李芳英，高軍，陳笛，申智慧

1南陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 南陽 473000

2鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科，鄭州 450008

化療是肺癌晚期患者最常用的治療手段之一，但其在有效延長患者生存期的同時(shí)，也會(huì)刺激機(jī)體產(chǎn)生嚴(yán)重的生理不適癥狀，給患者日常生活、身體功能造成嚴(yán)重影響，使得患者產(chǎn)生沉重的心理壓力，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量[1]。在化療的同時(shí)給予良好的護(hù)理干預(yù)措施，有助于減輕患者化療期間身體和心理層面的多種癥狀負(fù)擔(dān)，提高患者治療依從性及生活質(zhì)量[2-3]。連續(xù)性護(hù)理是一種全新的護(hù)理模式，強(qiáng)調(diào)通過不同機(jī)構(gòu)和人員之間的協(xié)調(diào)合作最終達(dá)到患者照護(hù)的協(xié)調(diào)、整體、一致和連續(xù)，使患者照護(hù)最優(yōu)化[4]，在改善患者生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況、生活質(zhì)量，減輕患者焦慮、抑郁情緒，提高患者遵醫(yī)用藥率，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率等方面具有積極作用[5]。肺癌化療患者治療周期較長，在化療前后均經(jīng)歷疲勞、睡眠障礙、消化系統(tǒng)癥狀等困擾，且大部分時(shí)間在院外，患者對出院后的疾病信息與護(hù)理有較大的需求，因此對晚期肺癌化療患者進(jìn)行全程的護(hù)理對于提高治療效果、延長患者生存期尤為重要。本研究探索連續(xù)性護(hù)理干預(yù)在晚期肺癌化療患者中的效果及對生活質(zhì)量和負(fù)性情緒的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年3月至2021年3月南陽市中心醫(yī)院收治的160例晚期肺癌化療患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理學(xué)檢查確診為肺癌，TNM分期為ⅢA～Ⅳ期；②預(yù)期進(jìn)行≥4個(gè)周期化療；③體力狀況評分0～2分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎、肺等器官嚴(yán)重疾??；②合并其他部位的原發(fā)性惡性腫瘤；③存在嚴(yán)重精神障礙、認(rèn)知障礙和溝通障礙；④既往有焦慮癥、抑郁癥病史。按照隨機(jī)數(shù)字表法將160例患者分為常規(guī)組和連續(xù)性干預(yù)組，每組80例。常規(guī)組中，男52例，女28例；年齡29～73歲，平均（52.73±5.76）歲；TNM分期：ⅢA期13例，ⅢB期19例，ⅢC期28例，Ⅳ期20例。連續(xù)性干預(yù)組中，男49例，女31例；年齡32～71歲，平均（53.38±6.25）歲；TNM分期：ⅢA期15例，ⅢB期21例，ⅢC期27例，Ⅳ期17例。兩組患者年齡、性別、TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 常規(guī)組 常規(guī)組實(shí)施常規(guī)化療護(hù)理干預(yù)?；颊呷朐汉螅o(hù)理人員介紹病區(qū)環(huán)境，同時(shí)給予心理支持干預(yù)、健康宣教、飲食運(yùn)動(dòng)及生活方式干預(yù)、講授服藥知識(shí)、疼痛護(hù)理、監(jiān)測化療藥物不良反應(yīng)并給予應(yīng)對措施等。患者辦理出院手續(xù)，給予出院宣教，內(nèi)容包括出院后的飲食、活動(dòng)、家庭護(hù)理、按時(shí)服藥、經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)、定期復(fù)查等。

