李俊橋

(信陽市中心醫(yī)院 心血管內(nèi)一科，河南 信陽 464000)

室性心律失常(VA)是心肌梗死后常見并發(fā)癥，病情危重，病死率高。目前，對于心肌梗死后VA，臨床多采用強心、抗凝、降壓、降脂等方式控制病情，胺碘酮與阿托伐他汀均為臨床常用藥物，二者聯(lián)合具有良好療效。但臨床實際中仍有部分患者獲益欠佳。研究顯示，心肌梗死后VA 常伴有炎癥反應(yīng)，美托洛爾既能抑制心肌信號傳導，控制心律失常，改善心功能，又能降低炎癥因子水平?；诖耍狙芯窟x取信陽市中心醫(yī)院心肌梗死后VA 患者83 例，使用美托洛爾、胺碘酮、阿托伐他汀聯(lián)合治療，旨在研究該方案的治療效果，對患者血清炎性因子水平的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取信陽市中心醫(yī)院心肌梗死后VA 患者83例(2018年4月至2020年11月)，按治療方法不同進行分組。對照組40 例，女17 例，男23 例；年齡38～68 歲，平均(52.36±7.08)歲；心肌梗死部位：10 例左心室前壁，9 例右心室前壁，14 例左心室后壁，7 例右心室后壁。觀察組43 例，女20 例，男23 例；年齡37～69 歲，平均(55.19±6.80)歲；心肌梗死部位：8 例左心室前壁，10 例右心室前壁，15 例左心室后壁，10 例右心室后壁。兩組年齡、性別、心肌梗死部位均具有可比性，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。本研究均得到信陽市中心醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合2018年《Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction》中心肌梗死診斷標準；②符合2020年《室性心律失常中國專家共識》中VA 診斷標準；③意識清楚，可正常交流；④入院資料齊全。

排除標準：①其他原因引發(fā)的VA；②伴有凝血異常、自身免疫疾病、惡性腫瘤、嚴重感染；③對本研究所用藥物不耐受；④處于妊娠期或哺乳期；⑤糖尿病患者。

1.3 方法

兩組均予以強心、抗凝、控制血壓、血脂、血糖等常規(guī)干預。

對照組口服胺碘酮(常州四藥制藥有限公司，國藥準字：H32023766，規(guī)格：0.1 g)、阿托伐他汀(輝瑞制藥有限公司，國藥準字：H20051407，規(guī)格：10 mg)治療，胺碘酮初始劑量為0.2 g/ 次，bid，7 天后調(diào)整劑量繼續(xù)治療，0.1 g/ 次，qd；阿托伐他汀10 mg/ 次，qd。治療28 天。

觀察組基于對照組口服美托洛爾(AstraZeneca AB，批準文號：J20150045，規(guī)格：95 mg)治療，95 mg/次，qd。治療28 天。

1.4 觀察指標及療效評估標準

(1)療效：治療28 天后進行評估。臨床癥狀改善大于90%，室性早搏次數(shù)減少大于90% 為顯效；臨床癥狀改善50%～90%，室性早搏次數(shù)減少50%～90% 為有效；未達以上標準為無效。有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

(2)心功能：于治療前與治療28 天后分別采用全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)(深圳市恩普電子技術(shù)有限公司，G70)測定1 次左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、心輸出量(CO)、左室射血分數(shù)(LVEF)。

(3)血清腦鈉肽(BNP)、炎性因子水平：于治療前與治療28 天后各采集患者5 mL 空腹靜脈血，4 000 r/min 下離心10 min 取血清，以酶聯(lián)免疫吸附法測定BNP 水平(南京基蛋生物科技股份有限公司，20170315)，以放射免疫吸附法測定白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平(鄭州安圖生物工程股份有限公司，20171025)。

(4)不良反應(yīng)：包括胃腸道反應(yīng)、低血壓、頭暈頭痛。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

觀察組治療有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，見表1。

表1 兩組療效比較[n(%)]

2.2 兩組心功能比較

治療前，兩組LVEDD、CO、LVEF 比較，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)；治療28 天后，兩組LVEDD 均低于治療前，兩組CO、LVEF 均高于治療前，且觀察組LVEDD 低于對照組，CO、LVEF 較對照組高,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，見表2。

表2 兩組心功能比較(±s)

2.3 兩組血清炎性因子水平比較

治療前，兩組血清BNP、IL-6、TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)；治療28 天后，兩組血清BNP、IL-6、TNF-α 水平均低于治療前，且觀察組均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，見表3。

表3 兩組血清炎性因子水平比較(±s) 單位：μg·L-1

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)，見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

