趙亞超，范波

(河南科技大學第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 洛陽 471003)

顱內(nèi)腦動脈瘤并非腦內(nèi)真正腫瘤，其主要是指腦內(nèi)血管壁異常膨出凸起，受到長期血流沖擊影響及血流動力學改變，膨出的血管壁體積逐漸增大形成動脈瘤，隨著血壓不穩(wěn)定可能會發(fā)生動脈瘤破裂出血流入蛛網(wǎng)膜下腔，進而出現(xiàn)顱內(nèi)出血表現(xiàn)?；颊邉t會有突然劇烈的頭痛、惡心及嘔吐等不適，病情嚴重者甚至可在數(shù)分鐘內(nèi)昏迷死亡。因疾病發(fā)病急驟，若存在出血情況，但未能及時開展手術處理，隨時可能會再次出血并威脅患者生命。對于假性動脈瘤、夾層動脈瘤、梭形動脈瘤、巨大動脈瘤及寬頸動脈瘤等顱內(nèi)復雜動脈瘤，臨床治療難度較大。伴隨支架在顱內(nèi)動脈瘤方面應用的逐漸廣泛，其在顱內(nèi)復雜動脈瘤治療方面也發(fā)揮良好效果。通過釋放支架能夠提升瘤頸覆蓋率，進而避免彈簧圈脫落、提升動脈瘤及瘤頸栓塞密度，有利于瘤頸血管內(nèi)皮纖維化，進而改變動脈瘤血流動力學。Solitaire 支架和Enterprise 2 代支架是臨床常用的兩種支架類型，但是對于兩種支架治療效果差異的研究較少，一定程度上阻礙了支架類型的選擇。為此，本文分別對43 例Enterprise 2 代支架治療患者及44 例Solitaire 支架治療患者臨床資料開展回顧性分析，現(xiàn)針對研究有關內(nèi)容作出以下匯報。

1 資料與方法

1.1 一般資料

針對河南科技大學第一附屬醫(yī)院接收的87 例顱內(nèi)復雜動脈瘤患者臨床資料開展回顧性分析，治療時間開始于2020年2月，結(jié)束于2021年5月，依據(jù)使用支架類型不同將患者劃分成A 組(43 例)和B 組(44 例)。其中A 組患者使用Enterprise 2 代支架進行治療，B 組患者選擇Solitaire 支架進行治療。A 組女性患者18 例，男性患者25 例；平均年齡(59.15±8.75)歲；腫瘤類型：假性動脈瘤1 例，夾層動脈瘤4 例，梭形動脈瘤3 例，巨大動脈瘤2 例，寬頸動脈瘤33 例；動脈瘤破裂33 例，未破裂10 例；手術前改良Fisher 分級：0 級5 例，Ⅰ級12 例，Ⅱ級18 例，Ⅲ級3 例，Ⅳ級5 例；手術前Hunt-Hess 分級：0 級8 例，Ⅰ級28 例，Ⅱ級4 例，Ⅲ級2 例，Ⅳ級1 例。B 組女性患者19 例，男性患者25 例；平均年齡(59.23±8.80)歲；腫瘤類型：假性動脈瘤2 例，夾層動脈瘤3 例，梭形動脈瘤2 例，巨大動脈瘤3 例，寬頸動脈瘤34 例；動脈瘤破裂34 例，未破裂10 例；手術前改良Fisher 分級：0 級6 例，Ⅰ級11 例，Ⅱ級19 例，Ⅲ級2 例，Ⅳ級6 例；手術前Hunt-Hess 分級：0 級9 例，Ⅰ級28 例，Ⅱ級5 例，Ⅲ級1 例，Ⅳ級1 例。將全部一般資料錄入在統(tǒng)計學軟件內(nèi)并開展計算，＞0.05 表明差異無統(tǒng)計學意義。本研究已通過倫理委員會批準通過。

納入標準：①開展臨床檢查后，所有患者均確診為動脈瘤；②患者年齡在十八周歲及以上；③患者無顱內(nèi)新發(fā)梗塞情況。

排除標準：①預計生存時間不足三個月者；②使用藥物仍無法有效控制的嚴重高血壓患者；③血糖水平在22.20 mmol/L 以上或是低于2.7 mmol/L；④近三周內(nèi)出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)出血或是胃腸道出血情況者；⑤近兩周內(nèi)有較大外科手術史者；⑥機體肝腎功能存在嚴重障礙情況者；⑦伴有嚴重心血管疾病者；⑧機體凝血功能存在嚴重異常情況者；⑨有早期前循環(huán)大面積梗死情況者。