1.2.2 連續(xù)性干預(yù)組 成立連續(xù)性護(hù)理干預(yù)小組：護(hù)士長任組長，組員包括2名臨床醫(yī)師、8名從事腫瘤臨床護(hù)理工作3年以上的護(hù)士。小組成員查閱相關(guān)文獻(xiàn)，咨詢營養(yǎng)學(xué)、心理學(xué)、呼吸內(nèi)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，結(jié)合臨床治療護(hù)理實(shí)際需要，制訂晚期肺癌化療患者連續(xù)性護(hù)理干預(yù)方案。住院時(shí)干預(yù)：在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施干預(yù)。①認(rèn)知行為干預(yù)，通過發(fā)放健康教育手冊、病房內(nèi)張貼宣傳板、播放視頻、集中授課、“一對一個(gè)體宣教”等形式對患者進(jìn)行肺癌相關(guān)的知識(shí)指導(dǎo)，介紹肺癌發(fā)病的相關(guān)機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法及最新進(jìn)展、肺癌化療的相關(guān)注意事項(xiàng)、化療不良反應(yīng)與自我護(hù)理、各種導(dǎo)管的護(hù)理、癌痛的評估與管理、如何應(yīng)對化療中的焦慮恐懼等不良情緒。加強(qiáng)患者對病情和治療預(yù)期效果的認(rèn)知。②心理干預(yù)，化療前根據(jù)患者的年齡、臨床分期、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、身體狀況、心理狀況等選擇個(gè)體化的心理干預(yù)，建立良好的護(hù)患關(guān)系，對于患者的負(fù)性情緒給予充分理解，向患者宣教良好的心理狀態(tài)在治療過程中的重要性，緩解患者的緊張焦慮情緒，對患者負(fù)性心理行為進(jìn)行糾正，并且介紹轉(zhuǎn)移注意力、理性情緒療法、正念療法等心理干預(yù)方法。③社會(huì)支持引導(dǎo)，鼓勵(lì)病友間互幫互助、互相支持。邀請治療效果良好的患者分享自己的治療經(jīng)歷和體驗(yàn)，提高患者對疾病治療護(hù)理的依從性。院外干預(yù)：①家庭護(hù)理計(jì)劃的制訂與實(shí)施，出院前干預(yù)小組根據(jù)患者的疾病治療狀況、身體狀況制訂患者個(gè)體化家庭護(hù)理方案。同時(shí)對家屬進(jìn)行健康宣教與指導(dǎo)，邀請家屬幫助、督促和協(xié)助患者完成家庭護(hù)理方案。②基于網(wǎng)絡(luò)的連續(xù)性護(hù)理，出院前邀請患者或家屬加入QQ群、微信群或關(guān)注公眾號，小組成員每日以文字、語音、圖片等形式發(fā)放疾病相關(guān)知識(shí)及最新進(jìn)展，包括預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)、化療不良反應(yīng)控制、康復(fù)鍛煉等相關(guān)健康管理內(nèi)容，患者對康復(fù)過程中出現(xiàn)的問題可以通過網(wǎng)絡(luò)或電話進(jìn)行咨詢，也可以上傳視頻和圖片，小組成員對患者的需求做出準(zhǔn)確及時(shí)的反應(yīng)。病友之間也可以通過網(wǎng)絡(luò)分享經(jīng)驗(yàn)。③電話隨訪，定期電話隨訪，評估患者各部分行為狀況，給予合理科學(xué)的指導(dǎo)，主要包括了解患者身體情況及疼痛程度、導(dǎo)管維護(hù)、飲食、生活方式、功能康復(fù)訓(xùn)練等執(zhí)行情況、患者的恢復(fù)進(jìn)展和出現(xiàn)的新問題，強(qiáng)化患者的健康意識(shí)、行為管理，根據(jù)患者的反饋對護(hù)理內(nèi)容評估、修正與完善。回答患者提出的問題，必要時(shí)指導(dǎo)就醫(yī)。④家庭訪視，通過網(wǎng)絡(luò)或電話隨訪無法解決患者在居家護(hù)理中存在的問題，必要時(shí)可對患者進(jìn)行家庭訪視，給予相應(yīng)指導(dǎo)。兩組患者均連續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[6]和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[6]評估患者心理狀況：兩個(gè)量表均包含20個(gè)條目，采用4級評分法，得分越高，表示焦慮抑郁水平越髙。評估患者化療依從性，包括藥物治療、導(dǎo)管維護(hù)、健康生活方式、康復(fù)鍛煉、與醫(yī)護(hù)人員互動(dòng)5個(gè)方面，根據(jù)患者執(zhí)行情況分為完全依從、部分依從、不依從。采用肺癌患者生存質(zhì)量測定量表（functional assessment of cancer therapy scale-lung cancer，F(xiàn)ACT-L）中文版[7]評估患者生活質(zhì)量，共44個(gè)條目，分6個(gè)領(lǐng)域：生理狀況（8條）、社會(huì)/家庭狀況（8條）、與醫(yī)師的關(guān)系（3條）、情感狀況（7條）、功能狀況（8條）和附加關(guān)注狀況（10條）。其中有6個(gè)條目不計(jì)分，38個(gè)條目采用5級評分法，即“一點(diǎn)也不”“有一點(diǎn)”“有些”“相當(dāng)”“非?！?個(gè)等級，正向條目時(shí)計(jì)1～5分，逆向條目時(shí)則反向計(jì)分。在首次化療前、第6個(gè)周期化療后對兩組患者進(jìn)行評估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SAS、SDS評分的比較

