程艷娜，劉文倩

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院 普通外科，河南 鄭州 450042)

肝癌是常見惡性腫瘤，晚期患者多合并癌痛癥狀，對患者生活質(zhì)量造成明顯影響。臨床控制癌痛多采用三階梯止痛原則，根據(jù)不同疼痛程度按階梯給藥以針對性緩解癌痛癥狀，但總體控制效果不佳。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，存在56% 以上的癌痛患者未得到有效鎮(zhèn)痛。癌痛難以控制的重要因素為患者對鎮(zhèn)痛藥物及方法存在認知偏差，導致服藥依從性較差，通過健康宣教糾正患者正確認知對改善癌痛控制效果有積極作用。認知行為轉(zhuǎn)變(BCW)理論以行為作基礎(chǔ)，分析問題并設(shè)計干預措施，對科學設(shè)計健康宣教措施有積極作用。本研究選取本院肝癌晚期癌痛患者，以分析BCW 理論下的健康宣教臨床價值。詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年10月至2020年10月肝癌晚期癌痛患者76 例，以隨機數(shù)字表法分為兩組，各38例。對照組男21 例，女17 例；年齡48～67 歲，平均(57.59±4.48)歲；TNM 分期：26 例Ⅲb 期，12 例Ⅳ期；分化程度：24 例中分化，14 例低分化；腫瘤直徑5～10 cm，平均(7.42±1.03)cm；病理形態(tài)：8 例結(jié)節(jié)型，20 例彌漫型，10 例巨塊型；文化程度：小學10 例，中學12 例，大專及以上16 例。觀察組男23 例，女15 例；年齡47～69 歲，平均(58.35±4.61)歲；TNM 分期：28 例Ⅲb 期，10 例Ⅳ期；分化程度：25 例中分化，13例低分化；腫瘤直徑6～10 cm，平均(7.50±0.93)cm；病理形態(tài)：6 例結(jié)節(jié)型，18 例彌漫型，14 例巨塊型；文化程度：小學11 例，中學13 例，大專及以上14 例。兩組基線資料均衡可比(＞0.05)。

1.2 選例標準

納入標準：經(jīng)病理學檢查確診為肝癌，且為晚期；疼痛數(shù)字量表(NRS)評分＞2 分，且疼痛由肝癌所致；可接受電話或微信隨訪；患者或家屬知情本研究并簽署同意書。

排除標準：合并嚴重其他慢性疾?。恍栝L期住院；預估生存期不足1 個月。

1.3 方法

對照組實施常規(guī)健康宣教。建立疼痛檔案，指導患者使用NRS 評分，發(fā)放健康宣教手冊，指導鎮(zhèn)痛藥物使用，明確可能出現(xiàn)的不良反應并講述解決方法，指導非藥物鎮(zhèn)痛方案。

觀察組實施BCW 理論下的健康宣教。制定BCW 健康宣教小組，成員包括護師2 名、?？谱o士1 名、主治醫(yī)師1 名，進行肝癌晚期癌痛相關(guān)培訓，確保小組成員掌握相關(guān)知識，具體如下：

(1)疼痛篩查評估。建立疼痛檔案，了解患者疼痛情況，并詳細記錄；指導關(guān)注微信公眾號，加入BCW健康宣教微信群，指導微信平臺查閱肝癌晚期癌痛相關(guān)知識。

(2)動機改變。通過癌痛控制障礙量表進行問卷調(diào)查，分析患者或家屬在疼痛管理方面、鎮(zhèn)痛藥物認知方面的需求，采取一對一健康宣教模式糾正患者及家屬錯誤認知，樹立正確鎮(zhèn)痛的觀念；明確非藥物鎮(zhèn)痛的意義、價值及效果，培養(yǎng)患者樹立藥物鎮(zhèn)痛及非藥物鎮(zhèn)痛的聯(lián)合應用觀念；囑患者出現(xiàn)癌痛時應主動告知護理人員，指導患者使用NRS 量表，自主評估癌痛程度；明確聯(lián)系方式，方便患者及時尋求幫助。

