郭彩虹

(虞城縣第二人民醫(yī)院 婦幼保健科，河南 商丘 476000)

女性在整個(gè)妊娠期間受飲食、生活習(xí)慣等各類因素影響，可能產(chǎn)生許多疾病，其中妊娠糖尿病作為妊娠期特有且常見并發(fā)癥，是指妊娠期出現(xiàn)的糖代謝異常，包括首次或非首次出現(xiàn)。一般情況下，妊娠過程中胰島素的需求量增加，為了保持機(jī)體代謝，孕婦胰島素細(xì)胞出現(xiàn)肥大增生，促使胰島素大量分泌呈失代償現(xiàn)象，從而引發(fā)妊娠期糖尿病。甲狀腺功能減退(以下簡稱“甲減”)屬于一種全身性疾病，可由孕期多種因素引起，對孕婦的糖脂代謝及胰島素敏感性造成巨大影響。兩種疾病即可單發(fā)也可伴隨發(fā)生，相互影響，對母嬰安全造成威脅。因此近年來，臨床對于孕婦孕期甲狀腺功能篩查和糖代謝監(jiān)測的關(guān)注度和重視度逐漸提高?？紤]到甲狀腺功能減退的發(fā)生與碘缺乏密切相關(guān)，故碘營養(yǎng)治療至關(guān)重要，同時(shí)為進(jìn)一步提高臨床療效，本研究在碘營養(yǎng)治療基礎(chǔ)上配合左甲狀腺素治療，現(xiàn)對選取2019年1月至2021年3月虞城縣第二人民醫(yī)院收治的妊娠糖尿病合并甲狀腺功能減退孕婦總共76 例患者進(jìn)行研究，分析該類患者經(jīng)治療后的效果，具體內(nèi)容如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2021年3月本院收治的妊娠糖尿病合并甲狀腺功能減退孕婦總共76 例患者進(jìn)行研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成對照組與研究組，各38例，兩組年齡分別為30～42 歲、31～41 歲，均值分別為(35.68±2.42)歲、(35.74±2.35)歲；孕周分別為28～41 周、30～40 周，均值分別為(35.45±3.48)周、(34.58±3.68)周；孕產(chǎn)次分別為1～3 次、1～3 次，平均為(2.2±0.2)次、(2.0±0.3)次；兩組各項(xiàng)資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，可比對分析。本研究得到院內(nèi)倫理委員會(huì)許可，同時(shí)取得患者知情同意。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中有關(guān)妊娠糖尿病的診斷，即隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，或是75 g 葡萄糖糖耐量試驗(yàn):空腹血糖5.1 mmol/L，餐后1 h 血糖10 .0 mmoL/L，餐后2 h 血糖8 .5 mmol/L，達(dá)到或超過上述任一指標(biāo)即可診斷為妊娠期糖尿病。(2)甲狀腺功能減退參考《妊娠期合并甲狀腺疾病診治指南》診斷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合妊娠糖尿病及妊娠甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)均于本院建檔且全程跟蹤產(chǎn)程。(3)依從性良好，可配合完成此次研究。(4)均取得研究對象知情同意并簽署有關(guān)書面說明。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕前已經(jīng)存在糖尿病者。(2)存在高血壓、急慢性感染、腫瘤、其他的妊娠合并癥和重度器質(zhì)性疾病史者。(3)伴認(rèn)知障礙或者精神病者。(4)存在傳染病者。(5)拒絕或者中途退出研究者。

1.3 方法

對照組給予常規(guī)對癥治療，包括胰島素注射、營養(yǎng)治療及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)來控制血糖，同時(shí)普及孕期健康知識(shí)和產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)等相關(guān)知識(shí)，針對孕婦孕期營養(yǎng)相關(guān)知識(shí)開設(shè)健康講座，邀請?jiān)袐D及其家屬或主要照顧者共同參與，講解孕期如何維持孕婦的正常的血糖水平和甲狀腺功能等相關(guān)知識(shí)。

