王秋霞 姜加輝 張朝蓉 德宏職業(yè)學(xué)院臨床學(xué)院，云南省芒市 678400

標(biāo)準(zhǔn)化病人[1](Standardized patient,SP)指經(jīng)過(guò)系統(tǒng)、標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)后，能形象、準(zhǔn)確地表現(xiàn)真實(shí)臨床病人的特征、病史，配合完成臨床醫(yī)療過(guò)程，可以是健康人，也可以是輕癥病人。課后SP問(wèn)診教學(xué)，可以一定程度上模擬醫(yī)學(xué)生真實(shí)問(wèn)診環(huán)境，彌補(bǔ)了臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)少的不足，利于提高醫(yī)學(xué)生問(wèn)診能力。問(wèn)診練習(xí)結(jié)束后，SP還要向醫(yī)學(xué)生就問(wèn)診過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題提出反饋，醫(yī)學(xué)生根據(jù)反饋，查漏補(bǔ)缺，針對(duì)性練習(xí)，提高問(wèn)診能力，因此問(wèn)診教學(xué)質(zhì)量在一定程度上受到SP反饋能力的影響[2]。結(jié)構(gòu)性反饋框架[3]是一種系統(tǒng)、標(biāo)準(zhǔn)的反饋模式，可以將反饋信息詳細(xì)化，構(gòu)成一個(gè)框架，將其用于課后SP問(wèn)診教學(xué)中，可以規(guī)范SP的反饋，避免錯(cuò)誤或遺漏，可能提高學(xué)生問(wèn)診成績(jī)，提高教學(xué)質(zhì)量?；诖耍倚Ｕ归_對(duì)結(jié)構(gòu)性反饋框架應(yīng)用于課后SP問(wèn)診教學(xué)中效果的研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)學(xué)生同意并簽署知情同意書，按照隨機(jī)數(shù)字表法將我校2018級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生81人分為對(duì)照組(n=40)和觀察組(n=41)。對(duì)照組男19例，女21例；年齡21～23歲，平均年齡(22.15±1.34)歲；最近一次綜合考試成績(jī)平均成績(jī)：90分及以上11人，60～89分23人，59分及以下6人。觀察組男21例，女20例；年齡20～24歲，平均年齡(22.42±1.62)歲；最近一次綜合考試成績(jī)平均成績(jī)：90分及以上12人，60～89分24人，59分及以下5人。兩組學(xué)生性別、年齡、學(xué)習(xí)成績(jī)對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 SP問(wèn)診教學(xué)：兩組學(xué)生均給予理論教學(xué)與實(shí)踐結(jié)合的常規(guī)問(wèn)診教學(xué)，具體內(nèi)容如下：(1)理論授課，老師向?qū)W生傳授問(wèn)診的內(nèi)容，并講解具體方法與技巧；(2)實(shí)踐學(xué)習(xí)，3～4個(gè)學(xué)生為1組，每位學(xué)生均單獨(dú)向SP進(jìn)行問(wèn)診，在小組成員均問(wèn)診完成后，SP老師與帶教老師提出問(wèn)診過(guò)程中出現(xiàn)的不足或錯(cuò)誤之處，給予反饋。1周后，兩組學(xué)生均由同一名問(wèn)診帶教老師進(jìn)行第1次理論、操作考核(干預(yù)前考核)。課后SP問(wèn)診教學(xué)：對(duì)照組給予常規(guī)課后SP教學(xué)干預(yù)，即課后單獨(dú)與SP進(jìn)行1次問(wèn)診練習(xí)，結(jié)束后SP跟問(wèn)診課堂上一樣進(jìn)行反饋。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合結(jié)構(gòu)性反饋框架干預(yù)，具體步驟如下：(1)將問(wèn)診應(yīng)該掌握的內(nèi)容與方法細(xì)化成很多個(gè)小結(jié)構(gòu)，每個(gè)小結(jié)構(gòu)再細(xì)分成幾個(gè)要素，最后制成一個(gè)完整的表格，形成一個(gè)結(jié)構(gòu)性反饋框架。(2)選擇本校問(wèn)診教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的SP共10名，對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)結(jié)構(gòu)性反饋框架，使其熟練掌握。(3)與熟練掌握結(jié)構(gòu)性反饋框架的SP進(jìn)行1次問(wèn)診練習(xí)，結(jié)束后SP根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容，按照結(jié)構(gòu)性反饋框架進(jìn)行逐點(diǎn)反饋。兩組學(xué)生均在課后SP問(wèn)診練習(xí)結(jié)束1周后進(jìn)行第2次理論、操作考核(干預(yù)后考核)，且均為同一名問(wèn)診帶教老師考核。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組問(wèn)診成績(jī)、問(wèn)診時(shí)間與完整度、主觀教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)情況。(1)問(wèn)診成績(jī)：由教學(xué)小組老師共同設(shè)計(jì)考試內(nèi)容，包括理論考試(基礎(chǔ)知識(shí)50分、病例分析50分)、操作考試(查體與問(wèn)診50分、病例書寫50分)兩項(xiàng)，SP問(wèn)診教學(xué)、課后SP問(wèn)診教學(xué)結(jié)束1周后均進(jìn)行理論、操作考試，兩次理論考試試卷、操作考試病例難度相當(dāng)，且兩組學(xué)生每次考試均為相同試卷、相同病例。(2)問(wèn)診時(shí)間與完整度：統(tǒng)計(jì)兩組學(xué)生每次操作考試項(xiàng)目中查體與問(wèn)診時(shí)間，并根據(jù)該項(xiàng)目的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為多個(gè)要素，統(tǒng)計(jì)完整度。完整度=完成的要素個(gè)數(shù)/要素總個(gè)數(shù)×100%。(3)主觀教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)[4]：第2次理論考試后，進(jìn)行匿名問(wèn)卷調(diào)查，填寫完畢后，當(dāng)場(chǎng)回收問(wèn)卷，該問(wèn)卷包含學(xué)生興趣、臨床溝通能力、知識(shí)點(diǎn)掌握、方法接受度、抽象問(wèn)題理解度5個(gè)方面，每個(gè)方面0～20分，總分0～100分，分值越高，說(shuō)明學(xué)生滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生問(wèn)診成績(jī)對(duì)比 干預(yù)前，兩組學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)、病例分析、查體與問(wèn)診、病例書寫得分對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)得分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組病例分析、查體與問(wèn)診、病例書寫得分均高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生問(wèn)診成績(jī)對(duì)比分)