(3)動機與能力強化。指導常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物、三階梯止痛效果及注意事項，即鎮(zhèn)痛劑的選擇應由弱到強原則，主要選取非麻醉藥物，涉及阿司匹林、消炎痛、布洛芬、乙酰水楊酸腸溶片等，若其無法緩解依次給予弱麻醉止痛藥(曲馬多片劑、可待因、氯芬待因)、強麻醉止痛藥(度冷丁、嗎啡、曲馬多針劑)；注意給藥方法盡量選擇口服、直腸給藥，必要時可選用肌肉注射、皮內(nèi)注射或靜脈注射，待患者疼痛減輕后，按照藥量1/4 逐漸減量，直至停藥；主動告知非藥物鎮(zhèn)痛療法，如音樂意境放松療法，舒緩、放松音樂下，取舒適體位(躺位或坐位)，深且慢的呼吸，想象平和、積極美好事件，即想象自己和愛人、孩子在海邊嬉戲打鬧，或是在公園放風箏，或是在公園野餐等；或運動放松訓練，舒適環(huán)境下，采取健身操、短距離慢跑，太極拳等運動；或采取中藥止痛貼，溫水清潔局部皮膚，貼敷疼痛部位，每天每個部位使用1 貼，間隔10 h 休息2 h，休息期間藥物原包裝保存，再次使用時溫水濕潤皮膚后貼敷；通過微信公眾號及微信群定期發(fā)送癌痛控制相關(guān)知識，提醒按時用藥；加強隨訪，通過微信或電話了解患者出院后情況；收集患者反饋，指導記錄疼痛日記，階段性評估癌痛改善效果；組織健康宣教沙龍、病友交流會、專家座談會等線上、線下交流活動，要求組內(nèi)成員分享自身癌痛管理經(jīng)驗與體會，必要時進行個體訪談，采用支持、移情、傾聽等技巧進行溝通交流，使其描述自身評估和應對疼痛方法，肯定其正確及有效方法，指正其認知誤區(qū)，給予針對性指導，增強行為改變信念。

兩組均于干預1 個月后進行觀察。

1.4 觀察指標

(1)比較兩組干預前后疼痛程度。以NRS 量表進行評估(經(jīng)預試驗，本量表內(nèi)部一致性信度Cronbach' α為0.79，效度系數(shù)為0.76)，分值0～10 分，10 分表示疼痛難以忍受，0 分表示無痛，分值越高表明疼痛越嚴重，患者根據(jù)自身疼痛程度選擇可代表自身疼痛程度的數(shù)字。采用癌性疼痛控制障礙問卷(BQ)評價，涉及10 個條目，采用1～5 級評分法，得分越高自控能力越差。(2)比較兩組干預前后服藥依從性，采用Morisky 服藥依從性量表進行評估(經(jīng)預試驗，本量表內(nèi)部一致性信度Cronbach's α 為0.81，效度系數(shù)為0.78)，最高分值8 分，根據(jù)依從程度分為高(8 分)、中(6～7 分)、低(＜6 分)。(3)比較兩組干預前后心理靈活性，采用中文版接納與行動問卷第二卷(AAQ- Ⅱ)評價，共含7 個條目，采用1～7 分評分法，得分與心理靈活性呈反比。(4)比較兩組干預前后生活質(zhì)量，以癌癥患者生活質(zhì)量量表(QLQ)進行調(diào)查(經(jīng)預試驗，本量表內(nèi)部一致性信度Cronbach's α 為0.83，效度系數(shù)為0.80)，包含軀體(7 項)、心理(3 項)、社會活動(2 項)3 個方面，采用5 級評分法計分，即每項1～5 分，分值越高表明生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組干預前后疼痛程度比較

干預后，兩組NRS、BQ 評分低于干預前，且觀察組NRS、BQ 評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表1。

表1 兩組干預前后疼痛程度比較(±s) 單位：分

2.2 兩組干預前后服藥依從性比較

干預后，兩組服藥依從性均明顯高于干預前，且觀察組服藥依從性明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后服藥依從性比較[n(%)]

2.3 兩組干預前后心理靈活性比較

干預后，兩組AAQ- Ⅱ評分均低于干預前，且觀察組AAQ- Ⅱ評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表3。

