張保安，孫曉，劉強(qiáng)，熊小云，楊玉蘋(píng)，司曉培

(河南省直第三人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)骨折等關(guān)節(jié)類疾病主要治療方式，其治療效果明顯，可以緩解膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，提高膝關(guān)節(jié)功能。然而作為侵入性操作，TKA 也會(huì)引起較明顯的疼痛感，在術(shù)后容易引起下肢深靜脈血栓、切口愈合不良、關(guān)節(jié)僵硬、肺栓塞、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)部分功能喪失。近年來(lái)，隨著人們對(duì)康復(fù)的重視，在TKA 手術(shù)治療后，還需要結(jié)合科學(xué)的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練才能夠取得滿意效果。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練以鍛煉人體肌肉群為主，難以促進(jìn)關(guān)節(jié)恢復(fù)，且容易對(duì)關(guān)節(jié)造成損傷，不利于患者恢復(fù)。MOTOmed 智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與PNF 技術(shù)是兩種新型的康復(fù)訓(xùn)練模式，可以顯著解決患者訓(xùn)練中的問(wèn)題，在訓(xùn)練過(guò)程中可保護(hù)患者膝關(guān)節(jié)安全，提高患者肢體與日常運(yùn)動(dòng)能力。本文選取河南省直第三人民醫(yī)院收治的70 例TKA 手術(shù)患者作為觀察對(duì)象，探討MOTOmed 智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合PNF 技術(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的影響，取得了較滿意的研究結(jié)果，現(xiàn)將研究整理并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2020年5月在河南省直第三人民醫(yī)院接受TKA 手術(shù)治療的患者70 例，按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組35 例。對(duì)照組男性20 例、女性15 例；年齡53～78 歲，年齡均值為(65.53±4.89)歲；原發(fā)?。汗顷P(guān)節(jié)炎21 例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎10 例，其他4 例；病側(cè)：左側(cè)18 例，右側(cè)17例。觀察組男性19 例、女性16 例；年齡55～79 歲，年齡均值為(66.18±5.01)歲；原發(fā)?。汗顷P(guān)節(jié)炎20 例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎10 例，其他5 例；病側(cè)：左側(cè)19 例，右側(cè)16 例。兩組性別、年齡、原發(fā)病、病側(cè)等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初次實(shí)施單側(cè)TKA 手術(shù)患者；(2)符合TKA 手術(shù)指征；(3)X 線顯示假體放置良好；(4)精神及溝通正常；(5)患者均自愿參與本研究，簽署知情通知書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)同時(shí)行雙側(cè)TKA 手術(shù)患者；(2)身體患有其他疾病無(wú)法進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練患者；(3)合并惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；(4)在術(shù)前因長(zhǎng)期臥床伴隨嚴(yán)重性心腦神經(jīng)等系統(tǒng)疾病；(5)臨床資料不全者。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組患者術(shù)后實(shí)施常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。

(1)術(shù)后第1 周?；颊呋贾泄伤念^肌收縮練習(xí)和患肢直腳抬高練習(xí)，訓(xùn)練過(guò)程中患者需穿彈力襪進(jìn)行，以免因訓(xùn)練引起關(guān)節(jié)水腫，訓(xùn)練需保持每天5 h 左右。持續(xù)被動(dòng)訓(xùn)練：2 min 內(nèi)完成一次屈伸活動(dòng)，每次1 h，每天2 次，訓(xùn)練強(qiáng)度以患者能夠耐受為最佳。若患者需要使用訓(xùn)練器械時(shí)，需要在治療師指導(dǎo)下進(jìn)行。

(2)術(shù)后第2 周到第4 周。加強(qiáng)主動(dòng)屈伸訓(xùn)練，對(duì)患者進(jìn)行股四頭肌訓(xùn)練和膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，每天訓(xùn)練4～6 次，每次訓(xùn)練30 min 左右。治療師指導(dǎo)患者進(jìn)行拄拐步行訓(xùn)練，每天2 次，步行時(shí)間10 min 左右。

1.2.2 觀察組

觀察組在給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，采用MOTOmed 智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合PNF 技術(shù)，具體操作如下：

(1)MOTOmed 智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。讓患者采取坐位，使用德國(guó)RECK 公司生產(chǎn)的viva 2 型系統(tǒng)，根據(jù)患者實(shí)際病情，選擇下肢康復(fù)模式中不同的模式，有主動(dòng)、被動(dòng)和助力三種方式，調(diào)整不同的振動(dòng)強(qiáng)度，頻率為1 次/d，5 次/ 周，20 min/ 次。

