董文婷

(三門峽澠池縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 三門峽 472400)

子宮內(nèi)膜息肉(EP)是一種好發(fā)于育齡期女性的良性婦科疾病，主要由子宮內(nèi)膜異常增生所致，導(dǎo)致患者的子宮腔內(nèi)長(zhǎng)出大小、長(zhǎng)短不一的單個(gè)或多個(gè)光滑腫物?；疾≌咴诎Y狀表現(xiàn)上多以異常的陰道流血為主，其中70%～90%的患者存在經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量過(guò)多和經(jīng)間期出血的情況，若治療不當(dāng)則會(huì)造成患者不孕，甚至出現(xiàn)疾病反復(fù)發(fā)作的情況，故而臨床對(duì)于子宮內(nèi)膜息肉的治療以去除息肉、改善臨床癥狀，減少子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)，提高患者的妊娠率為主要目的。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，宮腔鏡手術(shù)治療方式在臨床得到廣泛的應(yīng)用，常見(jiàn)的宮腔鏡手術(shù)方式包括宮腔鏡下電切術(shù)和宮腔鏡下刮宮術(shù)兩種，二者均可借助宮腔鏡清楚觀察到患者子宮腔的全貌，根據(jù)息肉的位置分布、大小情況和數(shù)量多少給予最佳的治療，減輕對(duì)子宮內(nèi)膜的損傷，提高患者后期的妊娠率。然而不同的手術(shù)方式在治療效果和預(yù)后恢復(fù)情況方面也會(huì)存在一定差異，現(xiàn)本研究為探尋最佳的宮腔鏡治療方案，對(duì)62 例子宮內(nèi)膜息肉不孕癥患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)和子宮內(nèi)膜息肉刮宮術(shù)治療的有效性和安全性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年2月至2021年9月在三門峽澠池縣人民醫(yī)院收治的子宮內(nèi)膜息肉不孕癥患者的臨床資料。本研究已通過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)宮腔鏡下病理組織活檢證實(shí)為子宮內(nèi)膜息肉；②經(jīng)超聲檢查顯示宮腔內(nèi)存在異常回聲；③經(jīng)宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)顯示陰性；④在未采取任何避孕措施，正常性生活1年的情況下仍未妊娠；⑤配偶相關(guān)檢查無(wú)異常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在凝血功能障礙；②手術(shù)前6 個(gè)月服用過(guò)激素類藥物或進(jìn)行宮腔手術(shù)治療者；③合并其他婦科疾病，如子宮肌瘤、宮腔粘連和卵巢腫物等；④心肺、肝腎功能不全者；⑤生殖器官存在器質(zhì)性病變；⑥合并急性生殖道或盆腔感染者；⑦合并精神疾病，無(wú)法配合者；⑧臨床資料不完整者。最終納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)者62 例。根據(jù)宮腔鏡手術(shù)治療方式的不同分為研究1組(n=31)和研究2 組(n=31)，兩組一般資料對(duì)比提示，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者在手術(shù)前均需完善人絨毛膜促性腺激素(HCG)、白帶常規(guī)和TCT 等相關(guān)婦科檢查，測(cè)定患者的血、尿以及便常規(guī)，進(jìn)行心電圖、胸片等常規(guī)檢查，在排除手術(shù)治療禁忌證后于患者生理期干凈后3～7 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。若患者存在陰道流血量大、貧血癥狀嚴(yán)重則應(yīng)先給予止血、抗感染和糾正貧血等對(duì)癥治療，指導(dǎo)患者陰道流血量減少或者貧血癥狀得到有效糾正后再行手術(shù)治療。手術(shù)開(kāi)始前1 d 每間隔8 h 對(duì)患者進(jìn)行1次陰道沖洗，每次沖洗后均在陰道后穹窿處放置0.2 μg米索前列醇片，已到達(dá)軟化宮頸的作用；同時(shí)患者術(shù)前需嚴(yán)格禁食禁飲8 h，麻醉醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前麻醉評(píng)估。

1.2.2 手術(shù)步驟

手術(shù)前協(xié)助患者取膀胱截石位，采用靜脈麻醉的方式，在常規(guī)消毒鋪巾后利用陰道窺器充分暴露患者的宮頸，再次對(duì)陰道和宮頸進(jìn)行消毒。利用宮頸鉗夾持宮頸前唇，先探查宮腔的方向和深度，隨后擴(kuò)張宮頸口，放置宮腔鏡，其中膨?qū)m壓力設(shè)置為100～120 mmHg，選用0.9% 氯化鈉溶液作為膨?qū)m液進(jìn)行灌注，灌注流速設(shè)定為250 mL/min。在宮腔鏡的直視下由遠(yuǎn)及近觀察患者宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜厚度，雙側(cè)輸卵管開(kāi)口情況等，觀察宮頸內(nèi)口和宮頸管是否存在病變，確定患者息肉的分布位置，蒂部寬度、息肉數(shù)量和大小等情況。