1.2 研究方法

1.2.1 手術前措施

所有患者進入醫(yī)院后均開展頭顱計算機斷層掃描成像技術(即顱腦CTA 血管檢查)、心電圖、甲狀腺功能、凝血功能、肝腎功能及血常規(guī)等檢查項目，尤其需要重視維持血糖及血壓水平穩(wěn)定。全面判斷患者實際病情并向其介紹手術風險及手術相關并發(fā)癥等，獲得患者和家屬同意后，開展腦血管造影檢查，明確動脈瘤部位、大小、測量直徑，觀察瘤體形態(tài)是否完整及子瘤、載瘤動脈血管有無狹窄和迂曲情況。針對非急診顱內(nèi)動脈瘤栓塞治療患者，需在手術前5日使用雙抗治療，即口服硫酸氫氯吡格雷片(25 mg/ 片，樂普藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20123115)及阿司匹林腸溶片(25 mg/片，北京中新藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H13023461)，其中硫酸氫氯吡格雷片每日使用劑量是75 mg，阿司匹林腸溶片每日使用劑量是100 mg。對于需要開展急診顱內(nèi)動脈瘤破裂出血栓塞治療的患者，特別是寬頸動脈瘤(瘤經(jīng)大于4 mm 者)在明確需要實施支架輔助栓塞治療時，術前2 h 經(jīng)鼻飼方式給予300 mg 硫酸氫氯吡格雷片及300 mg 阿司匹林腸溶片進行雙抗負荷量治療。在手術過程中，常規(guī)開展全身肝素化治療，并結(jié)合患者體重，保持替羅非班微量泵持續(xù)泵入6～10 mL/ 小時，術后應用24 小時后改用雙抗。手術后指導患者每日口服75 mg 硫酸氫氯吡格雷片及100 mg 阿司匹林腸溶片，并在服用6～8 周后調(diào)整為單抗，即每日口服100 mg 阿司匹林腸溶片。

1.2.2 手術措施

麻醉方式選擇全身麻醉，運用Seldinger 法將6F 動脈鞘管順利置入右側(cè)股動脈，行主動脈弓及顱內(nèi)動脈造影以及三維成像，針對菱形動脈瘤、巨大動脈瘤及寬頸動脈瘤，挑選最佳路圖，置入顱內(nèi)支撐導管至海綿竇后，調(diào)整工作。根據(jù)動脈瘤形態(tài)、大小位置及在載瘤動脈情況，挑選Enterprise 2 代支架(強生公司)，使用prowler slelct plus(Codnan)支架導管，在神經(jīng)微導絲配合下順利通過動脈瘤瘤頸達載瘤動脈血管遠端，沿支架微導管將Enterprise 2 代支架置入載瘤動脈遠端。使用栓塞微導管在0.014 英寸微導絲配合下順利進入動脈瘤腔內(nèi)進行栓塞。使用可分離彈簧圈(Codman 強生公司)填塞動脈瘤，根據(jù)動脈瘤形態(tài)術中應用支架半釋放技術輔助栓塞，動脈瘤栓塞完成后，支架定位精準后再完整釋放支架，確保其能夠?qū)用}瘤瘤頸完全覆蓋，每當順利釋放一枚彈簧圈后，均需實施造影檢查，直至造影提示動脈瘤致密填塞或是瘤頸部分顯影后，完整釋放支架。

動脈瘤栓塞使用Solitaire 支架治療的操作接近于Enterprise 2 代支架。Solitaire 支架釋放完全后需要電解脫支架后將微導管和導絲回撤。相較于未破裂的巨大動脈瘤或?qū)掝i動脈瘤，夾層動脈瘤在治療時支架輔助栓塞操作流程相對簡單，需在相應位置置入合適的支架及部分彈簧圈即可，術中結(jié)合造影情況，動脈瘤致密栓塞后再釋放支架。

1.3 觀察項目

(1)對比兩組患者治療效果。在手術后當即行正側(cè)位造影、工作位造影及三維旋轉(zhuǎn)造影，評估栓塞情況及載流血管通暢情況。并選擇Raymand 分級標準判斷動脈瘤栓塞治療情況。其中動脈瘤瘤體顯影屬于Ⅲ級，動脈瘤頸部位顯影屬于Ⅱ級，動脈瘤基本不顯影屬于Ⅰ級。本次研究將Ⅰ級及Ⅱ級的總和歸屬于有效。(2)對比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥主要有腦出血、腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作及血栓形成。(3)對比兩組患者預后情況。分別在手術后一個月、三個月對患者實施隨訪，選擇改良Rankin 量表評估兩組預后情況。臨床表現(xiàn)完全消失屬于0 級；臨床表現(xiàn)輕微，但不會對日常生活及工作產(chǎn)生影響屬于1 級；輕度殘疾，患者無法正常開展日常工作，但是日常生活無需他人協(xié)助屬于2級；中度殘疾，生活需要在他人協(xié)助下才可完成，可獨立行走屬于3 級；中重度殘疾，日常生活部分需要他人照料，無法獨立行走屬于4 級；長期臥床，并且大小便失禁，日常生活完全需要他人照料屬于5 級；死亡屬于6 級。本文將0 級至2 級記作預后良好，3 級至6 級記作預后不佳。(4)對比兩組患者治療三個月后的生活質(zhì)量情況。使用生活質(zhì)量評分量表(SF-36)進行評估，得分在0～100 分之間，最終得分越高則代表患者生活質(zhì)量越好。

