賈賽南

(鄭州市中醫(yī)院 醫(yī)保辦，河南 鄭州 450000)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)材質(zhì)為硅膠，生物相容性和柔軟性較佳。PICC 置管是癌癥患者常用的治療方式，是指在外周靜脈進(jìn)行穿刺，將硅膠導(dǎo)管沿著靜脈血管置入靠近右心房的上腔靜脈中，以便于長期輸入藥液，可避免反復(fù)穿刺給患者帶來的刺激，且能避免高滲藥物、化療藥物對穿刺局部組織造成損傷，減輕患者不良反應(yīng)。雖然目前PICC 置管技術(shù)較為完善，但PICC 導(dǎo)管長期留置于血管中，可與血管發(fā)生摩擦，造成血管損傷，引起靜脈炎、感染、血栓等并發(fā)癥，影響患者健康。有研究顯示，良好的護(hù)理管理是減少PICC 置管相關(guān)并發(fā)癥的重要措施。一般護(hù)理模式針對性較弱，難以為PICC 置管的癌癥患者提供有效護(hù)理，而集束化護(hù)理是一種具有科學(xué)性的規(guī)范化護(hù)理方案，可通過循證發(fā)現(xiàn)臨床工作中存在的護(hù)理缺陷，分析原因并及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，不斷優(yōu)化護(hù)理管理措施。本文對肺癌PICC 置管患者采取集束化護(hù)理管理，觀察其對于淺行靜脈炎的預(yù)防作用，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以鄭州市中醫(yī)院2017年4月至2019年4月收治的72 例肺癌PICC 置管患者為研究對象，根據(jù)護(hù)理管理方法的不同分為參照組(36 例)與觀察組(36 例)。參照組女性16 例，男性20 例；年齡27～83 歲，平均(51.47±3.69)歲。觀察組女性17 例，男性19 例；年齡26～85 歲，平均(51.78±3.82)歲。兩組患者的基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。本研究已經(jīng)過本單位醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等確診為肺癌者；(2)意識(shí)清楚，無精神或認(rèn)知障礙者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他臟器嚴(yán)重病變者；(2)凝血功能障礙者；(3)易過敏體質(zhì)者。

1.2 護(hù)理方法

參照組患者予以一般護(hù)理管理，包括病情觀察、穿刺點(diǎn)皮膚消毒、導(dǎo)管固定等。

觀察組則予以集束化護(hù)理管理，具體如下：

(1)由護(hù)士長組織數(shù)名PICC 置管護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士建立集束化護(hù)理管理小組，分析肺癌患者PICC 置管特點(diǎn)及常見不良情況，制定集束化護(hù)理管理措施。管理小組需負(fù)責(zé)質(zhì)控工作，加強(qiáng)相關(guān)護(hù)理人員培訓(xùn)，使其掌握PICC 置管護(hù)理的措施與流程，做到規(guī)范化操作。每月需對護(hù)理管理工作進(jìn)行檢查、分析和總結(jié)，發(fā)現(xiàn)臨床工作中存在的護(hù)理缺陷，分析原因并及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，不斷優(yōu)化護(hù)理管理措施。

(2)護(hù)理人員需注重穿刺技術(shù)的提升，強(qiáng)調(diào)無菌觀念，做好消毒處理，合理選擇置管部位、血管以及導(dǎo)管型號(hào)。穿刺時(shí)需避開活動(dòng)較多的關(guān)節(jié)部位，可在超聲影像指引下選擇相對穩(wěn)定、充盈且粗直的血管進(jìn)行穿刺，以右側(cè)貴要靜脈為佳。注重對不良情況的預(yù)防性護(hù)理，可用褐藻酸鹽保護(hù)穿刺局部，以防局部出血；以透明敷料固定導(dǎo)管，減少導(dǎo)管移動(dòng)；以水膠體敷料進(jìn)行局部外敷，以預(yù)防感染和靜脈炎等。在選擇敷料與貼膜時(shí)應(yīng)充分考慮患者個(gè)人情況及氣候、溫度等因素，謹(jǐn)慎選擇胎膜與敷料類型，采用負(fù)壓方式對敷料進(jìn)行固定，以不影響血液循環(huán)、輸液速度為宜，并保持穿刺處舒適透氣，以減少過敏和感染癥狀。

(3)置管期間應(yīng)注重細(xì)節(jié)處的護(hù)理，注意觀察患者局部皮膚，詢問患者是否有不適，并建立信息檔案，記錄導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)數(shù)據(jù)，如患者臂圍、導(dǎo)管外露長度、貼膜更換時(shí)間等，每次護(hù)理時(shí)做好護(hù)理記錄，便于工作的交接。定時(shí)為患者更換貼膜和敷料，換藥時(shí)應(yīng)采取專業(yè)、輕柔的手法，避免損傷皮膚，并合理選擇封管方式，可適應(yīng)正壓封管、脈沖式封管，若患者不宜使用肝素，可采取SAS 封管。