研究1 組在上述基礎(chǔ)上給予宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉刮宮術(shù)治療，采用大小適宜的刮匙對(duì)息肉部位進(jìn)行反復(fù)多次的搔刮，在對(duì)宮角和宮腔進(jìn)行全面的搔刮，確保息肉被全部搔刮干凈。而研究2 組采用宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)，利用70～90 W 的環(huán)狀雙極電切環(huán)對(duì)子宮基底部至子宮內(nèi)膜下2 mm 的淺肌層內(nèi)息肉進(jìn)行電切，若息肉數(shù)量較多可視情況進(jìn)行反復(fù)多次電切，若發(fā)現(xiàn)息肉周圍存在異常增生的組織可一并切除，確保息肉切除的完整性，最后采用50～70 W 電刀進(jìn)行電凝止血。

兩組患者在確定息肉去除干凈后于宮腔內(nèi)注射5 mL透明質(zhì)酸預(yù)防宮腔粘連，所有切除的息肉組織均送病理科檢測(cè)，術(shù)后常規(guī)使用抗生素和止血藥物進(jìn)行治療；兩組術(shù)后第15 d 均給予Abbott Biologicals B.V.生產(chǎn)的地屈孕酮片(批準(zhǔn)文號(hào)：H20170221；規(guī)格：10 mg×20 s)口服，每日2 次、每次10 mg，連續(xù)服用10 d。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)記錄患者的手術(shù)相關(guān)參數(shù)，比較兩組術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和術(shù)后住院天數(shù)等情況的差異。(2)以門診隨訪的形式復(fù)查患者術(shù)后3 個(gè)月和6 個(gè)月的生理期月經(jīng)量和血紅蛋白量，觀察手術(shù)前和術(shù)后不同階段患者上述指標(biāo)間的變化。(3)統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，比較兩組宮腔感染、息肉殘留、宮腔粘連和宮頸管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率。(4)對(duì)患者開(kāi)展為期1年的隨訪，利用超聲和宮腔鏡檢查患者隨訪期間妊娠和EP 復(fù)發(fā)情況，比較兩組間的差異。

1.4 方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)參數(shù)比較

兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；但研究2 組術(shù)中失血量少于研究1 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，術(shù)后住院天數(shù)短于研究1 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)參數(shù)比較(±s)

2.2 兩組手術(shù)前后月經(jīng)量和血紅蛋白量比較

兩組手術(shù)前月經(jīng)量和血紅蛋白量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；術(shù)后3 個(gè)月和6 個(gè)月，兩組月經(jīng)量較本組手術(shù)前相比明顯降低，血紅蛋白量較本組手術(shù)前相比明顯提高，組內(nèi)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；并且研究2 組術(shù)后3 個(gè)月和6 個(gè)月的月經(jīng)量水平均低于研究1 組，血紅蛋白量水平高于研究1 組，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見(jiàn)表3、4。

表3 兩組手術(shù)前后月經(jīng)量比較(±s) 單位：mL

2.3 兩組并發(fā)癥情況比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥情況比較[n(%)]

2.4 兩組復(fù)發(fā)率和妊娠率比較

研究2 組復(fù)發(fā)率3.23% 低于研究1 組29.03%，妊娠率70.97% 高于研究1 組45.16%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見(jiàn)表6。

表4 兩組手術(shù)前后血紅蛋白量的比較(±s) 單位：g·L-1

表6 兩組復(fù)發(fā)率和妊娠率比較[n(%)]

3 討論

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，腫物向子宮腔內(nèi)突出是子宮內(nèi)膜息肉患者常見(jiàn)的類型，內(nèi)膜在激素不斷刺激下出現(xiàn)過(guò)度增生現(xiàn)象，并逐漸形成炎性息肉向?qū)m腔內(nèi)突出。當(dāng)其出現(xiàn)在子宮和輸卵管相結(jié)合的位置時(shí)則會(huì)造成輸卵管堵塞，促使精子與卵子無(wú)法及時(shí)有效的結(jié)合，最終導(dǎo)致患者不孕。在癥狀表現(xiàn)方面，子宮內(nèi)膜息肉較小的患者無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)；而大型息肉表面則常伴有不同程度的出血壞死，在炎癥的刺激下更容易引發(fā)感染，加之月經(jīng)過(guò)多和惡臭的血性分泌物的存在無(wú)形之中加劇患者的痛苦，影響患者的健康。

