馮凱華 玉貴永 鄒良群

桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院放療科(廣西 桂林 541001)

鼻咽癌是發(fā)病率最高的耳鼻咽喉惡性腫瘤疾病，目前常采用放療治療該疾病，但因鼻炎附近器官組織較多，結構較為復雜，故在治療時對CT擺位精度要求較高，擺位誤差過大不僅會導致靶區(qū)治療劑量降低，還會對周圍組織造成損傷，增加放療并發(fā)癥[1]。研究發(fā)現(xiàn)，在采用錐形束CT(cone beam computed tomography，CBCT)治療時，可較為準確地檢測并糾正放療治療的擺位誤差[2]。CBCT在治療時能準確的計算出三維方向上的實際誤差，并且能清晰的顯示靶區(qū)腫瘤變化情況及照射區(qū)組織的結構[3]。故本研究對鼻咽癌患者給予CBCT掃描，旨在探究其對在鼻咽癌調(diào)強放療中擺位誤差情況及對靶區(qū)、鄰近器官劑量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017年6月至2020年6月在我院行調(diào)強放射治療的鼻咽癌患者120例，其中男69例，女51例；年齡35~68歲，平均年齡(51.27±8.53)歲。

納入標準：符合《鼻咽癌放射治療臨床參考指南》有關鼻咽癌的診斷標準[4]；患者知情同意且簽署同意書；經(jīng)病理學檢查確診為低分化鱗癌患者；影像學資料完整者；行三維適形放療治療者。排除標準：嚴重心肝腎功能異常者；存在放射治療禁忌證者；已接受手術治療者；嚴重認知障礙患者；存在溝通障礙者；臨床資料不完整者；其他類型惡性腫瘤疾病患者；有鼻咽部放射治療史者。

1.4 方法治療設備及儀器：應用美國Varian Medical Systems公司CBCT系統(tǒng)及美國GE公司CT模擬定位機，并采用Varian公司的調(diào)強放射治療計劃系統(tǒng)、水解塑料膜、碳素纖維板及治療床，CBCT系統(tǒng)由X、Y、Z方向的3組激光燈組成，激光線扭轉(zhuǎn)≤0.5°，定位中心的精度及X、Y方向的激光燈移動精度要求均≤2mm，

治療方法：患者均取仰臥位，利用三維激光系統(tǒng)進行定位，應用肩頸聯(lián)合架面膜固定體位，在患者平躺15~20min后對著三維激光貼好坐標，而后進行CT定位。根據(jù)國際輻射與測量委員會62號文件原則[5]，給患者勾畫靶區(qū)：原發(fā)腫瘤大體瘤體積(gross tumor volume of primary tumor，GTVnx)、轉(zhuǎn)移淋巴結大體腫瘤體積(gross tumor volume of metastatic lymph nodes，GTVnd)、原發(fā)灶臨床靶體積(clinical target volume1，CTV1)、預防照射區(qū)(clinical target volume2，CTV2)。各靶區(qū)的處方劑量見表1，共治療23次。

表1 各靶區(qū)的處方劑量

CBCT掃描：將上述靶區(qū)及危及器官的中心傳至CBCT上，確定靶區(qū)的照射中心后，進行CBCT掃描，圖像采集范圍為2.5mm，分辨率為0.48×0.48mm2，圖像大小為512×512，得到第一組CBCT圖像，利用骨匹配得到其與計劃定位CT融合后的3個方向的偏差，如3個方向中任一方向的偏差>2mm時需進行位置矯正，校正后再次進行CSCT掃描得到第二組CBCT圖像，然后進行骨匹配得到X、Y、Z3個方向的偏差，共獲得240次在線修正后的擺位偏差。在治療完成后進行CBCT掃描，獲得120次治療完成后的擺位偏差。

1.5 觀察指標(1)比較擺位前、在線修正后及治療結束后的的擺位誤差及偏差≤2mm的人數(shù)比例。(2)比較PTVGTVnx、PTV-CTV1、PTV-CTV2、PTV-GTVnd、PTV-CTVnd的實際劑量與計劃劑量。(3)分析放療中期、治療結束后GTVnx、GTVnd、CTV1劑量分布。(4)統(tǒng)計各鄰近器官劑量的實際劑量，在記錄左右側(cè)腮腺或頜骨劑量時應取左右側(cè)平均值為腮腺或頜骨的劑量值。

1.6 統(tǒng)計學方法研究所得數(shù)據(jù)均用SPSS 17.0軟件處理，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗比較組間差異；計量資料經(jīng)正態(tài)檢驗后用(±s)表示，用t檢驗比較組間差異。P<0.05即差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 擺位前、在線修正后及治療結束后的CBCT掃描結果統(tǒng)計在線修正后及治療結束后3個方向的擺位誤差均小于擺位前，偏差≤2mm的人數(shù)比例高于擺位前(P<0.05)，見表2。

