羅采南，石亞妹，武麗君，孟新艷

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，新疆 烏魯木齊 830001)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種多因素參與的自身免疫性疾病，我國(guó)患病率70/10 萬(wàn)人。SLE 以多系統(tǒng)、多器官損害為特點(diǎn)，腎臟受損是SLE 最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，約50%～70% 的SLE 患者病程中會(huì)出現(xiàn)狼瘡瘡性腎炎(LN)的臨床表現(xiàn)，而腎活檢病理顯示幾乎100% 的SLE 患者都出現(xiàn)病理學(xué)改變。LN 的病理類型與疾病的預(yù)后密切相關(guān)，故腎穿刺活檢對(duì)于SLE 患者診斷、治療方案的制定、預(yù)后判斷有重要的意義。但并非所有的SLE 患者愿意完成腎穿刺活檢，臨床醫(yī)生常根據(jù)患者的蛋白尿、血尿、管型或血肌酐等指標(biāo)初步判斷是否有腎臟受累，然而并非所有患者都會(huì)出現(xiàn)腎臟損害的相關(guān)表現(xiàn)。因此了解LN 的表現(xiàn)與病理、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)、自身抗體之間的關(guān)系，對(duì)于LN 的治療和預(yù)后有一定的指導(dǎo)意義。本研究旨在通過(guò)分析LN 腎損害表現(xiàn)與腎活檢病理改變及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，探討LN 的腎損害表現(xiàn)與病理分型與實(shí)驗(yàn)室檢查及自身抗體的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性研究，經(jīng)過(guò)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)2012年至2015年在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院，年齡≥18 歲；(2)診斷符合1997年ACR(美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì))SLE 的分類標(biāo)準(zhǔn)；(3)已行腎穿檢查，且病理提示為L(zhǎng)N。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他疾病者。

1.2 研究?jī)?nèi)容

收集并記錄患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和LN 病理資料。

1.3 LN 的診斷標(biāo)準(zhǔn)、病理分型及腎功能減低定義

LN 的診斷依據(jù)2012年ACR 指南，LN 的表現(xiàn)定義為：蛋白尿持續(xù)＞0.5 g/d 或大于(+++)，和(或)細(xì)胞管型包括紅細(xì)胞管型、血紅蛋白管型、顆粒管型、管狀管型或混合管型；和(或)除外感染尿沉渣提示＞5 個(gè)紅細(xì)胞/ 高倍鏡視野(HP)，＞5 個(gè)白細(xì)胞/HP。

LN 分型：目前臨床上通常按2003年國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)和腎臟病理學(xué)會(huì)聯(lián)合制訂的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)(ISN/RPS)。

LN 判斷出現(xiàn)腎功能減低為：使用簡(jiǎn)化MRDR 公式計(jì)算估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)，eGFR ＜90 mL/min 定義為腎功能減低。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入121 例患者，其中男性8 例、女性113 例，男性∶女性約為1∶14，平均年齡(34.61±10.84)歲，男性平均年齡(34±14.01)歲，女性平均年齡(34.85±10.71)歲。

腎臟病理分布為：Ⅰ型17 例(14%)，Ⅱ型61 例(50.4%)，Ⅲ型16 例(13.2%)，Ⅳ型20 例(16.5%)，Ⅴ型7 例(5.8%)，無(wú)Ⅵ型。最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎89例(73.6%)，其次為皮疹70 例(57.9%)、脫發(fā)46 例(38%)、口腔潰瘍28 例(23.1%)、漿膜炎25 例(20.7%)。

2.2 LN 表現(xiàn)與腎臟病理分型、實(shí)驗(yàn)室檢查和自身抗體的關(guān)系

有LN 表現(xiàn)者74 例，平均年齡(35.85±11.4)歲，中位病程12 個(gè)月(3.75，48)；無(wú)LN 表現(xiàn)者47 例，平均年齡(32.77±9.69)歲，中位病程10 個(gè)月(3，48)，兩組間年齡、病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有LN 表現(xiàn)者中，LN- Ⅳ型患者占比為24.3%，與無(wú)LN 表現(xiàn)者(4.3%)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組LN 表現(xiàn)的腎臟病理類型分布比較[±s，n(%),median(IQR)]

