段濤，陳云山，劉自超

南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院外科，河南 南陽(yáng) 473000

胃癌是全球發(fā)病率較高的惡性腫瘤，病死率較高[1]。相關(guān)研究顯示，近年來(lái)，中國(guó)胃癌的發(fā)病率及病死率均高于全球平均水平，嚴(yán)重威脅中國(guó)居民的生命健康[2]。早期胃癌臨床癥狀不明顯，臨床確診時(shí)，多已進(jìn)展至晚期，極易發(fā)生腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移，治療效果較差[3]。近年來(lái)，手術(shù)是晚期胃癌的常用治療方法，但常規(guī)手術(shù)的創(chuàng)傷較大，治療效果和預(yù)后均不理想[4]。腹腔鏡手術(shù)主要通過(guò)術(shù)者的肉眼觀察定位病變部位，若病變局限在黏膜層、肌層，而漿膜面外觀未改變，會(huì)明顯增加手術(shù)難度，影響手術(shù)醫(yī)師的操作，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，威脅患者的生命安全[5]。鈦夾標(biāo)記通過(guò)定位病灶，對(duì)術(shù)前規(guī)劃及病灶位置的判斷發(fā)揮指導(dǎo)作用[6]。本研究探討鈦夾標(biāo)記在局部晚期胃癌腹腔鏡根治術(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2021年1月南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院收治的局部晚期胃癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合胃癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②術(shù)前未接受過(guò)化療；③無(wú)腹部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心臟疾??；②存在手術(shù)禁忌證，難以忍受手術(shù)；③病歷資料不完整；④TNM分期為Ⅱ～Ⅲc期。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入230例局部晚期胃癌患者，依據(jù)手術(shù)方式分為腹腔鏡組和聯(lián)合組，每組115例，腹腔鏡組患者給予腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療，聯(lián)合組患者給予腹腔鏡胃癌根治術(shù)聯(lián)合鈦夾標(biāo)記。腹腔鏡組中男58例，女57例；年齡58～76歲，平均（67.32±5.92）歲，病理類(lèi)型：中高分化腺癌29例，低分化腺癌30例，黏液腺癌24例，印戒細(xì)胞癌32例；TNM分期：Ⅱ期41例，Ⅲa/Ⅲb期50例，Ⅲc期24例。聯(lián)合組中男57例，女58例；年齡57～75歲，平均（66.89±6.16）歲，病理類(lèi)型：中高分化腺癌27例，低分化腺癌31例，黏液腺癌27例，印戒細(xì)胞癌30例；TNM分期：Ⅱ期37例，Ⅲa/Ⅲb期52例，Ⅲc期26例。兩組患者性別、年齡、病理類(lèi)型和TNM分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前給予氣管插管全身麻醉，手術(shù)全程使用心電監(jiān)護(hù)儀，治療前觀察病灶位置。腹腔鏡組患者給予腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療，患者仰臥位，以5孔法明確腫瘤位置后切除，于臍部穿刺第一孔后，置入腹腔鏡鏡頭，手術(shù)過(guò)程中關(guān)注患者氣腹情況，維持 15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），同時(shí)將4個(gè)穿刺套管分別放置于左、右、上、中腹位置，然后放置操作器械，通過(guò)腹腔鏡明確病灶情況后，根據(jù)患者情況切除腫瘤組織。聯(lián)合組患者給予腹腔鏡胃癌根治術(shù)聯(lián)合鈦夾標(biāo)記，腹腔鏡根治術(shù)操作過(guò)程同腹腔鏡組，鈦夾標(biāo)記方法：首先連接尼龍繩在鈦夾兩臂，于透明帽內(nèi)放置鈦夾，再次進(jìn)鏡，通過(guò)鈦夾固定病灶近竇側(cè)處黏膜下層，以另外的鈦夾固定于胃大彎側(cè)，通過(guò)尼龍繩固定，暴露黏膜下層，完整切除腫瘤后處理創(chuàng)面，通過(guò)鈦夾夾閉肌層損傷，若病灶較大，則通過(guò)放置鼻胃管達(dá)到減壓效果。（圖 1）

圖1 鈦夾標(biāo)記應(yīng)用圖

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間，由高級(jí)別腫瘤外科主任醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估。②術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后2個(gè)月，采用消化系統(tǒng)疾病生存質(zhì)量指數(shù)量表（gastrointestinal quality of life index，GLQI）[8]評(píng)估兩組患者的生活質(zhì)量，總分為100分，評(píng)分越低表明生活質(zhì)量越差。③由醫(yī)護(hù)人員記錄兩組患者的自主活動(dòng)時(shí)間，交于醫(yī)師進(jìn)行分析并比較。④術(shù)后1、5天，比較兩組患者的術(shù)后疼痛程度，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[9]評(píng)估，總分10分，0分代表無(wú)疼痛，10分代表強(qiáng)烈的疼痛。術(shù)后連續(xù)評(píng)估5天，以排除臨床使用止痛藥物所產(chǎn)生的干擾，每天早晨評(píng)估1次，患者根據(jù)前一天的總體疼痛情況進(jìn)行評(píng)分。⑤手術(shù)過(guò)程中使用的鎮(zhèn)靜劑為鹽酸羥考酮，記錄其使用劑量。⑥比較兩組患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腹腔出血、腸粘連、深靜脈血栓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），聯(lián)合組患者術(shù)中出血量明顯少于腹腔鏡組，首次進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 生活質(zhì)量的比較