研究組在對照組治療基礎(chǔ)上實(shí)施碘營養(yǎng)干預(yù)，首先調(diào)查所有孕產(chǎn)婦的碘含量，根據(jù)不同結(jié)果分成輕度缺碘、中度缺碘和重度缺碘三種類型，分別MUI 100～150 μg/L、50～99 μg/L、＜50 μg/L，結(jié)合妊娠甲狀腺疾病診斷指南制定出合理的碘營養(yǎng)量化治療計(jì)劃，輕度缺碘者給予多維元素片(云南省隴川縣章鳳制藥廠 國藥準(zhǔn)字H53021932)口服，每日1 片，中度缺碘者在上述治療基礎(chǔ)上額外攝入1 份含碘量150 μg 的食物，如海苔、紫菜、海帶等；重度缺碘者，在輕度和中度缺碘的治療基礎(chǔ)上額外攝入2 份含碘量150 μg 的食物，食物同上。孕期堅(jiān)持少食多餐的原則，指導(dǎo)孕婦多攝入含有豐富纖維素、維生素和微量元素的食物，同時(shí)需要告知孕婦碘超標(biāo)或缺乏的危害，強(qiáng)調(diào)避免做導(dǎo)致碘流失的行為，發(fā)放碘攝入記錄本，指導(dǎo)孕婦正確記錄每日碘營養(yǎng)攝入情況，方便醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督，從而增強(qiáng)其治療依從性，碘營養(yǎng)干預(yù)期間需定期監(jiān)測其MUI 情況，以便及時(shí)調(diào)整方案，重新計(jì)算每天補(bǔ)碘量并治療。同時(shí)加以左甲狀腺片(德國莫克公司 50 μg×100 片，注冊證號H20100523)口服，首次用藥計(jì)量為50 μg/次，每日1 次，口服藥物后觀察患者體征若無明顯不適，可在3 d 內(nèi)逐漸加量到150 μg 維持用藥。

1.4 觀察指標(biāo)及評價(jià)工具

(1)甲狀腺功能：于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下，抽取所有孕產(chǎn)婦靜脈血液4 mL，靜置2 h 之后予以離心處理，提取血清至離心管內(nèi)，放入-20℃冰箱內(nèi)保存待測。后經(jīng)化學(xué)發(fā)光方法對血清內(nèi)的促甲狀腺激素(TSH)、甲狀腺素(FT4)以及三碘甲狀腺原氨酸(FT3)以及甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)水平開展檢測，采用貝克曼庫爾特ACCESS2 化學(xué)發(fā)光免疫分析儀和配套試劑。分別在治療前和治療28 天后進(jìn)行。

(2)血糖指標(biāo)：所有入選的孕婦均于次日清晨，在空腹?fàn)顟B(tài)下(確保禁食時(shí)間不低于8 h)抽取5 mL 的肘靜脈血，將其中的2 mL 標(biāo)本注入到抗凝試管內(nèi)，顛倒試管充分混勻，后在生化分析儀中對糖化血紅蛋白的含量進(jìn)行檢測。另外3 mL 注入到無抗凝劑的常規(guī)生化管內(nèi)，等到其自然全部凝固之后，依據(jù)常規(guī)方式在30 min 之內(nèi)完成血清收集，收集得到無任何溶血、黃疸以及脂血的標(biāo)本后，及時(shí)于生化分析儀內(nèi)對血糖水平進(jìn)行檢測。嚴(yán)格依據(jù)有關(guān)操作規(guī)程開展操作，采用免疫透射比濁法檢測糖化血紅蛋白水平，血糖采取葡萄糖氧化酶方法進(jìn)行檢測。所有試劑、配套的校準(zhǔn)品以及質(zhì)控品均由四川省新成生物科技有限責(zé)任公司提供。分別在治療前和結(jié)束12 周治療后對兩組糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖水平開展檢測。

