靈敏度、特異度分別為0.885、0.774、0.840、0.563，TEE 診斷PFO 的陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、靈敏度、特異度分別為0.908、0.832、0.920、0.625，3 種方法比較cTTE 診斷PFO 的陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、靈敏度、特異度均最高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ=6.321、5.881、6.234、5.218，＜0.05)，見表3。

表3 3 種方法診斷PFO 的靈敏度、特異度及陽(陰)性預(yù)測(cè)值

3 討論

卵圓孔在嬰兒出生后會(huì)逐漸閉合，僅有少數(shù)患者不會(huì)自行閉合。卵圓孔在胎兒期具有重要生理功能，主要是參與胎兒期的血液循環(huán)，出生心臟功能會(huì)逐漸發(fā)育完善，此時(shí)無需卵圓孔參與即可完成血液循環(huán)，因此卵圓孔也會(huì)逐漸喪失其生理功能，因而會(huì)逐漸閉合，閉合后原先卵圓孔位置上僅留存一個(gè)凹陷，稱之為卵圓孔切跡。卵圓孔未閉是當(dāng)前常見的一種心臟病，由于卵圓孔未閉會(huì)在心腔間形成額外的通道，干擾正常血流走向，影響心臟功能，進(jìn)而導(dǎo)致偏頭痛、胸痛、腦卒中等一系列并發(fā)癥，甚至引起患者死亡，因此盡早診斷并及時(shí)干預(yù)卵圓孔未閉具有重要意義。卵圓孔未閉在成年人中檢出率約為30%，大多數(shù)患者由于沒有引起明顯癥狀，也未因其他原因?qū)π呐K進(jìn)行全面檢查，故大多數(shù)卵圓孔未閉患者未被檢出。隨著年齡的增大各項(xiàng)基礎(chǔ)疾病的發(fā)病率增加，接受正規(guī)檢查的機(jī)會(huì)也更多，因此隨著年齡的增大，檢出率也增加。病因不明性卒中患者中，卵圓孔未閉的影響較為突出。

經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、右心聲學(xué)造影都是目前臨床上常見的卵圓孔未閉的診斷方法，各有優(yōu)缺點(diǎn)，目前較少見有關(guān)3 種方法用于診斷卵圓孔未閉的價(jià)值比較。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查無需患者進(jìn)行特殊準(zhǔn)備，無禁忌證，無創(chuàng)傷，可重復(fù)性高，操作簡(jiǎn)單，方便快捷，這些都是經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查所具有的優(yōu)勢(shì)，因而該方法得以在臨床上應(yīng)用。但是該方法也存在一定的缺陷，例如肺氣，胸壁等都會(huì)影響其檢查結(jié)果，導(dǎo)致檢出的陽性率和準(zhǔn)確率都會(huì)受到一定的影響，本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)卵圓孔未閉的總體陽性檢出率及各種大小的卵圓孔未閉患者檢出率都明顯低于其他方法，故而并不推薦經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查為卵圓孔未閉的首選診斷方法。右心聲學(xué)造影是將生理鹽水和患者靜脈血充分混合并手動(dòng)震蕩，進(jìn)而產(chǎn)生大量微泡，將其注入靜脈后微泡會(huì)隨著血液循環(huán)進(jìn)入心臟，微泡仔超聲探頭的掃描下可清晰顯示出來，同時(shí)微泡不會(huì)隨著血液流動(dòng)進(jìn)入肺循環(huán)，較為安全，特別是用于診斷有無分流具有較高參考價(jià)值。本次研究發(fā)現(xiàn)采用右心聲學(xué)造影檢查臨床參考價(jià)值較高，其總體檢出率和各種大小的卵圓孔未閉患者檢出率都明顯高于其他方法，而且該方法操作簡(jiǎn)單，敏感性較高、安全性好，價(jià)格低廉，適合應(yīng)用，尤其適合基層醫(yī)院開展，但是該方法無法準(zhǔn)確測(cè)量卵圓孔的性狀及大小，分流大小也無法直接反映，因此一旦查出卵圓孔未閉尚需配合其他方法進(jìn)行全面診斷。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖可避開肺氣、胸壁等對(duì)檢查結(jié)果的干擾，而且可清晰地觀察分流方向，卵圓孔長(zhǎng)度及開口大小，其敏感性較高，甚至有研究將該方法作為診斷卵圓孔未閉的金標(biāo)準(zhǔn)，此外經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖還可對(duì)突出的歐式瓣，間隔膨出瘤等狀況進(jìn)行診斷，若再配合三維經(jīng)食管超聲還可反應(yīng)患者心臟立體解剖形態(tài)，可很好地指導(dǎo)下一步臨床治療。本次研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查的陽性檢出率稍低于右心聲學(xué)造影，但明顯高于經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖，而2 mm ≤PFO ＜3 mm 患者陽性檢出率稍高于右心聲學(xué)造影，此外右心聲學(xué)造影的陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、靈敏度、特異度均高于其他兩種方法，綜合考慮，對(duì)于有條件的醫(yī)院，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖也是值得臨床推薦應(yīng)用的一種方法。

綜上所述，卵圓孔未閉患者采用右心聲學(xué)造影檢查和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查均具有較高的應(yīng)用價(jià)值，陽性檢出率均較高，明顯高于經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，而右心聲學(xué)造影操作簡(jiǎn)單，對(duì)儀器設(shè)備要求較低，陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、靈敏度、特異度均較好，更值得在基層醫(yī)院應(yīng)用。