鄒 莉 馬 嶺 薛永珍 李培美 孫貞超 胡艷艷

1 山東省臨沂市人民醫(yī)院兒科 276003； 2 平邑縣中醫(yī)醫(yī)院兒科； 3 臨沂市人民醫(yī)院影像科

Joubert綜合征(JS，OMIM213300)是一種罕見遺傳病。發(fā)病率為1∶80 000～1∶100 000[1]。JS臨床表現(xiàn)多樣，主要臨床表現(xiàn)為肌張力低下、呼吸節(jié)律異常、眼部運(yùn)動障礙、共濟(jì)失調(diào)和發(fā)育遲緩，亦可合并其他表現(xiàn)。JS的臨床異質(zhì)性與其顯著的遺傳異質(zhì)性密切相關(guān)，到目前為止，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)至少35個基因與JS相關(guān)，大多數(shù)是常染色體隱性遺傳，最常見的致病基因有TMEM67、CPLANE1、CC2D2A等，僅一個少見基因OFD1表現(xiàn)為X連鎖隱性遺傳[2]。本文中，筆者應(yīng)用包含JS相關(guān)基因的二代測序Panel檢測來自同一家系中2例JS患兒，并通過一代測序?qū)蚁抵衅渌蓡T進(jìn)行驗證，以明確其病因，分析探討CPLANE1基因突變引起JS發(fā)病的分子機(jī)制及其與表型相關(guān)性。

1 病例資料

1.1 先證者 男，3個月，2020年4月出生，因3個月豎頭差于2020年7月首次就診。患兒系G4P4，足月順產(chǎn)，出生體重3.85kg。生后無缺氧、窒息。生后因“呼吸窘迫”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院5d。黃疸2周消退。生后1個月因“呼吸急促”以“重癥肺炎”在本院住院7d。至今3個月豎頭差，不追視。家族史：父母非近期結(jié)婚，身體健康，有3個姐姐，大姐、三姐身體健康，二姐癥狀與先證者相似。

查體：神志清，精神可。全身皮膚黏膜未見皮疹、黃染及出血點，全身淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，毛發(fā)分布正常。前囟平坦2cm×2cm。雙眼斜視，水平震顫，不能注視，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏?？诖綗o發(fā)紺。心肺腹查體未見明顯異常。專科情況：尋聲追視差。仰臥位肢體對稱，拉起頭后垂，不能翻身，俯臥位短暫抬頭，全前傾坐，立位不負(fù)重，四肢肌力正常，肌張力低。雙側(cè)膝跳反射存在。血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、生化、心肌酶、血尿遺傳代謝病篩查、腦電圖結(jié)果均正常。Gesell發(fā)育商評估水平為50。雙側(cè)眼底檢查無異常。顱腦MRI：小腦蚓部體積縮小，雙側(cè)小腦上角增寬，呈“磨牙征”，四腦室擴(kuò)張，形態(tài)失常，小腦半球見“中線裂”征。見圖1。

圖1 先證者顱腦MRI表現(xiàn) a. 軸位T2-FLAIR示“磨牙征” b.軸位T2-FLAIR示“中線裂”征 c.矢狀位T2WI示小腦上腳增寬，呈前后方向走行

1.2 先證者二姐 女，5個月，2013年9月出生，因5個月豎頭差于2014年2月首次就診?；純合礕2P2，足月順產(chǎn)，出生體重3.55kg。生后無缺氧、窒息。生后以 “新生兒感染”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院5d。黃疸2周消退。生后1個月因“呼吸急促”以“支氣管肺炎”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院6d，其間查心臟超聲提示房間隔缺損。生后5個月豎頭差，不會翻身。查體：神志清，精神可。全身皮膚黏膜未見皮疹、黃染及出血點，全身淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，毛發(fā)分布正常。前囟平坦2cm×2cm。雙眼斜視，水平震顫，不能注視，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏?？诖綗o發(fā)紺。心肺腹查體未見明顯異常。?？魄闆r：追視差，尋聲可。不能主動抓握。仰臥位肢體對稱，拉起頭后垂，不能翻身，俯臥位抬頭<45°，全前傾坐，立位不負(fù)重，四肢肌力正常，肌張力低。雙側(cè)膝跳反射存在。血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、生化、心肌酶、血尿遺傳代謝病篩查、腦電圖結(jié)果均正常。Gesell發(fā)育商評估水平為45。雙側(cè)眼底檢查示可見視盤邊界清。先證者二姐初次就診時，顱腦MRI報告提示未見明顯異常，家長曾輾轉(zhuǎn)多地就診，均未明確診斷，自行在家未予特殊治療。先證者就診時，二姐7歲扶走，仍不能獨(dú)走，追溯二姐病史，調(diào)取既往影像學(xué)資料，再次請影像科閱片發(fā)現(xiàn)顱腦MRI顯示小腦蚓部體積縮小，雙側(cè)小腦上角增寬，前后方向走行，呈“磨牙征”，四腦室形態(tài)失常，呈“蝙蝠翼狀”，二姐的MRI表現(xiàn)較先證者重。見圖2。

圖2 先證者二姐顱腦MRI表現(xiàn)