(4)加強(qiáng)對患者與家屬的健康宣教，尤其對于并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的老年人、過敏體質(zhì)者，應(yīng)詳細(xì)告知PICC 置管期間注意事項(xiàng)、維護(hù)方法及維護(hù)重要性，提高患者自我管理意識(shí)與能力，以免生活習(xí)慣或行為不當(dāng)導(dǎo)致各類并發(fā)癥的出現(xiàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)觀察兩組患者的淺行靜脈炎發(fā)生率。(2)記錄兩組患者首次穿刺成功率。(3)比較兩組非計(jì)劃拔管事件發(fā)生率，非計(jì)劃拔管事件包括管意外脫落、患者擅自將導(dǎo)管拔除以及醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)導(dǎo)致的拔管。(4)觀察兩組患者導(dǎo)管感染、導(dǎo)管堵塞、局部出血、皮膚過敏等不良情況發(fā)生率。(5)以生活質(zhì)量綜合評(píng)定表(GQOLI-74)評(píng)估患者置管期間的生活質(zhì)量，包括社會(huì)功能、軀體功能、心理功能、物質(zhì)生活4 個(gè)維度，共74 個(gè)條目，各條目均記0～5 分，患者生活質(zhì)量與分值呈正比。(6)向所有患者發(fā)放本院自制的護(hù)理滿意度問卷調(diào)查表，比較兩組患者對于臨床護(hù)理工作的滿意情況，評(píng)分維度包括護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理人員專業(yè)程度、護(hù)理結(jié)果，總分為120 分，評(píng)分＞105 分表示滿意；評(píng)分為80～105 分為基本滿意；評(píng)分＜80 分表示不滿意。護(hù)理滿意度=(滿意+ 基本滿意)/ 總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者淺行靜脈炎發(fā)生率的比較

觀察組淺行靜脈炎發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者淺行靜脈炎發(fā)生率的比較

2.2 兩組患者首次穿刺成功率的比較

觀察組首次穿刺成功率高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者首次穿刺成功率的比較

2.3 兩組患者非計(jì)劃拔管事件發(fā)生率的比較

觀察組率非計(jì)劃拔管事件發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者非計(jì)劃拔管事件發(fā)生率的比較

2.4 兩組患者不良情況發(fā)生率的比較

觀察組患者不良情況發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者置管期間不良情況發(fā)生率的比較[n(%)]

2.5 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分的比較

觀察組患者各方面生活質(zhì)量評(píng)分均高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分的比較(±s) 單位：分

2.6 兩組患者護(hù)理滿意情況的比較

觀察組患者護(hù)理滿意度高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表6。

表6 兩組患者護(hù)理滿意情況的比較[n(%)]

3 討論

肺癌是一種常見惡性腫瘤疾病，其治療難度高，療程長，患者需要進(jìn)行長期化療，因此通常采取PICC 置管方式。PICC 置管是一種從周圍靜脈導(dǎo)入深靜脈置管技術(shù)，能為患者建立輸液通道，以減輕反復(fù)穿刺的疼痛和局部損傷。雖然PICC 置管已趨向成熟，但PICC 置管畢竟屬于侵入性操作，且留置時(shí)間長，患者需反復(fù)帶管出入院，若護(hù)理不當(dāng)，容易造成感染、靜脈炎等不良情況。