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)理念在臨床的傳播和醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展，宮腔鏡成為子宮內(nèi)膜息肉不孕癥患者常見(jiàn)的治療方式之一，且無(wú)論是宮腔鏡下刮宮術(shù)還是電切術(shù)均在臨床得到廣泛的應(yīng)用，但如何提高患者的治療效果，減少術(shù)后子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)成為醫(yī)務(wù)人員和患者均關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題。本研究通過(guò)回顧性分析62 例子宮內(nèi)膜息肉不孕癥患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)治療的研究2 組術(shù)后3 個(gè)月和6 個(gè)月月經(jīng)量水平均低于行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉刮宮術(shù)治療的研究1 組，血紅蛋白量水平高于研究1 組，組間對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，由此可見(jiàn)，宮腔鏡下電切術(shù)在改善患者術(shù)后月經(jīng)情況方面效果更勝于宮腔鏡下刮宮術(shù)。分析其原因可以發(fā)現(xiàn)，既往常規(guī)的刮宮術(shù)多在盲視下進(jìn)行操作，無(wú)法保障息肉切除的完整性，而借助宮腔鏡可以對(duì)病灶進(jìn)行精確定位，在徹底清除息肉的基礎(chǔ)上最大限度的保護(hù)子宮內(nèi)膜相關(guān)組織的完整性；然而宮腔鏡下刮宮術(shù)無(wú)法徹底破壞病灶的基底層，導(dǎo)致息肉間基質(zhì)殘留，增加疾病的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。相比之下，宮腔鏡下電切術(shù)可以將息肉切除深度延伸至子宮淺肌層2～2.5 mm，有效防止息肉病灶的再生，并通過(guò)切除部分內(nèi)膜組織減少疾病的復(fù)發(fā)；同時(shí)在電切的過(guò)程中還可以對(duì)患者底部血管進(jìn)行電凝止血，有效減少術(shù)中的出血量；宮腔鏡的合理應(yīng)用更可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)彩超等影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)的隱匿病灶，在確保息肉徹底清除的同時(shí)最大限度的保障子宮內(nèi)膜的完整性，減輕手術(shù)操作對(duì)子宮造成的損傷，幫助患者保留基本的生育功能。對(duì)此，本研究結(jié)果證實(shí)，研究2 組復(fù)發(fā)率3.23% 低于研究1 組29.03%，妊娠率70.97% 高于研究1 組45.16%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，該研究結(jié)果與張麗娟研究結(jié)果一致，足以證實(shí)，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)可以有效降低疾病的復(fù)發(fā)率，提高患者的妊娠率。此外，經(jīng)丁堪鑠研究發(fā)現(xiàn)，在電切治療的過(guò)程中熱輻射作用會(huì)對(duì)周圍正常內(nèi)膜組織產(chǎn)生熱損失，造成子宮內(nèi)膜不可逆的損害，增加宮腔粘連等并發(fā)癥的發(fā)生率。而在本研究中，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，推測(cè)可能與樣本數(shù)量較少有關(guān)，不足以凸顯兩種手術(shù)方式在統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的差異，但研究2 組發(fā)生并發(fā)癥的人數(shù)卻明顯少于研究1 組，側(cè)面反映宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉不孕癥患者的安全性和有效性，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。

宮腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉不孕癥患者的療效確切，但與宮腔鏡下刮宮術(shù)相比，宮腔鏡下電切術(shù)更有利于減少對(duì)患者造成的損傷，改善患者術(shù)后月經(jīng)情況，降低子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率的同時(shí)促進(jìn)患者早日康復(fù)，提高患者的妊娠率。

本研究仍存在樣本數(shù)量較少、隨訪時(shí)間較短的劣勢(shì)，在預(yù)防息肉復(fù)發(fā)方面也僅采用地屈孕酮片進(jìn)行干預(yù)，加之本研究為回顧性分析，在研究對(duì)象的選擇上可能存在偏頗，研究范圍相對(duì)較為局限。因此在今后的研究中需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量和病例選擇范圍，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，展開(kāi)前瞻性、多中心的循證研究，為子宮內(nèi)膜息肉不孕癥患者的治療提供借鑒。