王琳莉

(河南省工人龍門療養(yǎng)院 康復科，河南 洛陽 471023)

腦梗死又名缺血性腦卒中，是一種高病死率、高致殘率的內(nèi)科疾病，好發(fā)于50 歲以上的中老年人群，其致病因素較多，主要與血管壁自身病變和人體血液成分改變等因素有關，導致人體腦組織血液供應障礙，促使其在長時間缺血、缺氧的狀態(tài)下發(fā)生病變壞死。目前，臨床對于急性發(fā)作的腦梗死患者多以溶栓治療為主，當患者度過急性發(fā)作期時還需繼續(xù)進行常規(guī)二級預防，以積極改善患者的神經(jīng)功能，降低疾病的復發(fā)率為主要目的。如今，常見的二級預防方案主張以抗血小板聚集、降脂、降壓為基礎，其中抗血小板聚集更是腦梗死患者二級預防的主要手段，但在抗血小板藥物的選擇和用藥劑量方面尚未形成統(tǒng)一標準。阿司匹林雖然是一種解熱鎮(zhèn)痛藥，但其在抑制血小板聚集的作用已得到臨床廣泛認可，逐漸成為預防心腦血管疾病的常見藥物。但經(jīng)臨床長期實踐發(fā)現(xiàn)，單純采用一種抗血小板聚集藥物僅能降低0.5%的腦梗死復發(fā)率，于患者遠期治療效果而言作用并不理想，對此有專家學者提出采用雙聯(lián)抗血小板治療，即聯(lián)合采用兩種抗血小板聚集藥物進行治療?，F(xiàn)本研究為觀察該治療方案在腦梗死患者二級預防中的應用價值，對2020年4月至2021年7月收治的78 例初發(fā)腦梗死展開研究，分別從治療前后神經(jīng)功能缺損情況、凝血相關指標水平兩方面評價雙聯(lián)抗血小板治療的臨床效果，比較兩組治療安全性和有效性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 兩組一般資料比較

選取2020年4月至2021年7月河南省工人龍門療養(yǎng)院收治的腦梗死患者為研究對象。納入研究對象78 例，根治療方案的不同分為對照組(n=39)和觀察組(n=39)，兩組資料經(jīng)對比提示＞0.05，有分組比較價值，見表1。本研究經(jīng)倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》診斷標準；②均為初發(fā)腦梗死患者；③均給予二級預防方案治療；④對本研究知情同意。

排除標準：①繼發(fā)性腦梗死患者；②合并惡性腫瘤患者；③心源性腦梗死患者；④經(jīng)CT、MRI 等頭顱影像檢查存在出血病灶；⑤凝血功能異常者；⑥精神異?；蛞庾R障礙者；⑦臨床資料不完整。

1.2 方法

兩組患者住院期間均根據(jù)其具體病情給予相應的抗凝、降脂、降壓等對癥治療，積極改善患者顱內(nèi)血供，同時為其制定長期二級預防方案。

對照組在抗血小板聚集方面單純給予阿司匹林腸溶片(國藥準字：J20171021；規(guī)格：100 mg×30 s)進行治療，生產(chǎn)企業(yè)為拜耳醫(yī)藥保健有限公司，每日1 次、每次100 mg.

觀察組在抗血小板聚集方面給予雙聯(lián)抗血小板治療，在阿司匹林治療基礎上聯(lián)合氯吡格雷治療，其中阿司匹林用法用量與對照組一致，氯吡格雷選用硫酸氫氯吡格雷片(國藥準字：H20120035；規(guī)格：75 mg×28 s)進行治療，生產(chǎn)企業(yè)為深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，同樣每日1 次、每次75 mg。

兩組患者均持續(xù)治療3 個月。

1.3 觀察指標

(1)神經(jīng)功能缺損情況：分別于治療前和治療3 個月后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評價患者神經(jīng)功能缺損情況，該量表評分范圍在0～42 分，分值越高代表患者神經(jīng)功能缺損情況越嚴重，比較兩組間的差異。