2 基因檢測

為明確患兒分子學(xué)診斷，征得患兒父母知情同意下，采集2例患兒及父母、姐妹的外周血各2ml提取基因組DNA。分子遺傳學(xué)檢測結(jié)果顯示，在先證者和先證者二姐的CPLANE1基因均存在c.1270C>T(NM_023073;exon10)以及c.8901C>A(NM_023073;exon48)兩個雜合變異，Sanger測序結(jié)果顯示，c.1270C>T位點雜合變異來源于父親，c.8901C>A位點雜合變異來源于母親，先證者大姐存在c.1270C>T位點雜合變異，先證者三姐存在c.8901C>A雜合變異。見圖3。父源性變異在1270號核苷酸由胞嘧啶C變?yōu)樾叵汆奏，導(dǎo)致氨基酸改變(p.R424X)，發(fā)生無義突變。母源性變異在8901號核苷酸由胞嘧啶C變?yōu)橄汆堰蔄，導(dǎo)致氨基酸改變(p.Y2967X)，發(fā)生無義突變。在dbSNP、1000G、HGMD、Pubmed等文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫均未有兩個位點的報道。根據(jù)美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會(ACMG)指南判斷兩個變異為致病性變異，致病等級分別為PVS1+PM3_Strong+PM2，PVS1_PM4+PM2+PM3。結(jié)合2例患兒的臨床表現(xiàn)，因此判斷CPLANE1基因復(fù)合雜合突變是導(dǎo)致JS的原因，復(fù)合雜合突變分別遺傳自父母，父母和先證者大姐、三姐均為雜合子，無臨床表現(xiàn)，符合常染色體隱性遺傳的模式。

3 討論

JS的診斷需要3個主要標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)的“磨牙征”；(2)嬰兒期肌張力低下并伴有遲發(fā)性共濟(jì)失調(diào)；(3)發(fā)育遲緩/智力障礙。其他常見特征還包括異常的呼吸模式和眼球運(yùn)動。除上述表現(xiàn)以外，JS常合并其他癥狀，包括視網(wǎng)膜發(fā)育不良、腎臟疾病、視神經(jīng)缺損、枕葉腦膨出、肝纖維化、多指和或其他異常癥狀，以區(qū)別于單純型JS無上述其他癥狀。JS特征性的影像學(xué)MRI表現(xiàn)包括“磨牙征”、“中線裂征”、“蝙蝠翼狀”及“三角形”第四腦室等，其中“磨牙征”是診斷本病最重要的特征[3]。JS患兒普遍存在運(yùn)動發(fā)育落后，而認(rèn)知能力有差異。據(jù)報道JS患兒全量表智商為(64.3±15.3)[4]。小腦蚓部發(fā)育不良程度與認(rèn)知障礙密切相關(guān)[5]。JS患兒嬰兒期即出現(xiàn)肌張力低下、眼球震顫、動眼神經(jīng)失用和異常呼吸模式，共濟(jì)失調(diào)隨著時間的推移而進(jìn)展，眼球震顫隨著年齡的增長而改善，異常呼吸模式可表現(xiàn)為交替性呼吸急促、呼吸暫停，有些嬰兒死于呼吸暫停，但呼吸暫停隨著年齡的增長而改善。在本研究中，該家系姐弟2例JS患兒臨床均表現(xiàn)為肌張力低下、發(fā)育遲緩、眼部運(yùn)動障礙、磨牙征和陣發(fā)性呼吸急促病史，無其他合并癥，符合JS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為單純型JS。姐弟2人發(fā)育商評分分別為45和50，姐姐小腦蚓部發(fā)育不良程度比弟弟重，與上述報道結(jié)果一致。

JS的診斷基于特征性臨床表現(xiàn)和MRI表現(xiàn)，但癥狀和體征在個體中各不相同，甚至在同一個家庭的不同成員中也會不同[2]。僅通過臨床表型和影像學(xué)診斷可能容易漏診，還需要JS的分子學(xué)診斷。已報道的單純型JS相關(guān)基因有CPLANE1、CEP104、ARMC9、ARL13B、KATNIP、B9D1[2]。CPLANE1基因也稱為C5ORF42，定位于染色體5p13.2，編碼纖毛發(fā)生和平面極性效應(yīng)因子1蛋白。在CPLANE1變異患者中，多為單純神經(jīng)系統(tǒng)表型，少數(shù)表現(xiàn)為多指，均無腎臟、肝臟、視網(wǎng)膜疾病表現(xiàn)，智力障礙也較其他類型JS患者輕[6]。而且，神經(jīng)影像學(xué)改變較其他類型JS輕微，容易漏診[7]。MRI檢查需要進(jìn)行多切面掃描來發(fā)現(xiàn)不明顯的磨牙征和小腦蚓部發(fā)育不良，即使是很有經(jīng)驗的放射科醫(yī)生也可能錯過JS的影像學(xué)標(biāo)志[2]。本次報道的JS姐弟為單純神經(jīng)系統(tǒng)表型，影像學(xué)表現(xiàn)輕微，早期對JS的認(rèn)識不足，導(dǎo)致既往未發(fā)現(xiàn)姐姐的影像學(xué)表現(xiàn)，通過此次報道能提高臨床醫(yī)生和影像學(xué)醫(yī)生對JS的認(rèn)識。

綜上所述，JS是罕見的神經(jīng)發(fā)育障礙疾病，具有顯著的臨床和遺傳異質(zhì)性，本研究中姐弟2人CPLANE1基因存在致病性復(fù)合雜合變異，診斷為JS17型，無肝、眼、腎等臟器受累，為單純型JS，CPLANE1基因變異位點國內(nèi)外尚未見報道。CPLANE1基因突變型的JS影像學(xué)容易漏診，通過此次報道為臨床醫(yī)生和影像學(xué)醫(yī)生提供更多的診療經(jīng)驗，擴(kuò)展了CPLANE1基因突變譜，同時為JS的病患家庭提供產(chǎn)前診斷具有重要臨床意義。

圖3 Sanger測序圖