(2)PNF 技術(shù)訓(xùn)練。①患肢屈曲－內(nèi)收－外旋：治療師讓患者保持健側(cè)臥位，隨后將左手放置在患者內(nèi)側(cè)腹肌處，右手放置在患者足舟骨內(nèi)側(cè)，雙手快速牽引患者下肢，使患肢不斷伸展和換位。②患肢伸展－外展－內(nèi)旋：治療師將左手放置在患者股二頭肌外側(cè)，右手放置在跖趾關(guān)節(jié)下側(cè)，雙手快速牽引患者下肢，踝跖屈后開(kāi)始整體運(yùn)動(dòng)，幫助患者進(jìn)行下肢訓(xùn)練。③膝屈伸組合：治療師雙手放置在患者側(cè)骰骨上下兩側(cè)，施加牽引力對(duì)患者背屈外翻、跖屈內(nèi)翻抗阻。同時(shí)，治療師對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)指導(dǎo)，讓患者在訓(xùn)練時(shí)注意觀察患肢是否移位、膝關(guān)節(jié)是否出現(xiàn)疼痛等，如有不良反應(yīng)及時(shí)向治療師報(bào)告?？祻?fù)訓(xùn)練每組動(dòng)作須進(jìn)行10 次以上，每次30 min左右，頻率為1 次/d，5 次/ 周。訓(xùn)練結(jié)束后治療師需要對(duì)患者關(guān)節(jié)進(jìn)行冰敷處理。

兩組患者均連續(xù)干預(yù)4 周。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)膝關(guān)節(jié)功能：分別于干預(yù)前及干預(yù)后4 周，采用美國(guó)膝關(guān)節(jié)外科學(xué)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)(KSS)評(píng)價(jià)兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能，分為臨床評(píng)分(主訴疼痛、穩(wěn)定性、活動(dòng)范圍、缺陷)、功能評(píng)分(行走、上下樓梯、缺陷)兩部分，每部分總分為0～100 分，分?jǐn)?shù)越高表明膝關(guān)節(jié)功能越好。(2)肢體平衡功能：分別于干預(yù)前及干預(yù)后4 周，采用Berg 平衡量表(BBS)評(píng)價(jià)兩組患者的平衡功能，共14 個(gè)項(xiàng)目，總分為0～56 分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明平衡越好。(3)術(shù)后生活質(zhì)量：分別于干預(yù)前及干預(yù)后4 周，采用生活質(zhì)量調(diào)查量表(QOL)評(píng)價(jià)兩組患者的術(shù)后生活質(zhì)量，分為活動(dòng)限制(5 項(xiàng))、軀體功能(7 項(xiàng))、社會(huì)支持(4 項(xiàng))、神經(jīng)狀況(5 項(xiàng))、經(jīng)濟(jì)(3 項(xiàng))及總體健康(4項(xiàng))等6 個(gè)維度，共28 個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)目有5 個(gè)條目，每個(gè)條目1～5 分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者的生活質(zhì)量越有改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后KSS 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者膝關(guān)節(jié)臨床評(píng)分、功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；干預(yù)后，觀察組膝關(guān)節(jié)臨床評(píng)分、功能評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后KSS 評(píng)分比較(±s) 單位：分

2.2 兩組干預(yù)前后BBS 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者BBS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；干預(yù)后，觀察組患者BBS 評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后BBS評(píng)分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組干預(yù)前后QOL 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量各項(xiàng)目評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，干預(yù)后，觀察組患者各項(xiàng)目評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后QOL 評(píng)分比較(±s) 單位：分

3 討論

TKA 手術(shù)需要切除患者韌帶、半月板等部位，這對(duì)患者膝關(guān)節(jié)控制能力和肌肉收縮功能都會(huì)造成破壞，對(duì)術(shù)后患者康復(fù)帶來(lái)一定難度和風(fēng)險(xiǎn)。目前，對(duì)于TKA 術(shù)后患者的恢復(fù)訓(xùn)練多重視關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和疼痛緩釋等方面，對(duì)于平衡力及本體感覺(jué)沒(méi)有進(jìn)行相關(guān)康復(fù)，長(zhǎng)此以后會(huì)降低膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度，對(duì)患者行走平衡能力造成影響。因此對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，不僅要重視患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，還應(yīng)該關(guān)注患者本體感覺(jué)以及平衡能力的訓(xùn)練。