(3)妊娠并發(fā)癥：包含妊高癥、早產(chǎn)、貧血、產(chǎn)后出血、流產(chǎn)和糖代謝異常等，統(tǒng)計(jì)兩組出現(xiàn)各類妊娠并發(fā)癥的人數(shù)占比。

(4)不良圍產(chǎn)兒結(jié)局：包含死胎、低體重兒、新生兒窒息以及胎兒畸形等，統(tǒng)計(jì)兩組出現(xiàn)不良圍產(chǎn)兒結(jié)局的人數(shù)占比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選擇SPSS 22.0 軟件對研究內(nèi)全部數(shù)據(jù)實(shí)施計(jì)算處理，以% 形式表達(dá)計(jì)數(shù)資料，開展卡方檢驗(yàn)；以±形式表達(dá)計(jì)量資料，開展檢測。計(jì)算結(jié)果顯示＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后的甲狀腺功能有關(guān)指標(biāo)比較

治療前，兩組甲狀腺功能指標(biāo)對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；治療后，研究組FT3 及FT4 水平高于另外一組，TSH 及TPOAb 水平則低于另外一組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后的甲狀腺功能有關(guān)指標(biāo)比較(±s)

2.2 兩組空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白水平比較

治療前，兩組空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白水平對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；治療后血糖、空腹胰島素、糖化血紅蛋白水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表2。

表2 兩組空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白水平比較(±s)

2.3 兩組妊娠并發(fā)癥情況比較

研究組妊娠并發(fā)癥出現(xiàn)少于對照組,且研究組無早產(chǎn)、流產(chǎn)及產(chǎn)后出血的現(xiàn)象，差異有意義(＜0.05)，見表3。

表3 兩組妊娠并發(fā)癥情況比較[n(%)]

2.4 兩組不良圍產(chǎn)兒結(jié)局情況比較

研究組不良圍產(chǎn)兒結(jié)局出現(xiàn)少于對照組，研究組僅出現(xiàn)1 例低體重兒,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異有意義(＜0.05)，見表4。

表4 兩組不良圍產(chǎn)兒結(jié)局情況比較[n(%)]

3 討論

妊娠期糖尿病屬于臨床一類常見妊娠并發(fā)癥，是一類基因異常和遺傳易感性、炎癥因子、脂肪細(xì)胞因子及營養(yǎng)因素等密切相關(guān)的疾病，該病出現(xiàn)是因孕期攝入大量的營養(yǎng)物質(zhì)，特別是脂肪和糖分含量較多的食物，近年來患病人數(shù)呈現(xiàn)逐年上升趨勢。妊娠期糖尿病患者往往存在胰島素抵抗，對脂肪氧化分解抑制能力下降，機(jī)體血脂代謝處在紊亂狀態(tài)，使得血脂上升，進(jìn)而導(dǎo)致胎兒的血脂代謝出現(xiàn)異常，大量脂肪堆積于體內(nèi)，造成巨大兒的發(fā)生。血糖處在過高水平會(huì)直接影響母胎之間的營養(yǎng)物質(zhì)傳遞，有一定機(jī)率引起胚胎發(fā)育異常，導(dǎo)致自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早剝、胎兒畸形和新生兒低血糖等不良情況。除此之外，妊娠期糖尿病會(huì)使孕婦以及新生兒出現(xiàn)肥胖及糖尿病的機(jī)率上升。而甲減主要由于甲狀腺激素合成、分泌減少，生理效應(yīng)不足導(dǎo)致的一種疾病，臨床以機(jī)體代謝降低為主要特征。據(jù)報(bào)道顯示，妊娠期糖尿病于我國發(fā)病率為1%～5%，而妊娠期糖尿病合并甲減的發(fā)生率約為2.5%，兩者并存時(shí)將會(huì)互相影響。有學(xué)者研究認(rèn)為，當(dāng)孕期出現(xiàn)甲減癥狀時(shí)將會(huì)提高妊娠糖尿病的發(fā)生率，影響妊娠結(jié)局。故對于妊娠糖尿病合并甲減孕婦，在積極控制血糖的同時(shí)，還需加強(qiáng)對其甲狀腺激素水平的管理。