1.4 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

A 組(93.18%)與B 組(90.70%)患者治療有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[n(%)]

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異比較

A 組(11.63%)與B 組(15.91%)患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 兩組患者預后情況比較

A 組與B 組患者手術后一個月、三個月的預后良好率比較，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)，見表3、4。

表3 兩組患者手術后一個月預后情況比較[n(%)]

2.4 兩組治療三個月后患者SF-36 得分比較

兩組患者SF-36 得分比較，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)，見表5。

表4 兩組患者手術后三個月預后情況比較[n(%)]

表5 兩組患者治療三個月后SF-36得分比較(±s) 單位：分

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤在腦血管疾病中較為常見，對于體積較小且未破裂的顱內(nèi)動脈瘤，通常無顯著臨床表現(xiàn)；若顱內(nèi)動脈瘤體積較大，可能會對周邊血管及神經(jīng)造成壓迫，引起相應的神經(jīng)壓迫癥狀，例如視物模糊、動眼神經(jīng)麻痹、頭暈、頭痛等。當顱內(nèi)動脈瘤破裂后，可有滲血或出血情況，一般情況危急，患者可突然有劇烈頭痛表現(xiàn)，進而出現(xiàn)視物模糊及意識模糊不清情況，病情嚴重者可有休克癥狀。因此，在發(fā)病后需及時確診并開展相應治療。當前，支架在輔助顱內(nèi)復雜動脈瘤栓塞治療中可發(fā)揮良好效果，使用支架輔助栓塞動脈瘤可致密栓塞動脈瘤，顯著提升動脈瘤栓塞效果，從而減少并發(fā)癥及術后動脈瘤復發(fā)等。

Solitaire 支架以及Enterprise 2 代支架是臨床常用的治療支架，其中Enterprise 2 代支架屬于自膨式激光雕刻支架，放置簡便，節(jié)約手術時間，改善了支架在彎曲血管中的貼壁性；術中支架內(nèi)致栓性低，操作釋放簡單、標記點清晰，支架打開貼壁均較滿意；具有良好的可視性，并且網(wǎng)孔相對較小。當支架在相應位置釋放后，填塞完成后的彈簧圈不易發(fā)生逃逸情況，進而能夠顯著阻礙彈簧圈脫出，特別是對于小型動脈瘤，可發(fā)揮良好的治療效果。Solitaire 支架屬于閉環(huán)自膨式鎳鈦合金支架，存在完全可回收特點，開放的支架平臺，網(wǎng)孔較大，可視性不佳。在王潁超等人的研究中，其對顱內(nèi)寬頸動脈瘤患者分別使用Enterprise 2 代支架與Solitaire支架治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組在治療效果和并發(fā)癥方面無明顯差異，因此其認為對于顱內(nèi)寬頸動脈瘤患者，選擇Enterprise 2 代支架與Solitaire 支架均可獲得良好的治療效果。本次研究中，在治療效果方面，A 組是90.70%，相較于B 組93.18%，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)；在并發(fā)癥方面，A 組是11.63%，相較于B 組15.91%，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)；在手術后一個月、三個月預后良好率方面，A 組分別是62.79%、72.09%，相較于B 組63.64%、75.00%，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。分析結(jié)果可知，Enterprise 2 代支架的貼壁性能相較于Solitaire 支架好，因此能夠降低腦缺血事件的出現(xiàn)。另外，由于Enterprise 2 代支架貼壁性良好，使其在不同直徑的血管處均可發(fā)揮良好效果。Solitaire 支架平均釋放以及解脫時間在80 秒左右，易增加由于反復操作刺激血管壁而形成的缺血事件。Solitaire 支架相較于Enterprise2代支架而言，其網(wǎng)孔較大，在載瘤動脈側(cè)枝動脈方面影響較小，并且在手術期間，支架釋放后導管超選進入動脈瘤囊內(nèi)相較于其他支架更加容易，具有良好的可控性，并且在放置后不會嚴重影響血流動力學情況。對患者使用Enterprise 2 代支架與Solitaire 支架輔助彈簧圈栓塞治療后，能夠一定程度地改善血管內(nèi)皮功能。在手術期間，需注意嚴格無菌操作原則，合理使用器械，盡可能避免對患者血管內(nèi)皮造成較大損傷。本次研究中，兩組SF-36 得分比較無明顯差異，提示對顱內(nèi)復雜動脈瘤患者而言，使用Enterprise 2 代支架與Solitaire 支架輔助彈簧圈栓塞治療均能有效提升生活質(zhì)量水平。

綜上所述，顱內(nèi)復雜動脈瘤患者選擇Enterprise2代支架與Solitaire 支架輔助彈簧圈栓塞治療，均能發(fā)揮良好的治療效果。