有LN 表現(xiàn)者疾病活動(dòng)度評(píng)分(SLEDAI)為(9.12±3.96)分，高于無(wú)LN 表現(xiàn)者(6.03±3.27)分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。有LN表現(xiàn)者血清補(bǔ)體C1q 水平為(135.84±42.37)mg/L，低于無(wú)LN 表現(xiàn)者(157.89±66.89)mg/L；血清胱抑素C(Cys C)水平為(1.4±0.82)μg/mL，高于無(wú)LN 表現(xiàn)者(1.1±0.29)μg/mL；有LN 表現(xiàn)者血尿素氮(BUN)水平為(5.88±2.89)mmol/L，高于無(wú)LN 表現(xiàn)者(4.24±1.36)mmol/L，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組LN 表現(xiàn)與疾病活動(dòng)度、實(shí)驗(yàn)室檢查的關(guān)系比較(±s)

有LN 表現(xiàn)者抗dsDNA 抗體陽(yáng)性者占患者總數(shù)的60.8%，高于無(wú)LN 表現(xiàn)者(40.4%)；有LN 表現(xiàn)者血清抗核小體抗體(ANuA)水平中位數(shù)為48.7(14.4,115.4)RU/m，抗C1q 抗體水平中位數(shù)為47.3(10.6,97.4)RU/m，均高于無(wú)LN 表現(xiàn)者(分別為：ANuA 16.5(6.8,82.4)RU/m，抗C1q 抗體 12.6(3.6,70.4)RU/m，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 兩組LN 表現(xiàn)與自身抗體的關(guān)系比較[median(IQR)]

有LN 表現(xiàn)者中，腎臟病理中有C1q 沉積的患者66例所占比例為89.2%，無(wú)LN 表現(xiàn)者中有31 例，所占比例為66%，兩組比較比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=0.002)。

2.3 有無(wú)腎功能減低與腎臟病理分型、實(shí)驗(yàn)室檢查和自身抗體的關(guān)系

按eGFR 水平分為有腎功能減低組28 例，年齡(38.68±9.72)歲，中位病程24 個(gè)月(9.25，48)，腎功能正常組93 例，年齡(33.44±10.92)歲，中位病程12個(gè)月(3，48)，兩組間年齡、病程，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。在腎功能減低患者中，病理類型以LN- Ⅳ型所占比例較多為42.9%，腎功能正常者中LN- Ⅳ型所占比例為8.6%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 有無(wú)腎功能損傷的腎臟病理類型分布[±s，n(%)，median(IQR)]

腎功能減低組SLEDAI 評(píng)分為(9.54±3.64)分，高于腎功能正常組的(7.58±4.04)分，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。腎功能減低組血清補(bǔ)體C1q 水平為(120.16±37.63)mg/L，低于腎功能正常組(147.65±60.79)mg/L，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。腎功能減低組Cys C 水平為(1.56±0.75)μg/mL，BUN 水平為(8.48±5.7)mmol/L，血清肌酐(Cr)水平為(93.61±47.77)mmol/L，血尿酸(UA)水平為(366.4±56.7)mmol/L，均高于腎功能正常組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 有無(wú)腎功能減低與疾病活動(dòng)度、實(shí)驗(yàn)室檢查的關(guān)系(±s)

腎功能減低組血清抗C1q 抗體水平中位數(shù)為62(17.85，136.8)AU/mL，與腎功能正常組比較[19(6.03,69.88)AU/mL]差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。

腎功能減低患者中，腎臟病理中有C1q 沉積的患者23 例所占比例為82.1%，腎功能正常者中有74 例，所占比例為79.6%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=1.0)。見(jiàn)表6。

表6 有無(wú)腎功能減低與自身抗體的關(guān)系[n(%),median(IQR)]

3 討論

腎臟受累為SLE 最為常見(jiàn)的器官損害類型，是影響SLE 預(yù)后的主要因素之一。LN 的表現(xiàn)與最終結(jié)局存在異質(zhì)性，大約有10%～30% 的患者在15年左右的時(shí)間內(nèi)病情會(huì)進(jìn)展為終末期腎病。但臨床對(duì)于無(wú)LN 表現(xiàn)的患者，僅有少部分愿意完善腎穿刺活檢，為監(jiān)測(cè)評(píng)估腎損害的進(jìn)展和治療、預(yù)后的決策造成了一定的困難。因此分析研究SLE 的疾病活動(dòng)、臨床表現(xiàn)、腎損害程度與腎臟病理、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之間的關(guān)系，對(duì)調(diào)整治療方案、改善預(yù)后有一定的意義。