干預(yù)前，兩組患者SAS、SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者SAS、SDS評分均低于本組干預(yù)前（P＜0.05），且連續(xù)性干預(yù)組患者SAS、SDS評分均明顯低于常規(guī)組（P＜0.01）。（表1）

表1 干預(yù)前后兩組患者SAS、SDS評分的比較

2.2 化療依從性的比較

連續(xù)性干預(yù)組患者化療依從性明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.532，P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者的化療依從性[n（%）]

2.3 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者FACT-L各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者FACT-L各維度評分均低于本組干預(yù)前（P＜0.05），且連續(xù)性干預(yù)組患者FACT-L各維度評分均明顯低于常規(guī)組（P＜0.01）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者FACT-L評分的比較

3 討論

晚期肺癌患者失去手術(shù)機(jī)會(huì)，化療作為肺癌的姑息性治療手段之一，能夠有效延長患者的生存期，但化療周期與康復(fù)時(shí)間長，需要出院后的持續(xù)治療與護(hù)理以滿足其疾病知識(shí)及健康照護(hù)的需求。連續(xù)性護(hù)理是一種新型的護(hù)理服務(wù)模式，是從院內(nèi)到院外的延伸護(hù)理模式，促進(jìn)患者對疾病的了解及提高自我管理意識(shí)和自我護(hù)理能力，有助于改善患者的心理狀態(tài)和病情，對提高臨床的治療效果和患者的生活質(zhì)量、醫(yī)護(hù)人員的滿意度和積極性、降低患者再入院率和節(jié)省大量的社會(huì)醫(yī)療資源起到了積極的作用，已逐漸應(yīng)用在慢性病的治療、管理以及術(shù)后康復(fù)等臨床實(shí)踐中[8-9]。但目前應(yīng)用連續(xù)性護(hù)理模式對晚期肺癌化療患者進(jìn)行干預(yù)的系統(tǒng)研究比較缺乏。本研究采用連續(xù)性護(hù)理對晚期肺癌化療患者進(jìn)行干預(yù)。

3.1 連續(xù)性護(hù)理減輕晚期肺癌化療患者的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒

晚期肺癌患者身體狀況較差，化療不良反應(yīng)較大，加之疼痛和睡眠障礙影響，存在焦慮、抑郁情況，嚴(yán)重影響患者心理狀態(tài)和生活質(zhì)量[10]。因此采取科學(xué)合理的護(hù)理干預(yù)是晚期肺癌患者化療中的一個(gè)不可或缺的環(huán)節(jié)。連續(xù)性干預(yù)組的成員為患者提供有序、協(xié)調(diào)和不間斷的護(hù)理服務(wù)，通過網(wǎng)絡(luò)、電話隨時(shí)監(jiān)測患者的情緒變化，患者出現(xiàn)情緒波動(dòng)時(shí)做好患者的解釋工作，在本研究中干預(yù)后連續(xù)性干預(yù)組患者的SAS、SDS評分均明顯低于常規(guī)組，表明與常規(guī)護(hù)理相比，連續(xù)性護(hù)理有利于患者焦慮抑郁情緒的緩解與改善，使患者始終以最佳的心理及生理狀態(tài)接受治療，從而幫助其順利完成整個(gè)化療過程。連續(xù)性護(hù)理具有連續(xù)性、系統(tǒng)性與科學(xué)性的特性，使患者在院外仍可接受醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)指導(dǎo)，在執(zhí)行過程中重視健康教育與心理支持干預(yù)，不斷改善護(hù)理質(zhì)量，可有效減少化療患者心理和生理的創(chuàng)傷，疏導(dǎo)腫瘤化療患者不良心理狀態(tài)，最終有效改善心理應(yīng)激狀態(tài)[11-12]。