表2 擺位前、在線修正后及治療結束后的CBCT掃描結果統(tǒng)計

2.2 各靶區(qū)實際劑量與計劃劑量的比較各靶區(qū)實際劑量均低于計劃劑量(P<0.05)，見表3。

表3 各靶區(qū)實際劑量與計劃劑量比較(%)

2.3 放療中期、治療結束后靶區(qū)劑量分布比較放療中期、治療結束后GTVnx、GTVnd、CTV1劑量分布對比無明顯差異(P>0.05)，見表4。

表4 放療中期、治療結束后靶區(qū)劑量分布比較(n=120, Gy)

2.4 鄰近器官劑量的實際平均劑量分析腮腺放療中期的平均劑量高于治療結束后(P<0.05)；腦干、脊髓及頜骨放療中期、治療結束后的平均劑量對比無明顯差異(P>0.05)，見表5。

表5 鄰近器官劑量的實際平均劑量分析(n=120, Gy)

3 討 論

在進行鼻咽癌放射治療時，因各種因素導致的擺位誤差是不可避免的，而擺位誤差的存在使患者各器官實際接收的放射劑量與設計劑量存在很大的差異[6]。有研究指出，CBCT的應用可縮小計劃靶區(qū)范圍，減少敏感組織體積，提高腫瘤靶區(qū)劑量，進而可達到提高臨床療效、降低放療并發(fā)癥的作用[7-8]。通過CBCT掃描可顯示患者治療前腫瘤大小、形狀和位置及與周圍器官的關系、狀態(tài)等，將獲得的圖像與三維CT圖像進行匹配分析，可得到腫瘤位置的擺位誤差，然后可通過移床等措施來降低擺位誤差，進而可提高靶區(qū)放射劑量、減輕對周圍正常組織的損傷[9-10]。本研究中，在線修正后及治療結束后3個方向的擺位誤差均小于擺位前，偏差≤2mm的人數(shù)比例高于擺位前，說明CBCT掃描可減小3個方向的擺位誤差。李慶等[11]研究也指出，采用CBCT進行掃描有助于減少擺位誤差。

擺位誤差直接決定了靶區(qū)邊界大小。Au等[12]研究指出，擺位誤差會導致放療過程中，患者各器官及治療靶區(qū)接受的實際劑量與計劃劑量存在差異，導致治療療效降低。擺位誤差的存在可能會導致腫瘤周圍正常組織器官的放射治療藥物過量，而腫瘤靶區(qū)的放射劑量降低，進而影響臨床治療效果，且會對周圍正常組織造成嚴重損害[13]。且蔣璐等[14]研究指出，如照射靶區(qū)于原計劃偏離5%就可能增加放療并發(fā)癥，且使原發(fā)灶的照射劑量降低，進而影響放療效果。本研究發(fā)現(xiàn)，各靶區(qū)實際劑量均低于計劃劑量，這可能與擺位誤差導致靶區(qū)輻射劑量降低有關。

進行放療治療時，不同鄰近器官及靶區(qū)的藥物劑量分布存在較大的差異。相關報道指出，鼻咽癌放療治療過程中，因腮腺貼近靶區(qū)，其受到的輻射劑量遠高于計劃劑量，且擺位誤差對該區(qū)域的影響遠高于脊髓和腦干，故CBCT掃描時進行擺位修正可降低腮腺的輻射劑量[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)腮腺放療中期的平均劑量高于治療結束后，腦干、脊髓及頜骨放療中期、治療結束后的平均劑量對比無明顯差異，說明進行CBCT掃描可降低腮腺的放射劑量，證實了上述研究，表明CBCT掃描時對鄰近組織的影響或與距離掃描靶區(qū)距離有關?；颊咴谶M行放療治療時，往往靶區(qū)部位是被高劑量區(qū)環(huán)繞的，如想達到理想治療效果，必須降低擺位誤差，縮小實際藥物劑量與計劃藥物劑量的差異性[17]。徐久宏等[18]、王發(fā)鵬等[19]研究指出，采用CBCT進行掃描可提高靶區(qū)實際劑量。但本研究發(fā)現(xiàn)，放療中期、治療結束后GTVnx、GTVnd、CTV1劑量分布對比無明顯差異，表明在進行擺位修正后患者靶區(qū)放射劑量無明顯變化，與Zhang等[5]研究結果存在差異，這主要與本研究樣本量過少有關。

綜上所述，CBCT可有效減小擺位誤差，降鄰近器官的輻射劑量，而靶區(qū)在在線修正前后的劑量分布無明顯差異，因此，后續(xù)需增加進行進一步研究探討CBCT對靶區(qū)放射劑量的影響。