周艷鵬，劉紅艷，姬靜

商丘市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 商丘 476000

宮頸癌是一種常見的女性惡性腫瘤，據(jù)統(tǒng)計，2015年中國宮頸癌新發(fā)病例9.89萬，死亡病例達3.05萬，其發(fā)病率居中國女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤首位[1-2]。宮頸癌存在很多發(fā)病因素，超過90%的宮頸癌患者伴有高危型人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染[3]。宮頸癌早期癥狀以陰道流血、排液為主，但由于早期體征或癥狀不明顯，難以被及時發(fā)現(xiàn)，確診時多數(shù)已發(fā)展至晚期[4]。目前，早期宮頸癌的臨床治療主要以外科手術(shù)切除為主。傳統(tǒng)經(jīng)腹子宮切除術(shù)可切除包括盆腔淋巴結(jié)、腹腔及全子宮在內(nèi)的組織器官，其臨床療效顯著，但具有手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多及患者生活質(zhì)量差等缺點[5-6]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進步，腹腔鏡手術(shù)逐漸被應用于宮頸癌的臨床治療中。腹腔鏡子宮切除術(shù)因具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快等優(yōu)點備受關(guān)注，其安全性與可行性也在越來越多的研究中得以證實[7-8]。但目前臨床中關(guān)于這兩種術(shù)式的選擇尚存在分歧[9]。本研究比較了腹腔鏡子宮切除術(shù)與經(jīng)腹子宮切除術(shù)治療早期宮頸癌的臨床療效，以期為早期宮頸癌手術(shù)方案的選擇提供一定指導，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月至2016年12月商丘市中心醫(yī)院收治的早期宮頸癌患者的臨床資料。納入標準：①術(shù)前經(jīng)陰道鏡活檢確診為早期宮頸癌；②國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期[10]為ⅠA～ⅡA期；③年齡＞18歲。排除標準：①一般情況差或合并嚴重的基礎(chǔ)疾??；②術(shù)前腫瘤已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移；③合并其他惡性疾病或腫瘤；④既往有腹部手術(shù)史；⑤無法耐受手術(shù)或麻醉；⑥腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；⑦合并語言或認知功能障礙。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入85例患者。根據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為腔鏡組（n=55）和開腹組（n=30），腔鏡組患者進行腹腔鏡子宮切除術(shù)，開腹組患者進行經(jīng)腹子宮切除術(shù)。腔鏡組患者的年齡為25～59歲，平均（42.25±8.63）歲；分娩次數(shù)：1次38例，≥2次17例；月經(jīng)狀態(tài)：未絕經(jīng)41例，絕經(jīng)14例；腫瘤類型：鱗狀細胞癌31例，腺癌15例，腺鱗癌9例；腫瘤分期：ⅠA期11例，ⅠB期37例，ⅡA期7例。開腹組患者的年齡為26～60歲，平均（42.54±8.81）歲；分娩次數(shù)：1次23例，≥2次7例；月經(jīng)狀態(tài)：未絕經(jīng)25例，絕經(jīng)5例；腫瘤類型：鱗狀細胞癌20例，腺癌8例，腺鱗癌2例；腫瘤分期：ⅠA期10例，ⅠB期15例，ⅡA期5例。兩組患者的年齡、分娩次數(shù)、月經(jīng)狀態(tài)、腫瘤類型及腫瘤分期比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

兩組患者入院后均行血生化、心電圖、X線胸片等常規(guī)檢查，術(shù)前3天均行陰道沖洗并持續(xù)3天服用抗生素，術(shù)前6 h均行灌腸處理。

兩組患者的手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師完成。腔鏡組患者進行腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，具體步驟如下：①予以復合全身麻醉，麻醉滿意后患者取膀胱截石位，呈頭低足高狀態(tài)。②在患者臍上部做1 cm左右切口以建立人工氣腹，并保持腹壓約13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入腹腔鏡、無損傷抓鉗及分離鉗等器械，常規(guī)探查腹腔、盆腔。③若患者無生育要求，需切斷患者雙側(cè)圓韌帶，分離闊韌帶，充分暴露并離斷盆漏斗韌帶；若患者有生育要求，需切斷韌帶懸吊卵巢。④清掃髂總、髂內(nèi)、髂外、腹股溝深淋巴結(jié)及閉孔淋巴結(jié)。⑤切除陰道周邊組織，切斷骶骨韌帶及主韌帶。⑥距宮頸外口3～4 cm處環(huán)切陰道壁，取出子宮、雙側(cè)附件及淋巴結(jié)組織。⑦沖洗盆腔、腹腔，鏡下連續(xù)縫合陰道斷端，徹底止血后放置引流管，縫合手術(shù)切口。開腹組患者進行經(jīng)腹根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，具體步驟如下：麻醉滿意后患者取平臥位，于臍下偏左腹做長約10 cm切口，常規(guī)探查盆腔、腹腔，其余步驟同腔鏡組。

