朱偉

(商丘市長(zhǎng)征人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 商丘，476002)

顱腦損傷是威脅患者健康和生命安全的一類重要問(wèn)題，是神經(jīng)外科的常見(jiàn)病，隨著社會(huì)交通水平的發(fā)展，車禍導(dǎo)致的顱腦損傷患者比例逐漸增加，也一定程度上導(dǎo)致了整體顱腦損傷患者數(shù)量的上升。去骨瓣減壓術(shù)是治療顱腦損傷的主要術(shù)式，能夠快速改善顱內(nèi)高壓狀況，緩解顱腦損傷后引發(fā)的一系列生理反應(yīng)，改善患者的康復(fù)效果。但在行去骨瓣減壓術(shù)后患者的顱骨缺損會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)組織發(fā)生生理環(huán)境的改變，易導(dǎo)致顱內(nèi)出血、腦積水、腦外疝等多種并發(fā)癥的發(fā)生。因此一般臨床建議在術(shù)后擇期行顱骨修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療。越來(lái)越多研究表明去骨瓣減壓術(shù)后顱骨修補(bǔ)術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)可能對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生影響，但其手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本文就顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)患者行顱骨修補(bǔ)術(shù)的時(shí)間窗選擇進(jìn)行了對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象選取為2015年10月至2020年7月之間商丘市長(zhǎng)征人民醫(yī)院收治的85 例顱腦損傷患者，患者有確切的顱腦損傷病史，存在不同程度的運(yùn)動(dòng)、肢體感覺(jué)、智力減退等神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，均為單側(cè)額顳頂部顱骨缺損。將患者根據(jù)顱骨修補(bǔ)術(shù)的時(shí)間窗選擇不同進(jìn)行分組，在去骨瓣減壓術(shù)術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)行顱骨修補(bǔ)術(shù)治療的44 名患者設(shè)為早期組，其余41 例患者在去骨瓣減壓術(shù)后3～6 個(gè)月內(nèi)行顱骨修補(bǔ)術(shù)，設(shè)為晚期組，早期組患者包括男性23 例，女性21 例，平均年齡(38.92±7.51)歲，車禍外傷31 例，高處墜落13 例；晚期組患者包括男性22 例，女性19 例，平均年齡(38.53±7.36)歲，車禍外傷30 例，高處墜落11 例。兩組患者基本資料可比(＞0.05)。本次涉及所有患者均知情研究?jī)?nèi)容并簽署同意書，該研究已通過(guò)商丘市長(zhǎng)征人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡≥18 歲；接受去骨瓣減壓術(shù)治療，并在術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)行顱骨修補(bǔ)術(shù)治療；術(shù)前GCS 評(píng)分≤8 分；顱骨缺損面積80～100 cm；對(duì)患者隨訪時(shí)間超過(guò)6 個(gè)月；具有術(shù)前及術(shù)后所有臨床資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：營(yíng)養(yǎng)不良、高血糖者；合并臟器功能障礙者；合并凝血障礙或惡性腫瘤者；合并顱內(nèi)感染或切口感染者；既往有去顱骨骨瓣減壓病史；院內(nèi)死亡。

1.2 方法

兩組患者除手術(shù)時(shí)機(jī)不同外，手術(shù)方案及圍術(shù)期干預(yù)方案均一致。

(1)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1 周患者行頭顱CT 三維重建，根據(jù)結(jié)果定制三維鈦網(wǎng)，術(shù)前3 d 給予丙戊酸鈉片(北京賽而生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020183)0.5 g/d口服，做好術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查和原手術(shù)傷口備皮消毒，其中實(shí)驗(yàn)室檢查包括：血常規(guī)、凝血功能、血型、血生化功能、感染性疾病篩查、輸血系列、尿常規(guī)、胸片、超聲、心電圖的常規(guī)檢查以及體溫、脈搏、呼吸、血壓的監(jiān)測(cè)。若患者的檢查結(jié)果有異常，在進(jìn)一步做相關(guān)檢查的基礎(chǔ)上，會(huì)診評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

(2)手術(shù)方法：全麻手術(shù)，術(shù)前上留置導(dǎo)尿管。氣管插管成功后皮下給予低濃度腎上腺素(山西振東泰盛制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14020817)注射，常規(guī)碘酊(天圣制藥集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H50021513)、安爾碘[ 上海利康消毒高科技有限公司，衛(wèi)消字(2010)第0082 號(hào)]仔細(xì)消毒手術(shù)切口三遍后，切開(kāi)頭皮。因切口導(dǎo)致三維鈦網(wǎng)無(wú)法置入者可根據(jù)患者的皮瓣血供情況設(shè)計(jì)皮瓣，觀察患者的恢復(fù)情況，拆除縫線并以自帽狀腱膜下分離皮瓣，盡量避免使用單極電凝并減少牽拉，在分離皮瓣時(shí)應(yīng)當(dāng)保持皮瓣厚度和硬膜完整。再采用顳肌下術(shù)式仔細(xì)剝離顳肌與硬腦膜，避免分破硬腦膜，使用絲線將其懸吊，充分暴露四周缺損的骨緣。如果出現(xiàn)破損則嚴(yán)密縫合修補(bǔ)，并以自身顳肌及筋膜修補(bǔ)局部薄弱處，防止術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生。然后創(chuàng)面采用電刀或者雙極充分止血，粘連骨緣外1 cm 處用電刀切開(kāi)筋膜，推開(kāi)骨膜，完全顯露骨窗，將三維鈦網(wǎng)覆蓋于骨窗上，選擇合適數(shù)目的螺釘進(jìn)行三維鈦網(wǎng)固定，確保三維鈦網(wǎng)的周邊與骨窗邊緣密切契合，將硬腦膜懸吊于鈦網(wǎng)上。最后鈦網(wǎng)外置入引流裝置，退出手術(shù)器械并肌肉、皮下和頭皮逐層縫合，加壓包扎頭部傷口后完成手術(shù)。