術(shù)前，兩組患者GLQI量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后2周、2個(gè)月，聯(lián)合組患者GLQI量表評(píng)分均明顯高于腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者GLQI量表評(píng)分的比較

2.3 自主活動(dòng)時(shí)間的比較

聯(lián)合組患者的自主活動(dòng)時(shí)間為（184.59±36.26）min，明顯長(zhǎng)于腹腔鏡組患者的（146.35±21.64）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.4 疼痛程度及鎮(zhèn)痛劑使用量的比較

術(shù)后1、5天，聯(lián)合組患者VAS評(píng)分均明顯低于腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表3）。聯(lián)合組患者鎮(zhèn)痛劑使用量為（2.75±0.84）mg，明顯低于腹腔鏡組患者的（4.21±1.32）mg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.007，P＜0.01）。

表3 術(shù)后不同時(shí)間兩組患者VAS評(píng)分的比較

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

聯(lián)合組發(fā)生腹腔出血1例、腸粘連1例、深靜脈血栓2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為3.48%（4/115）；腹腔鏡組發(fā)生腹腔出血5例、腸粘連3例、深靜脈血栓5例，并發(fā)癥總發(fā)生率為11.30%（13/115）；聯(lián)合組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.145，P=0.023）。

3 討論

晚期胃癌在臨床較為常見(jiàn)，部分患者確診時(shí)已處于晚期，病死率較高[10]。臨床較為常見(jiàn)的局部晚期胃癌治療方式為開(kāi)腹手術(shù)及腹腔鏡胃癌根治術(shù)，但均會(huì)給患者帶來(lái)不同程度的影響，目前，局部晚期胃癌的治療成為醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的重點(diǎn)難點(diǎn)[11]。常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)的創(chuàng)傷較大、輸血量和手術(shù)時(shí)間無(wú)法確定、切口感染風(fēng)險(xiǎn)較高[12]。近年來(lái)，腹腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床[13]。金屬鈦夾常用于消化道出血的止血治療中，但也常用于病灶標(biāo)記，使病灶明顯暴露，更容易切除[14]。金屬鈦夾具有質(zhì)量輕、體積較小的特點(diǎn)，通過(guò)機(jī)械鉗夾可以將鈦夾裝配至內(nèi)鏡前端，配合內(nèi)鏡準(zhǔn)確到達(dá)鉗夾部位，由于鈦夾的密度高不透射線，能夠明顯地顯現(xiàn)在CT影像上[15-16]。

腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、瘢痕小、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，術(shù)后生活質(zhì)量較好。隨著中國(guó)居民生活質(zhì)量明顯升高，胃癌患者對(duì)生活質(zhì)量的要求也逐漸升高，腸胃科醫(yī)師需選擇合適的消化道重建方式[17-18]。本研究結(jié)果顯示，局部晚期胃癌患者腹腔鏡根治術(shù)中應(yīng)用鈦夾標(biāo)記，患者的術(shù)中出血量較少，首次進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均較短，生活質(zhì)量較高，自主活動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)，表明應(yīng)用腹腔鏡胃癌根治術(shù)聯(lián)合鈦夾標(biāo)記，能夠有效改善患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、生活質(zhì)量，延長(zhǎng)自主活動(dòng)時(shí)間。

手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致患者疼痛明顯，且術(shù)后患者體內(nèi)殘留二氧化碳?xì)怏w，易刺激機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)全身應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重威脅患者的免疫功能[19]。因此，需選擇能夠最大程度上減輕疼痛程度的手術(shù)方式，以降低不良反應(yīng)發(fā)生率，改善免疫功能，從而促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，使其更早下床活動(dòng)，達(dá)到快速恢復(fù)的目的[20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者給予腹腔鏡胃癌根治術(shù)聯(lián)合鈦夾標(biāo)記，晚期局部胃癌患者的VAS評(píng)分、鎮(zhèn)痛劑使用量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較低，表明腹腔鏡胃癌根治術(shù)聯(lián)合鈦夾標(biāo)記可減輕疼痛程度，改善鎮(zhèn)痛劑使用量并降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，效果顯著。

綜上所述，腹腔鏡胃癌根治術(shù)聯(lián)合鈦夾標(biāo)記可以有效改善局部晚期胃癌患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、生活質(zhì)量，減少鎮(zhèn)痛劑使用量和并發(fā)癥發(fā)生率。