國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道LN- Ⅳ型為最常見(jiàn)類型，其次為L(zhǎng)N- Ⅱ型。本研究LN 樣本中以Ⅱ型最多，占總?cè)藬?shù)比例50.4%，其次為Ⅳ型(16.5%)，與文獻(xiàn)報(bào)道不同，可能與本研究納入患者大部分無(wú)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常，故病理分型較輕。在有LN 表現(xiàn)的患者中(主要為尿檢異常)腎臟病理為Ⅳ型的較無(wú)LN 表現(xiàn)者所占比例較多，在腎功能減低的患者中，Ⅳ型所占比例亦較腎功能正常的患者所占比例較多，證實(shí)病理表現(xiàn)為Ⅳ型的LN 更易出現(xiàn)腎功能損害。

SLEDAI 評(píng)分為臨床上常用的SLE 疾病活動(dòng)度評(píng)分，反映整體的疾病活動(dòng)情況，既往研究表明SLEDAI 評(píng)分在一定程度上可以反應(yīng)LN 的疾病活動(dòng)情況。本研究中也發(fā)現(xiàn)有LN 表現(xiàn)的患者SLEDAI 評(píng)分高于無(wú)LN 表現(xiàn)者，腎功能減低者SLEDAI 評(píng)分高于腎功能正常者，提示疾病活動(dòng)可能與腎臟功能損害存在關(guān)聯(lián)。

血清CysC 是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，所有有核細(xì)胞均可產(chǎn)生，無(wú)組織學(xué)特性，合成幾乎不受年齡、性別、腫瘤等影響，腎臟是清除循環(huán)中血清CysC 的唯一器官，已被證實(shí)可用于評(píng)估腎臟損傷。本研究中，有LN 表現(xiàn)者血清CysC 水平高于無(wú)LN 表現(xiàn)者，腎功能減低者CysC 水平高于腎功能正常者，提示血清CysC 水平可反應(yīng)腎小球損傷程度，對(duì)于腎功能損害診斷有一定的應(yīng)用價(jià)值。

補(bǔ)體C1q 可結(jié)合清除細(xì)胞凋亡碎片，參與機(jī)體免疫耐受過(guò)程。研究表明，補(bǔ)體C1q 與狼瘡病情活動(dòng)、狼瘡腦病、狼瘡腎炎存在相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)，血清補(bǔ)體C1q 水平在有LN 表現(xiàn)組和腎功能減低組減低，且在有LN 表現(xiàn)的患者組中，腎臟病理中C1q 沉積的陽(yáng)性率高于無(wú)LN 表現(xiàn)組，表明C1q 可沉積在腎組織中導(dǎo)致?lián)p傷，提示補(bǔ)體C1q 可能可以作為評(píng)估狼瘡病情活動(dòng)、腎臟受累程度及疾病預(yù)后的指標(biāo)之一。

研究表明抗ds-DNA 抗體、抗AnuA、C1q 抗體，與LN 病情活動(dòng)相關(guān)。本研究分析了有LN 表現(xiàn)的SLE患者和腎功能減低的患者中相關(guān)自身抗體的陽(yáng)性率，發(fā)現(xiàn)在LN 表現(xiàn)的患者中抗ds-DNA 抗體、抗AnuA、C1q抗體水平均高于無(wú)LN 表現(xiàn)組，提示這些指標(biāo)與腎臟病情活動(dòng)相關(guān)，證實(shí)抗Clq 抗體可能參與了LN 的免疫病理過(guò)程，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符。在腎功能減低組，抗C1q 抗體水平高于腎功能正常組，提示血清抗C1q 抗體聯(lián)合C1q 補(bǔ)體水平，可作為提示腎功能受損的判斷指標(biāo)之一。

綜上所述，本研究中LN 患者腎臟病理類型以Ⅱ型居多，Ⅳ型LN 在臨床上易出現(xiàn)尿檢異常的表現(xiàn)和出現(xiàn)腎功能損害。SLE 疾病活動(dòng)可能是影響LN 腎臟結(jié)局的因素之一，SLE 患者應(yīng)積極治療，控制疾病活動(dòng)，減少重要器官損害。血清CysC、抗C1q 抗體、補(bǔ)體C1q 可能可以更好的反應(yīng)腎臟損害的程度，臨床上對(duì)于沒(méi)有完善腎穿或由腎穿禁忌的患者，可以作為判斷LN 預(yù)后和選擇治療方案的參考指標(biāo)。