(3)術(shù)后治療：術(shù)后所有患者給予去枕平臥、氧氣吸入、注意保證傷口引流的通暢，妥善固定，并詳細(xì)記錄引流的顏色、性質(zhì)和量的變化，同時(shí)采用心電監(jiān)護(hù)儀定時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖、心率、血壓、呼吸、指尖血氧飽和度和指尖脈搏等，并且靜脈予以止痛藥、改善腦循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)的藥物、補(bǔ)液、抗感染藥物進(jìn)行對(duì)癥支持治療。手術(shù)后1 d 根據(jù)頭顱CT 復(fù)查結(jié)果決定是否拔除引流管，其引流時(shí)間不超過(guò)48 h。定時(shí)對(duì)患者傷口進(jìn)行換藥治療，防止傷口感染。術(shù)后2 周后根據(jù)患者傷口愈合情況予以拆線或者間斷性拆線。

1.3 評(píng)價(jià)方法

對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，對(duì)比術(shù)前、術(shù)后的腦血流變化以及并發(fā)癥情況，并采用Karnofsky(KPS)評(píng)分、功能獨(dú)立性評(píng)定(FIM)量表、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)、格拉斯哥預(yù)后(GOS)評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)比術(shù)前術(shù)后兩組的神經(jīng)功能、認(rèn)知功能以及預(yù)后的情況。兩組患者的腦血流狀況采用TCD 檢查，分別于術(shù)前3 d 和術(shù)后3 個(gè)月進(jìn)行，患者在血流信號(hào)采集前靜臥30min，設(shè)備為美國(guó)G.E.公司產(chǎn)彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2 MHz，經(jīng)顳窗后窗位點(diǎn)采樣，深度45～68 mm，分別采集雙側(cè)大腦中動(dòng)脈(MCA)、后動(dòng)脈(PCA)的血流平均速度。并發(fā)癥情況包括術(shù)后感染、皮下積液、硬膜下血腫、硬膜外血腫、術(shù)后癲癇等。KPS 評(píng)分分值在0～100 分之間，分值越高說(shuō)明患者的生活自理能力越好。FIM 評(píng)分在18～126 分之間，分值越高說(shuō)明患者的自理能力越好。MMSE 總分為30 分，重度癡呆為≤5 分，中度癡呆為10～20 分，≥21 分為輕度癡呆，27～30 分為正常，評(píng)分越高，病情越輕。GOS評(píng)分在1～5 分之間，恢復(fù)良好為5 分、輕度殘疾為4 分、重度殘疾為3 分、植物生存狀態(tài)為2 分、死亡為5 分，評(píng)分越高，預(yù)后效果越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量對(duì)比

兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量對(duì)比(±s)

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后腦血流指標(biāo)對(duì)比

兩組術(shù)前腦血流指標(biāo)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；術(shù)后早期組和晚期組患者的大腦中動(dòng)脈(MCA)血流平均速度、后動(dòng)脈(PCA)血流平均速度均顯著升高(＜0.05)，其中早期組患者的大腦中動(dòng)脈(MCA)血流平均速度高于晚期組(＜0.05)，但兩組后動(dòng)脈(PCA)血流平均速度對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后腦血流指標(biāo)對(duì)比(±s) 單位：cm·s-1

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后KPS 評(píng)分、FlM 評(píng)分對(duì)比

術(shù)前兩組患者的KPS 評(píng)分、FIM 評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；術(shù)后早期組和晚期組KPS 評(píng)分、FIM 評(píng)分均顯著升高(＜0.05)，早期組的KPS 評(píng)分、FIM 評(píng)分均顯著高于晚期組(＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后KPS 評(píng)分、FlM 評(píng)分對(duì)比(±s) 單位：分

2.4 兩組患者認(rèn)知功能、預(yù)后評(píng)分評(píng)分對(duì)比

術(shù)前兩組患者的MMSE 評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；術(shù)后早期組和晚期組MMSE 評(píng)分均顯著升高(＜0.05)，早期組的MMSE 評(píng)分顯著高于晚期組(＜0.05)。術(shù)前兩組患者GOS 評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；術(shù)后早期組和晚期組GOS 評(píng)分均顯著升高(＜0.05)，早期組GOS 評(píng)分顯著高于晚期組(＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)前術(shù)后MMSE 評(píng)分、GOS 評(píng)分對(duì)比(±s) 單位：分