3.2 連續(xù)性護(hù)理提高晚期肺癌化療患者的依從性

腫瘤患者對化療的依從性是疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的重要影響因素[13]。目前中國腫瘤患者化療存在一定程度不依從性，缺乏腫瘤及化療知識(shí)、化療不良反應(yīng)、不良心理反應(yīng)、家庭經(jīng)濟(jì)差、缺少家庭支持均是影響化療依從性的危險(xiǎn)因素[14]。連續(xù)性護(hù)理制訂合理的從院內(nèi)至院外的護(hù)理策略，體現(xiàn)了信息、人際關(guān)系、護(hù)理管理的連續(xù)性，提高患者積極治療疾病的依從性，從而提高疾病治療效果。本研究顯示，連續(xù)性干預(yù)組健康生活方式、導(dǎo)管護(hù)理、藥物治療、康復(fù)鍛煉等依從性明顯優(yōu)于常規(guī)干預(yù)組，提示對于肺癌化療患者，針對影響患者化療的危險(xiǎn)因素，在患者出院后通過網(wǎng)絡(luò)、隨訪等方式繼續(xù)提供護(hù)理技能指導(dǎo)與培訓(xùn)、社會(huì)心理支持與心理疏導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)護(hù)患雙方的持續(xù)互動(dòng)，增加患者對化療相關(guān)知識(shí)的進(jìn)一步了解，進(jìn)而提高患者在治療過程中的依從性。睢歆等[15]對居家非小細(xì)胞肺癌患者采用基于網(wǎng)絡(luò)的延續(xù)性護(hù)理，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)護(hù)理服務(wù)的不足，患者不受時(shí)間、空間的限制接受疾病知識(shí)的指導(dǎo)，針對患者存在的問題及時(shí)反饋，使患者更容易接受醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，提高患者依從性。

3.3 連續(xù)性護(hù)理改善晚期肺癌化療患者的生活質(zhì)量

在延長患者生存時(shí)間的同時(shí)改善其生活質(zhì)量已經(jīng)成為醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的熱點(diǎn)。本研究中連續(xù)性干預(yù)組患者與常規(guī)組患者相比，干預(yù)后前者的生活質(zhì)量明顯改善。主要原因在于：①連續(xù)性護(hù)理建立起護(hù)患的理解與信任，有利于提高患者后續(xù)治療的參與度，確保后續(xù)治療的連續(xù)性及完整性，減少并發(fā)癥嚴(yán)重程度[16]；②連續(xù)性護(hù)理使護(hù)患交流更加便利，護(hù)理人員可以隨時(shí)了解患者的病情，便于對患者進(jìn)行針對性指導(dǎo)，提高患者在家庭的自理能力和應(yīng)對能力[17]；③連續(xù)性護(hù)理干預(yù)指導(dǎo)和督促患者積極改善不良的生活習(xí)慣并建立正確的生活方式，改善疾病預(yù)后；④回歸家庭或社區(qū)后患者得到了持續(xù)隨訪、健康指導(dǎo)及心理干預(yù)，根據(jù)患者的病情及反饋及時(shí)調(diào)整健康指導(dǎo)的內(nèi)容、方式與方法[5]，促進(jìn)患者康復(fù)。

本研究通過對晚期肺癌化療患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理和連續(xù)性護(hù)理干預(yù)，觀察連續(xù)性護(hù)理對晚期肺癌化療患者化療依從性、生活質(zhì)量及負(fù)性情緒的影響，發(fā)現(xiàn)連續(xù)性護(hù)理干預(yù)有助于提高晚期肺癌患者化療依從性、生活質(zhì)量，減少患者焦慮及抑郁不良情緒。