MOTOmed 智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是利用智能操作，通過(guò)芯片控制內(nèi)部發(fā)動(dòng)機(jī)為機(jī)器提供動(dòng)力，根據(jù)患者力量變動(dòng)以及機(jī)體擴(kuò)張調(diào)整機(jī)器阻力、速度等，通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練來(lái)提高患者膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)覺(jué)和位置覺(jué)。此康復(fù)方式在諸多疾病下肢恢復(fù)中都取得不錯(cuò)效果，例如腦卒中、腦癱等。PNF 技術(shù)可以幫助患者緩解肌肉緊張，該技術(shù)利用神經(jīng)感官、肌肉運(yùn)動(dòng)以及本體感覺(jué)共同作用，促進(jìn)關(guān)節(jié)進(jìn)行擠壓和牽引，實(shí)現(xiàn)對(duì)本體感覺(jué)刺激和觸動(dòng)，從而實(shí)現(xiàn)肌肉反應(yīng)的過(guò)程。研究認(rèn)為，利用PNF 技術(shù)幫助患者進(jìn)行康復(fù)，是通過(guò)皮膚觸摸、阻力施壓、對(duì)肌肉壓力反射、言語(yǔ)以及視覺(jué)反饋等手段，對(duì)患者殘留本體感覺(jué)進(jìn)行刺激，使得神經(jīng)器官肌肉產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到肌肉收縮的結(jié)果。在此基礎(chǔ)上，可對(duì)神經(jīng)異常興奮性進(jìn)行調(diào)節(jié)，保證肌肉張力得以改善，達(dá)到正常行動(dòng)的效果。因此采用PNF 技術(shù)可以幫助患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性鞏固和本體感覺(jué)喚醒。

PNF 技術(shù)對(duì)患者肌肉強(qiáng)度有較高要求，部分學(xué)者認(rèn)為其不適用于高血壓患者以及老年患者，因?yàn)樵摷夹g(shù)會(huì)加重老年患者關(guān)節(jié)疼痛，且較高強(qiáng)度的訓(xùn)練動(dòng)作使老年患者無(wú)法有效完成訓(xùn)練，因而沒(méi)有將PNF 技術(shù)應(yīng)用在老年患者中。但過(guò)往研究顯示，PNF 技術(shù)康復(fù)模式不會(huì)對(duì)老年患者造成身體損傷，有利于老年患者康復(fù)，且在實(shí)施PNF 技術(shù)聯(lián)合MOTOmed 智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練模式時(shí)，康復(fù)訓(xùn)練效果更加顯著，可有效解決TKA 老年患者恢復(fù)問(wèn)題，提高患者生活質(zhì)量。吳雪嬌等研究在本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)的基礎(chǔ)上配合下肢機(jī)器人強(qiáng)化對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，顯示患者訓(xùn)練后的下肢平衡能力明顯改善。

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后KSS 評(píng)分、BBS 評(píng)分以及QOL 量表各維度評(píng)分較干預(yù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，且觀察組干預(yù)后評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，這提示MOTOmed 智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練模式聯(lián)合PNF 技術(shù)對(duì)TKA 手術(shù)患者膝關(guān)節(jié)功能、平衡能力恢復(fù)具有積極作用，有助于其術(shù)后生活質(zhì)量的改善；這與上述研究以及郭大偉等人看法存在較大的相似度。分析認(rèn)為，PNF 技術(shù)能夠通過(guò)一系列良性刺激(如皮膚接觸、牽張反射、言語(yǔ)與視覺(jué)反饋等)刺激殘留本體感受器，促使患肢神經(jīng)肌肉反應(yīng)發(fā)動(dòng)，相關(guān)肌肉加強(qiáng)收縮，進(jìn)而達(dá)到促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能及平衡能力恢復(fù)的效果；在此基礎(chǔ)上施以MOTOmed 智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可進(jìn)一步刺激關(guān)節(jié)，增強(qiáng)其訓(xùn)練敏感性，使其動(dòng)態(tài)感知力及肌肉調(diào)節(jié)能力加快恢復(fù)，同時(shí)，訓(xùn)練期間結(jié)合患者實(shí)際病情調(diào)整刺激模式，也能夠做到更有針對(duì)性地訓(xùn)練，并避免加重患者的痛苦，進(jìn)而提升康復(fù)訓(xùn)練的效果。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能以及肢體平衡能力的加快恢復(fù)，既可增進(jìn)患者的訓(xùn)練信心，又可對(duì)其術(shù)后生活質(zhì)量的提高產(chǎn)生積極的影響。

綜上所述，在TKA 手術(shù)患者術(shù)后實(shí)施MOTOmed 智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合PNF 技術(shù)方案干預(yù)是一種可行康復(fù)訓(xùn)練策略，可顯著促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，同時(shí)對(duì)其平衡功能恢復(fù)也具有重要作用，有助于患者更好地參與康復(fù)治療，并促進(jìn)其術(shù)后生活質(zhì)量的改善。