(2)凝血相關指標：分別于治療前和治療3 個月后測定患者凝血相關指標水平，采集患者空腹靜脈血液5 mL，采用目測鏡檢法測定患者血小板計數(shù)(PLT)，采用比濁法進行血小板聚集試驗測定患者血小板聚集率(PAG)，采用普利生全自動血凝分析儀(京械注準：20162221411；規(guī)格：C2000-A)測定患者纖維蛋白原(FIB)水平，比較兩組間的差異。

(3)療效判定標準：根據(jù)治療前后的NIHSS 評分差異，參考尼莫地平法[(治療前評分－治療后評分)/ 治療前評分×100%]計算兩組療效指數(shù)，以患者臨床癥狀全部消失，療效指數(shù)≥75%，無新發(fā)血栓形成代表顯效；以療效指數(shù)在40%～74%，臨床癥狀明顯改善，無新發(fā)血栓形成代表有效；除上述兩種情況外代表無效，有效率=(顯效+ 有效)/ 總?cè)藬?shù)×100%，比較兩組間的差異。

(4)遠期心腦血管事件發(fā)生情況：定期對患者展開隨訪，前三個月叮囑患者每1 個月門診隨訪1 次，之后每間隔2～3 個月門診隨訪1 次，統(tǒng)計患者遠期心腦血管事件發(fā)生情況，具體包括腦梗死復發(fā)、腦出血、惡性心律失常、急性心力衰竭、急性心肌梗死、癥狀性消化道出血和心源性死亡等，比較兩組發(fā)生率的差異。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)功能缺損情況比較

治療前,兩組NIHSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)；治療后，兩組NIHSS 評分均低于本組治療前，且觀察組治療后NIHSS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，見表2。

表2 兩組神經(jīng)功能缺損情況比較(±s) 單位：分

2.2 兩組凝血相關指標比較

治療前，兩組PLT、FIB 和PAG 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)；治療后，兩組PLT 水平較本組治療前明顯上升，F(xiàn)IB 和PAG 水平較本組治療前相比均明顯下降，且觀察組治療后PAG 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)；但兩組治療后PLT 和FIB 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)，見表3。

表3 兩組凝血相關指標比較(±s)

2.3 兩組治療有效率比較

觀察組治療有效率92.31% 高于對照組71.79%，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，見表4。

表4 兩組治療有效率比較[n(%)]

2.4 兩組遠期心腦血管事件發(fā)生情況比較

觀察組遠期心腦血管事件發(fā)生率7.69% 低于對照組25.64%，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，見表5。

表5 兩組遠期心腦血管事件發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腦梗死是繼心臟疾病和惡性腫瘤后第三大致死率較高的疾病；而據(jù)2017年數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我國每年腦梗死新發(fā)病例大約近240 萬，死亡人數(shù)110 萬，現(xiàn)有患者超過1100 萬，且該數(shù)據(jù)還在呈現(xiàn)逐漸攀升的趨勢，因此對于腦梗死的防治已刻不容緩。神經(jīng)功能缺損是腦梗死患者最常見也是最嚴重的后遺癥之一，它不僅會降低患者的生活質(zhì)量，更會加重社會以及患者家庭的負擔，故而在腦梗死患者治療期間，如何預防疾病的復發(fā)和其他心腦血管疾病的發(fā)生也成為患者、醫(yī)務人員、醫(yī)療機構(gòu)共同關注的重點。有研究表明，抗血小板在降低腦梗死患者復發(fā)，減少嚴重心腦血管事件發(fā)生方面具有顯著功效，并已成為腦梗死患者長期二級預防治療的基本方案，但在藥物的選擇和用藥劑量方面尚未形成統(tǒng)一標準，直到在2014 版《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南》中提出對腦梗死患者采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板治療方案展開治療，雖初顯成效，但對于該治療方案對患者遠期心腦血管事件的影響仍待進一步研究。