表3 兩組干預前后心理靈活性比較(±s) 單位：分

2.4 兩組干預前后生活質(zhì)量比較

干預后，兩組QLQ 評分均高于干預前，且觀察組QLQ 評分高于對照組(＜0.05)，差異均有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表4。

表4 兩組干預前后生活質(zhì)量比較(±s) 單位：分

3 討論

癌痛是腫瘤自身或治療導致的疼痛，臨床較常見，可發(fā)生于腫瘤各階段，其中晚期患者更明顯。數(shù)據(jù)顯示，70% 以上的晚期癌癥伴有明顯癌痛，其中難以忍受的嚴重疼痛占30% 以上。癌痛可造成機體應激反應，誘發(fā)釋放應激激素，影響免疫功能、泌尿功能、消化功能、呼吸功能等多個系統(tǒng)，嚴重降低患者生活質(zhì)量。如何緩解癌痛癥狀、提高患者生活質(zhì)量是晚期癌痛患者重要護理目標。

BCW 理論包含教育、激勵、說服、培訓等多種功能，通過對患者動機、行為、能力進行重建塑造，制定適合不同患者的健康教育模式，既能糾正患者錯誤的鎮(zhèn)痛觀念，又能提高患者鎮(zhèn)痛管理動機，激勵患者正確認識癌痛，并指導患者正確應用藥物鎮(zhèn)痛及非藥物鎮(zhèn)痛，對指導患者正確鎮(zhèn)痛有明顯價值。BCW 理論下的健康宣教旨在提高患者自我管理方式，進而提高患者主觀能動性，通過患者自我努力管理健康，達到科學鎮(zhèn)痛的目的。本研究結(jié)果顯示，干預后兩組NRS、BQ 評分均明顯降低，說明健康宣教有助于促使患者了解鎮(zhèn)痛機制及作用，增強患者自護能力，從而改善鎮(zhèn)痛效果；而干預后觀察組NRS、BQ、AAQ- Ⅱ評分降低更加明顯，則說明BCW 理論下的健康宣教對鎮(zhèn)痛效果改善更好，心理靈活性更強。其原因在于與常規(guī)健康宣教相比，BCW 理論下的健康宣教可明顯提高患者自我管理能力，轉(zhuǎn)變患者行為方式，重塑患者自我效能感，在鎮(zhèn)痛管理中具有更高目標；告知其三階梯止痛法給藥選擇及方法，可幫助其正確運用止痛藥，配合音樂意境放松療法、運動訓練等非藥物止痛療法可進一步緩解疼痛，其中音樂意境放松療法的應用可幫助患者神經(jīng)及肌肉松弛，使其全身獲得輕快感；舒適環(huán)境中進行有氧運動則能讓清新空氣進入肺部，達到舒緩心情、止痛的目的。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，癌癥確診后，多數(shù)患者無法從事正常工作，喪失社會功能，角色沖突明顯，加以沉重經(jīng)濟負擔，可影響其心理靈活性，喪失治療信心。采取BCW 理論干預可糾正其錯誤認知，防止負面情緒出現(xiàn)，最大限度緩解癌痛癥狀。

同時，干預后觀察組服藥依從性高于對照組，這說明BCW 理論下的健康宣教有助于提高患者服藥依從性及心理靈活性。服藥依從性是有效控制疼痛的重要因素，而患者服藥依從性受多種因素影響，其中錯誤的鎮(zhèn)痛觀念是主要因素。本研究通過疼痛控制障礙量表進行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者存在錯誤的鎮(zhèn)痛觀念、缺少鎮(zhèn)痛相關(guān)知識。BCW 理論下的健康宣教可根據(jù)患者不同情況進行針對性健康宣教，引導患者樹立正確的鎮(zhèn)痛觀念，滿足關(guān)于鎮(zhèn)痛知識的需求，通過藥物鎮(zhèn)痛及非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方式加強鎮(zhèn)痛管理，在提高患者服藥依從性的同時，有助于提高生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預后觀察組QLQ 評分明顯更高，證實BCW 理論下的護理干預對改善患者生活質(zhì)量有積極作用。

綜上，BCW 理論下的護理干預應用于肝癌晚期疼痛患者，可提高疼痛控制效果，增強治療依從性，改善生活質(zhì)量，值得臨床應用。