2.5 并發(fā)癥對(duì)比

早期組術(shù)后皮下積液1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.27%(1/44)，晚期組術(shù)后傷口愈合障礙1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.44%(1/41)，兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ=0.105，＞0.05)。

3 討論

顱腦損傷患者常伴隨有顱腦高壓，這會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列生理變化，甚至可能致患者死亡。去骨瓣減壓術(shù)是快速改善顱腦高壓的有效手段，但手術(shù)導(dǎo)致的顱骨缺損不可避免。越來(lái)越多神經(jīng)外科醫(yī)師的關(guān)注，擇期行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)是解決開(kāi)顱術(shù)后的顱骨缺損問(wèn)題的主要手段之一。其不僅可以重塑顱骨缺損患者的頭顱外形，恢復(fù)外觀，減少患者因美觀問(wèn)題產(chǎn)生自卑心理，促進(jìn)患者快速融入社會(huì)。而且可以避免腦組織二次傷害。更重要的是顱骨修補(bǔ)術(shù)使顱腔恢復(fù)完整，顱內(nèi)壓、顱內(nèi)環(huán)境恢復(fù)穩(wěn)定、促進(jìn)腦脊液和腦血液的循環(huán)，改善患者傷后腦神經(jīng)功能、日常生活能力的恢復(fù)，對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生積極的作用。

相關(guān)臨床研究表明，由于腦挫傷導(dǎo)致的神經(jīng)水腫會(huì)在創(chuàng)傷發(fā)生后的3 周內(nèi)消退，因此具備早期行顱腦修補(bǔ)術(shù)的條件，而如果超過(guò)6 個(gè)月行顱腦修補(bǔ)術(shù)，則腦組織膨出的概率會(huì)明顯增加，因此不建議過(guò)晚行顱腦修補(bǔ)術(shù)。一項(xiàng)前瞻性研究表明早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)能夠減少患者術(shù)后出現(xiàn)記憶力減退、運(yùn)動(dòng)功能障礙等神經(jīng)功能缺損癥狀，而且能夠減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。但也有研究發(fā)現(xiàn)，早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)會(huì)增加患者并發(fā)腦積水的風(fēng)險(xiǎn)。從本次研究數(shù)據(jù)對(duì)比來(lái)看，兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，說(shuō)明手術(shù)時(shí)間窗的選擇不會(huì)對(duì)手術(shù)難度造成影響。而從患者的腦血流變化情況來(lái)看，兩組術(shù)前腦血流指標(biāo)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，術(shù)后早期組患者的大腦中動(dòng)脈(MCA)血流平均速度高于晚期組(＜0.05)，但兩組后動(dòng)脈(PCA)血流平均速度對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)?？紤]原因可能是由于早期顱骨修補(bǔ)術(shù)能夠改善靜脈回流，從而改善了神經(jīng)供血狀況，有學(xué)者認(rèn)為這也反映出了腦脊液的循環(huán)改善。從KPS 和FIM 評(píng)分對(duì)比來(lái)看，術(shù)前兩組患者的KPS 評(píng)分、FIM 評(píng)分、MMSE 評(píng)分、GOS 評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，術(shù)后早期組的KPS 評(píng)分、FIM 評(píng)分、MMSE 評(píng)分、GOS 評(píng)分均顯著高于晚期組(＜0.05)。這說(shuō)明早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)能夠更有效的改善患者的神經(jīng)功能和認(rèn)知功能狀況，對(duì)于顱腦損傷患者的預(yù)后有著積極的意義，這一點(diǎn)可能與組織血供的改善有密切相關(guān)。而從并發(fā)癥對(duì)比來(lái)看，早期組和晚期組對(duì)比并無(wú)明顯差別，早期組患者并未表現(xiàn)出腦積水狀況，這也可能與本次研究收錄樣本量較少有關(guān)，還需進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，顱腦損傷行去骨瓣減壓術(shù)治療的患者，在術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)行顱骨修補(bǔ)術(shù)的療效、預(yù)后要明顯高于術(shù)后3～6 個(gè)月內(nèi)，且不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，值得在臨床上推廣和應(yīng)用。但目前患者是何時(shí)行顱腦修補(bǔ)術(shù)受到多種因素的影響，主要包括患者切口愈合情況；顱內(nèi)壓以及減壓窗情況；患者有無(wú)其他重大傷情或原發(fā)占位性病變；患者的經(jīng)濟(jì)條件；是否伴有顱骨缺損綜合征(頭暈、頭痛，肢體麻木、無(wú)力，脾氣暴躁，視力、聽(tīng)力、嗅覺(jué)障礙，癲癇等)以及患者是否需要通過(guò)顱骨修補(bǔ)達(dá)到美觀等?？傊畱?yīng)根據(jù)患者的不同，采取個(gè)體化治療方案。