在本研究中，對照組單純采用阿司匹林治療，觀察組采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療，結(jié)果顯示，觀察組治療后神經(jīng)功能缺損情況評分(7.88±2.02)分低于對照組(13.64±2.71)分，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，該研究結(jié)果與陳博研究結(jié)果一致，雙抗組治療后NIHSS評分(7.56±3.59)分低于阿司匹林組(10.40±1.80)分，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，由此可見，雙聯(lián)抗血小板治療方案可以有效改善腦梗死患者神經(jīng)功能缺損癥狀。分析其原因可以發(fā)現(xiàn)，阿司匹林的主要作用機制是通過抑制血小板環(huán)氧化酶來阻斷血栓素A2 的合成，繼而達到抗血小板聚集的目的?，F(xiàn)已知，血小板聚集反應主要包含激活二磷酸腺苷受體和血小板環(huán)氧化酶活化兩個獨立環(huán)節(jié)，阿司匹林僅對后者具有較好的抑制作用，對前者卻無顯著功效，因此單一治療的臨床效果并不理想。而氯吡格雷則可以有效彌補阿司匹林在治療方面的不足，通過與二磷酸腺苷受體發(fā)生不可逆的結(jié)合，實現(xiàn)對血小板聚集的抑制作用；同時，它可以有效阻止血小板因子的活化，減少血小板的釋放和聚集，并通過改變GP Ⅱh/ Ⅲa 復合物的形狀，來阻斷纖維蛋白與其受體的結(jié)合，避免血小板被激活。與腦梗死患者而言，氯吡格雷有助于提高腦細胞的氧飽和度，增加腦組織的供氧量和供血量，促使患者神經(jīng)細胞功能逐漸恢復。當阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合治療時則可充分發(fā)揮協(xié)同作用，可以分途徑抑制血小板的活化和聚集，避免血栓形成的同時改善腦部組織的血流變狀況，改善患者神經(jīng)功能。與此同時，本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組治療后PAG 水平較本組治療前相比均明顯下降，且觀察組治療后PAG 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，該研究結(jié)果與謝濤波研究結(jié)果一致，由此表明，兩種藥物在抑制血小板聚集方面有顯著功效，且聯(lián)合用藥的功效更加明顯。究其原因可以發(fā)現(xiàn)，阿司匹林可以促使血小板質(zhì)膜蛋白乙?；瑢ρ“迥ど系哪z原轉(zhuǎn)移酶產(chǎn)生明顯的抑制作用，而當環(huán)氧化酶受到抑制時，則無法合成前列腺素H2和前列腺素G2，一方面阻止血小板的釋放，另一方面削弱血栓素A2 強力的血小板聚集作用和血管平滑肌收縮作用，從而實現(xiàn)強而持久的抗血小板聚集作用。而氯吡格雷在抗血小板聚集的基礎上還可以減輕動脈炎癥反應，抑制動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展，避免發(fā)生損傷的血管出現(xiàn)內(nèi)膜增厚、肌層增生的現(xiàn)象。因此，雙聯(lián)抗血小板治療方案可以進一步提高腦梗死患者的治療效果。對此，本研究證實，觀察組治療有效率92.31%高于對照組71.79%，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，該研究結(jié)果與秦錫祥研究結(jié)果一致，觀察組有效率88.6%高于對照組62.9%，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，臨床治療效果顯著。除此以外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組遠期心腦血管事件發(fā)生率7.69%低于對照組25.64%，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，由此可見，雙聯(lián)抗血小板治療方案對誘發(fā)出血性疾病的影響有限，可以有效減少遠期心腦血管事件的發(fā)生，患者治療的安全性得以驗證。

綜上所述，雙聯(lián)抗血小板治療在腦梗死患者二級預防中可以有效減輕神經(jīng)功能缺損情況，降低血小板聚集率水平，提高臨床治療效果的同時減少遠期心腦血管事件的發(fā)生，臨床治療效果確切。但本研究仍存在一定不足之處，其一是缺少對患者調(diào)脂、降糖或降壓藥物的作用分析，無法準確判斷心腦血管事件發(fā)生的危險因素；其二是研究樣本有限，且皆為本院收治患者，研究范圍較為局限，病例選擇可能存在偏頗。期待在今后的研究中可以擴大研究范圍和研究樣本，完善研究方案，開展前瞻性、多中心的臨床研究，便于更加科學、合理的指導腦梗死患者二級預防，降低遠期心腦血管事件發(fā)生率，保障患者治療的有效性和安全性。