兩組患者術(shù)后均予以抗生素及抗感染治療，均密切觀察患者的生命體征及病情變化，根據(jù)患者恢復情況盡早拔除引流管，逐漸指導患者適當下床活動。

1.3 隨訪方法

兩組患者術(shù)后均通過電話或門診等方式進行3年定期隨訪，第1年內(nèi)每2周隨訪1次，1年后每3個月隨訪1次。至末次隨訪時，兩組均無失訪者。

1.4 觀察指標及評價標準

①比較兩組患者的術(shù)中指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目。②比較兩組患者的術(shù)后恢復情況，包括術(shù)后首次排氣時間、首次排便時間、引流管拔除時間、抗生素使用時間、住院時間。③比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、尿潴留、輸尿管損傷、淋巴囊腫。④比較兩組患者的生存情況，包括術(shù)后1、3年生存率。⑤采用癌癥治療功能評價系統(tǒng)中的宮頸癌量表（functional assessment of cancer therapy-cervix，F(xiàn)ACT-Cx）[11]評價術(shù)前及術(shù)后1、3年兩組患者的生活質(zhì)量。該量表由宮頸癌特異模塊和一般癌癥生活質(zhì)量評估量表兩部分組成，包括情感狀況、社會/家庭狀況、功能狀況、生理狀況及宮頸癌特異模塊5個維度，共42個條目。采用5級評分法，各條目按照“一點也不”“有一點”“有些”“相當”“非?！狈謩e記為0～4分，總分為168分，評分越高表明患者的生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中指標的比較

腔鏡組患者的手術(shù)時間明顯長于開腹組，術(shù)中出血量明顯少于開腹組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者術(shù)中指標的比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中指標的比較（±s）

組別腔鏡組（n=5 5）開腹組（n=3 0）t值P值2 4 5.6 1±6 5.8 4 2 0 8.5 9±5 1.7 4 2.6 6 2 0.0 0 9 1 5 8.7 2±3 6.0 4 3 8 6.6 3±8 0.9 5 1 7.9 3 5 0.0 0 0 1 9.5 7±5.3 3 2 0.8 5±6.2 8 0.9 9 3 0.3 2 4手術(shù)時間（m i n）術(shù)中出血量（m l）淋巴結(jié)清掃數(shù)目

2.2 術(shù)后恢復情況的比較

腔鏡組患者術(shù)后首次排氣時間、首次排便時間、引流管拔除時間、住院時間均短于開腹組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后抗生素使用時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者術(shù)后恢復情況的比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

至末次隨訪時，腔鏡組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為14.55%（8/55），低于開腹組患者的36.67%（11/30），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.473，P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.4 生存情況的比較

兩組患者術(shù)后1、3年生存率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者的術(shù)后生存情況[n（%）]

2.5 生活質(zhì)量的比較

術(shù)前，兩組患者的FACT-Cx評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后1、3年，兩組患者的FACT-Cx評分均高于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術(shù)后3年，兩組患者的FACT-Cx評分均高于本組術(shù)后1年，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術(shù)后1、3年，腔鏡組患者的FACT-Cx評分均高于開腹組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表5）