胺碘酮用于心肌梗死后VA 治療中，可抑制心房與心肌傳導纖維中Na+ 內(nèi)流，改善竇房結(jié)自律性。阿托伐他汀可抑制脂肪酸氧化，加速心肌代謝，改善心肌損傷。美托洛爾屬β 受體阻滯劑，能選擇性地與β 腎上腺素受體結(jié)合，從而拮抗神經(jīng)遞質(zhì)對β 受體的機動性，減慢蒲氏纖維4 相除極速率和竇房結(jié)，改善竇房結(jié)自律性，達到治療的目的。研究顯示，胺碘酮聯(lián)合阿托伐他汀治療室性心律失常的療效良好，可有效緩解心律失常癥狀。本研究結(jié)果顯示胺碘酮聯(lián)合阿托伐他汀治療心肌梗死后VA 療效良好，但仍有待提高空間。美托洛爾可以抑制交感中樞，降低交感神經(jīng)張力，繼而增加心臟迷走神經(jīng)興奮，發(fā)揮中樞性抗心律失常作用。雖然胺碘酮和美托洛爾都對鈣離子有一定的阻滯作用，但二藥存在一定的區(qū)別。前者是通過阻斷鈣離子通道繼而阻滯鈣離子流動，而后者則會與興奮性腎上腺素結(jié)合，通過抑制β 受體，減緩鈣離子流速，繼而緩解患者的心律波動。3種藥物聯(lián)合應(yīng)用，可明顯提高藥物的效果。有學者指出，對于心肌梗死后VA 患者，采用三者聯(lián)合治療，有效率達97.37%。本研究對比發(fā)現(xiàn)，觀察組有效率較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，與上述研究結(jié)果一致。當患者發(fā)生心肌梗死時，機體游離脂肪酸和膽固醇增加，肌纖維細胞破壞，室顫閾值降低，血液黏度增加，血壓上升，出現(xiàn)室性心律失?，F(xiàn)象，引發(fā)VA。治療時不僅需要緩解患者心率，而且需要降低血壓，改善血液黏度，減少血清膽固醇含量和游離脂肪酸含量。阿托伐他汀可以抑制低密度膽固醇，參與脂肪合成過程，影響人體自身脂肪代謝，降低膽固醇含量和血脂水平。胺碘酮可以選擇性阻滯心臟Na+ 流動，繼而降低傳導速度，升高室顫閾值。美托洛爾可以降低血清兒茶酚胺含量，改善心肌灌注不足造成的損傷，避免出現(xiàn)心率衰竭現(xiàn)象。3 種藥配合使用，可發(fā)揮協(xié)同作用，相互促進藥效，從而進一步改善患者心功能，全面提高治療效果。

此外，治療28 天后，觀察組CO、LVEF 較對照組高，LVEDD 低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，表明三者聯(lián)合治療方法可使患者心功能得到改善，進一步證實該方法臨床價值。美托洛爾可以降低交感神經(jīng)活性，抑制心臟收縮功能與房室傳導，上調(diào)心臟舒張的受體數(shù)量，增加心肌反應(yīng)性，繼而收縮左心室末期容量，降低LEVDD，提高LVEF，提高心臟指數(shù)和心輸出量，減少外周阻力，繼而改善患者的心功能。適量的美托洛爾可以減小患者負性頻率、負肌力，減小心肌耗氧量的同時降低心臟工作負荷。長期服用美托洛爾可以減輕心功能代償，減少對心肌的影響，改善心臟能量代謝狀態(tài)，使之處于良性循環(huán)狀態(tài)，改善心功能。表3 結(jié)果顯示，治療后觀察組血清BNP 水平明顯低于對照組，表明3 藥聯(lián)合治療可以取得較為理想的預后效果。BNP 主要由心臟分泌，可以調(diào)節(jié)血壓和血容量，是判斷是否心衰的重要指標之一。治療前患者BNP 水平升高，提示患者心室負荷過重，患者服用胺碘酮之后可以起到養(yǎng)護心臟的作用，減輕心臟負荷，繼而調(diào)節(jié)心功能，提高治療預后效果。阿托伐他汀可以抑制心肌細胞肥大、凋亡，降低氧化應(yīng)激反應(yīng)，避免金屬白蛋白酶激活，抑制纖維化，降低患者LVEDD，提高LVEF 水平，改善患者的心功能。美托洛爾可以改善心肌缺血，防止兒茶酚胺損害心肌，減輕或消除患者心律失常狀態(tài)，提高心臟順應(yīng)性，改善心臟充盈，防止細胞凋亡，保護心功能。而且該藥物可以阻斷腎素- 血管緊張素- 醛固酮系統(tǒng)的過度激活，避免形式重塑，不僅有助于延緩病情，而且可以改善心臟功能。3 種藥聯(lián)合作用下，有效控制患者心率，緩解心臟工作壓力，心功能得到有效改善。

心肌梗死發(fā)生的過程伴有炎癥反應(yīng)，IL-6、TNF-α是常見炎性細胞因子，參與炎癥反應(yīng)，IL-6 高表達可導致心肌重構(gòu)，TNF-α 濃度增加既會加重炎癥反應(yīng)，又會誘發(fā)心律失常，故調(diào)節(jié)心肌梗死后VA 患者血清炎性因子水平十分重要。本研究進一步觀察發(fā)現(xiàn)，治療28 天后，觀察組血清炎性因子水平(IL-6、TNF-α)低于對照組，這是由于美托洛爾可抑制兒茶酚胺釋放，減輕兒茶酚胺誘導的炎癥反應(yīng)，且能抑制心臟β 受體，降低IL-6、TNF-α 水平，多重作用可有效達到抗炎目的。此外，在胺碘酮、阿托伐他汀基礎(chǔ)上加用美托洛爾未增加不良反應(yīng)發(fā)生風險，提示本研究治療方案安全性高。

綜上所述，美托洛爾、胺碘酮、阿托伐他汀聯(lián)合治療心肌梗死后VA 療效顯著，可使患者心功能得到改善，血清炎性因子水平降低，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生風險。