淺行靜脈炎是PICC 置管中常見并發(fā)癥，可使患者局部出現(xiàn)條索狀或硬結(jié)，產(chǎn)生紅腫、疼痛、灼熱感，增加患者的痛苦，甚至可引起肺栓塞、深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥。有學(xué)者指出，在置管期間給予患者科學(xué)規(guī)范的護(hù)理干預(yù)能降低淺行靜脈炎發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量。一般的護(hù)理模式只能為患者提供常規(guī)病情觀察和皮膚消毒，護(hù)理針對性較弱，護(hù)理工作不夠全面化，難以滿足肺癌PICC 置管患者護(hù)理要求。集束化護(hù)理是一種具有較強(qiáng)科學(xué)性的規(guī)范化護(hù)理方案，能通過循證發(fā)現(xiàn)臨床工作中存在的護(hù)理缺陷，分析原因并及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，不斷優(yōu)化護(hù)理管理措施，構(gòu)建完整護(hù)理方案。對此，本文以集束化護(hù)理管理對肺癌PICC 置管患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示觀察組患者的淺行靜脈炎發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，由此可見，集束化護(hù)理管理對于PICC 置管淺行靜脈炎具有良好的預(yù)防效果。集束化護(hù)理是一種較新型的護(hù)理管理方式，注重于通過循證實(shí)踐調(diào)整護(hù)理管理方式，可以解決PICC 置管護(hù)理中的各類問題。而且，應(yīng)用集束化護(hù)理管理模式，護(hù)理人員在置管時(shí)選擇粗直且活動(dòng)較少的血管可避免肢體活動(dòng)時(shí)肌肉拉扯導(dǎo)致導(dǎo)管和血管產(chǎn)生摩擦，降低靜脈炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究結(jié)果顯示，觀察組患者首次穿刺成功率高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，表明集束化護(hù)理管理模式能提升首次穿刺成功率，減輕患者血管損傷。因?yàn)樵诩o(hù)理管理模式下，護(hù)理人員合理選擇置管部位、血管以及導(dǎo)管型號(hào)，并注重穿刺技術(shù)的提升，在超聲影像指引下選擇相對穩(wěn)定、充盈且粗直的血管進(jìn)行穿刺，有效避免因多次穿刺給患者帶來的損傷和痛苦。研究結(jié)果顯示，觀察組患者非計(jì)劃拔管事件發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，說明實(shí)施集束化護(hù)理管理模式能減少非計(jì)劃拔管事件發(fā)生率。因?yàn)樵诩o(hù)理管理模式下，護(hù)理人員可以告知患者PICC置管期間注意事項(xiàng)、維護(hù)方法及維護(hù)重要性，進(jìn)一步提高患者自我管理意識(shí)和能力，增加患者對治療、護(hù)理工作的依從性。而且，應(yīng)用集束化護(hù)理管理模式，護(hù)理人員在置管時(shí)選擇粗直且活動(dòng)較少的血管可減少導(dǎo)管滑脫情況，導(dǎo)管固定情況良好。研究結(jié)果顯示，觀察組患者的局部出血、導(dǎo)管感染等不良情況發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，說明集束化護(hù)理管理模式能降低置管期間不良情況發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)榧訌?qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)可有效提高PICC 置管穿刺質(zhì)量與護(hù)理質(zhì)量，從而減少患者的血管損傷與局部組織損傷，減少PICC置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。并且，采用負(fù)壓方式對敷料進(jìn)行固定，能避免血液循環(huán)障礙，減少因壓力導(dǎo)致的皮膚損傷，而預(yù)防性予以水膠體敷料、藻酸鹽等干預(yù)措施可達(dá)到良好的抗菌效果，保護(hù)穿刺局部，減少皮膚過敏、導(dǎo)管感染等情況，從而有效預(yù)防PICC 置管機(jī)械性損傷。本研究表明，觀察組患者的各方面生活質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，可見，集束化護(hù)理管理下，肺癌PICC 置管患者的舒適度更高，患者的生活質(zhì)量更好。這是因?yàn)樵诩o(hù)理管理模式下，護(hù)理人員能實(shí)現(xiàn)對各項(xiàng)護(hù)理工作的規(guī)范化管理，將有循證基礎(chǔ)的護(hù)理措施落實(shí)，給予患者細(xì)節(jié)化、全方位護(hù)理，醫(yī)患之間配合度較高，導(dǎo)管固定良好，患者不適感較輕。研究結(jié)果顯示，觀察組患者護(hù)理滿意度高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，說明給予肺癌PICC 置管患者應(yīng)用集束化護(hù)理管理模式能收獲理想護(hù)理滿意評(píng)價(jià)。因?yàn)榧o(hù)理管理模式通過成立專項(xiàng)質(zhì)控小組，可對分散的護(hù)理措施進(jìn)行總結(jié)、歸納、調(diào)整，使其更為系統(tǒng)化和規(guī)范化，符合肺癌PICC 置管患者的護(hù)理特點(diǎn)，加上護(hù)理人員能準(zhǔn)確落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理工作，及時(shí)觀察患者病情，護(hù)患關(guān)系較為良好，患者對護(hù)理工作滿意評(píng)價(jià)更高。另外，集束化護(hù)理管理可降低置管期間各類不良情況，減輕患者血管損傷，對護(hù)理質(zhì)量的提升有積極意義，并能在一定程度上減少醫(yī)患糾紛。

綜上所述，在肺癌PICC 置管患者中應(yīng)用集束化護(hù)理管理對于預(yù)防淺行靜脈炎有良好效果，可有效提升PICC 置管護(hù)理質(zhì)量，提升首次穿刺成功率，減少各類不良情況的出現(xiàn)，減輕血管損傷，改善置管期間患者的生活質(zhì)量，對患者護(hù)理滿意度的提升有重要意義。