表5 手術(shù)前后兩組患者FACT-Cx評分的比較（±s）

表5 手術(shù)前后兩組患者FACT-Cx評分的比較（±s）

注：a與本組術(shù)前比較，P＜0.05；b與本組術(shù)后1年比較，P＜0.05

組別術(shù)前術(shù)后1年術(shù)后3年

3 討論

隨著醫(yī)學水平的進步和宮頸細胞學篩查技術(shù)的發(fā)展，宮頸癌的檢出率逐漸升高，但近年來宮頸癌發(fā)病呈年輕化趨勢[12]。因此，對早期宮頸癌患者予以有效的治療至關(guān)重要。目前，根治性子宮切除術(shù)仍是早期宮頸癌的主要治療方法，其手術(shù)內(nèi)容包括清除病灶和清掃淋巴結(jié)，手術(shù)形式則以經(jīng)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)最為常見。其中，經(jīng)腹子宮切除術(shù)的臨床應用較早，手術(shù)技術(shù)更加成熟，且術(shù)野直接暴露，便于緊急情況下術(shù)者在短時間內(nèi)進行有效處理[13-14]。腹腔鏡子宮切除術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，對機體的創(chuàng)傷更小，同時可放大病灶處成像，便于準確、徹底清掃淋巴結(jié)，已被廣泛應用于婦科惡性腫瘤的治療中[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，腔鏡組患者的手術(shù)時間明顯長于開腹組，術(shù)中出血量明顯少于開腹組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與吳淑玻[17]的研究結(jié)果相似。表明腹腔鏡子宮切除術(shù)盡管延長了手術(shù)時間，但其淋巴結(jié)清掃能力與經(jīng)腹子宮切除術(shù)相當，且具有術(shù)中出血量少的優(yōu)點。分析原因如下：腹腔鏡在中國宮頸癌外科治療中應用較晚，手術(shù)技術(shù)尚不成熟，同時手術(shù)經(jīng)驗無法從傳統(tǒng)開腹術(shù)式直接借鑒，對術(shù)者要求更高，增加了手術(shù)操作難度，因此手術(shù)時間更長。手術(shù)過程中進行氣腹壓維持可有效減少微小血管出血，另外超聲刀可以快速止血，從而減少術(shù)中出血量[18]。盡管腹腔鏡手術(shù)操作受限，手術(shù)難度更高，但可以提供良好的術(shù)野及足夠的亮度，保證各韌帶間隙操作的準確性，從而保障較好的淋巴結(jié)清掃能力[19]。

本研究結(jié)果顯示，腔鏡組患者術(shù)后首次排氣時間、首次排便時間、引流管拔除時間、住院時間均短于開腹組（P＜0.05），而兩組患者術(shù)后抗生素使用時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。表明腹腔鏡子宮切除術(shù)較經(jīng)腹子宮切除術(shù)更有助于促進早期宮頸癌患者的術(shù)后恢復。這可能是由于腹腔鏡手術(shù)體表入路少，腹腔暴露面積小，對胃腸道的影響較開腹術(shù)式更小，因此術(shù)后胃腸蠕動功能恢復更快。術(shù)后并發(fā)癥是評估手術(shù)安全性的重要指標，本研究結(jié)果顯示，腔鏡組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于開腹組（P＜0.05），表明腹腔鏡子宮切除術(shù)較經(jīng)腹子宮切除術(shù)具有更好的安全性，這與腹腔鏡術(shù)式視野清晰、開闊，便于術(shù)者對腹腔、盆腔準確探查與操作，且術(shù)中出血量控制更好有關(guān)。

本研究結(jié)果還顯示，兩組患者術(shù)后1、3年生存率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），腔鏡組患者術(shù)后1、3年FACT-Cx評分均高于開腹組（P＜0.05），與汪軍堅等[20]研究結(jié)果相似，表明兩種術(shù)式對早期宮頸癌患者預后均具有積極意義，通過手術(shù)治療可有效延長患者生存時間，但腹腔鏡子宮切除術(shù)較經(jīng)腹子宮切除術(shù)在短期內(nèi)更有助于提高早期宮頸癌患者的生活質(zhì)量。這主要是因為腹腔鏡術(shù)式體表入路少、手術(shù)切口小，具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復快及并發(fā)癥少等優(yōu)點，有助于患者以良好的生理、心理狀態(tài)回歸社會環(huán)境。

綜上所述，腹腔鏡子宮切除術(shù)與經(jīng)腹子宮切除術(shù)治療早期宮頸癌的臨床療效相當，但腹腔鏡子宮切除術(shù)具有術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復快及并發(fā)癥少等優(yōu)點，安全性較高，更有助于提高患者的生活質(zhì)量，值得在早期宮頸癌的臨床治療中進一步推廣。但本研究屬于回顧性研究，臨床觀察指標有限，數(shù)據(jù)來源單一，對于兩種術(shù)式治療早期宮頸癌的臨床療效，還有待于前瞻性隨機對照研究加以驗證。