甲狀腺激素在體內(nèi)負(fù)責(zé)維持大腦和神經(jīng)系統(tǒng)的正常運(yùn)行功能，而碘物質(zhì)又是調(diào)控甲狀腺激素的重要原料，在妊娠過程中母體多種因素影響，對甲狀腺激素和碘的需求量明顯增加，甚至較未孕女性增加50% 左右，此時(shí)若碘攝入不足，將會(huì)造成系統(tǒng)功能及發(fā)育異常，反之若攝入過量又將導(dǎo)致高碘甲減、甲狀腺腫等，兩者均會(huì)危及母嬰健康，因此，碘營養(yǎng)治療對于妊娠糖尿病合并甲減孕婦具有重要意義。左甲狀腺素原來主要用于甲減的治療中，近年來有研究提出，其對妊娠期糖尿病合并甲減患者中也具有一定的治療效果。本研究結(jié)果顯示：治療后，研究組FT3 及FT4、TSH 及TPOAb 水平與對照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；說明碘營養(yǎng)聯(lián)合左甲狀腺素治療對患者的甲狀腺功能的改善大有裨益，這一結(jié)論與王秀梅等的研究成果相符，佐證本研究結(jié)論并非偶然。主要由于在碘營養(yǎng)治療中，根據(jù)孕婦碘缺乏程度，以多維元素片為基礎(chǔ)，配合適量的食物補(bǔ)碘，采用量化的治療方式，使補(bǔ)碘方式更加科學(xué)合理，從而達(dá)到妊娠期碘營養(yǎng)需求量，提高適宜度。而左甲狀腺素直接由胃腸道吸收，可提高患者的甲狀腺激素水平，促進(jìn)新陳代謝的提高，使甲狀腺激素紊亂的狀態(tài)恢復(fù)正常，保證母嬰日常所需。另外治療后血糖、空腹胰島素、糖化血紅蛋白水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；提示該療法在提高甲狀腺功能的同時(shí)，也有助于穩(wěn)定血糖水平。分析其原因?yàn)?，甲減與妊娠糖尿病之間的關(guān)系在于，當(dāng)甲狀腺激素分泌減少時(shí)，會(huì)使下丘腦- 垂體- 靶腺軸激素分泌紊亂，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦體內(nèi)神經(jīng)及內(nèi)分泌功能受到影響，引發(fā)妊娠糖尿病，而通過碘營養(yǎng)與左甲狀腺激素調(diào)節(jié)并改善患者甲狀腺相關(guān)功能，激活腸道己糖激酶、磷酸激酶，進(jìn)而降低血糖水平。研究組妊娠并發(fā)癥及不良圍產(chǎn)兒結(jié)局發(fā)生率明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。由于甲狀腺激素是母體妊娠分娩以及胎兒正常生長中必不可少的激素，當(dāng)孕婦經(jīng)過積極治療甲狀腺功能得到改善，產(chǎn)婦及新生兒結(jié)局自然也就隨之好轉(zhuǎn)。但需要注意的是，妊娠期糖尿病患者在服用甲狀腺激素時(shí)，防止發(fā)生藥效協(xié)同作用，需適當(dāng)增加胰島素或降糖藥劑量。

綜上所述，碘營養(yǎng)聯(lián)合左甲狀腺素治療妊娠糖尿病合并甲減孕婦的療效顯著，在改善其甲狀腺功能的同時(shí)也有助于控制血糖水平，繼而改善妊娠及母嬰結(jié)局。另外本研究仍存在一定不足，如選取樣本量較少以及研究觀察時(shí)間短，缺乏遠(yuǎn)期療效觀察，可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在偏倚；另外由于孕期所處階段不同，其體內(nèi)的甲狀腺水平也存在明顯差異，但在本文尚未闡明，這一結(jié)論有待在下一步的研究中進(jìn)行分析。