2.2 兩組學(xué)生問(wèn)診時(shí)間及完整度對(duì)比 干預(yù)前，兩組學(xué)生問(wèn)診時(shí)間及完整度對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組問(wèn)診時(shí)間短于對(duì)照組，問(wèn)診完整度高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組學(xué)生問(wèn)診時(shí)間及完整度對(duì)比

2.3 兩組學(xué)生主觀教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)對(duì)比 干預(yù)后，觀察組主觀教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)總分為(88.35±5.62)分，高于對(duì)照組的(85.25±6.11)分(t=2.375，P=0.020)。

3 討論

SP是一種教學(xué)手段，用于問(wèn)診活動(dòng)模擬訓(xùn)練，給學(xué)生提供與真實(shí)臨床患者相似又具有指向性的病例，而且SP老師指出學(xué)生在問(wèn)診過(guò)程中的錯(cuò)誤，給予反饋，學(xué)生再通過(guò)有針對(duì)性的反復(fù)練習(xí)，促進(jìn)掌握問(wèn)診內(nèi)容與方法。SP既解決了臨床教學(xué)資料不足的問(wèn)題，又避免引起醫(yī)患矛盾，還使醫(yī)學(xué)生的臨床技能得到提升[5]。但SP在指出錯(cuò)誤、給予反饋的過(guò)程中缺乏客觀、一致性，技巧性不強(qiáng)，這一定程度上影響問(wèn)診教學(xué)質(zhì)量[6]。而結(jié)構(gòu)性反饋框架可以幫助SP建立統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)、系統(tǒng)的問(wèn)診反饋模式，將其運(yùn)用于課后SP問(wèn)診教學(xué)中，可能提高教學(xué)質(zhì)量。

本文中，干預(yù)后，兩組學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)得分對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組病例分析、查體與問(wèn)診、病例書寫得分均高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明結(jié)構(gòu)性反饋框架應(yīng)用于課后SP對(duì)學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)水平無(wú)影響，但能提高病例分析、查體與問(wèn)診、病例書寫能力?？赡艿脑蚴腔A(chǔ)知識(shí)需要長(zhǎng)期的積累，短期的突進(jìn)改善效果不明顯。傳統(tǒng)課后SP練習(xí)時(shí)，每個(gè)學(xué)生均與SP單獨(dú)進(jìn)行問(wèn)診練習(xí)，進(jìn)一步促進(jìn)學(xué)生熟悉問(wèn)診過(guò)程及技巧，之后還可以根據(jù)SP的反饋查漏補(bǔ)缺，進(jìn)行針對(duì)性練習(xí)，從而提高學(xué)習(xí)成績(jī)，但其效果受到SP水平的影響[7]。結(jié)構(gòu)性反饋框架聯(lián)合課后SP練習(xí)時(shí)，SP水平規(guī)范化和統(tǒng)一化，且SP根據(jù)框架里的要點(diǎn)逐個(gè)反饋，既全面又富有針對(duì)性、邏輯性，避免遺漏，全面提高學(xué)生分析病例能力，進(jìn)一步改善查體與問(wèn)診水平；病例根據(jù)反饋框架書寫，更符合臨床思維，便于學(xué)生記憶與掌握，正確性更高[8]。

本文中，干預(yù)后，觀察組問(wèn)診時(shí)間短于對(duì)照組，問(wèn)診完整度高于對(duì)照組(P<0.05)，表明結(jié)構(gòu)性反饋框架應(yīng)用于課后SP可以縮短問(wèn)診時(shí)間，改善問(wèn)診完整度，可能的原因是課后傳統(tǒng)SP反饋根據(jù)SP記憶反饋，沒(méi)有邏輯性，學(xué)生掌握吸收效果不佳，導(dǎo)致學(xué)生問(wèn)診步驟順序記憶混亂，考試時(shí)難免猶豫思考，耽誤問(wèn)診時(shí)間；且SP想到即評(píng)，易導(dǎo)致漏評(píng)，學(xué)生問(wèn)診過(guò)程中的缺失不能及時(shí)得到改正，導(dǎo)致問(wèn)診完整度不高。結(jié)構(gòu)性反饋框架聯(lián)合課后SP練習(xí)時(shí)，SP根據(jù)框架逐步進(jìn)行反饋，既完整又富有系統(tǒng)、順序性，學(xué)生得到反饋的同時(shí)還順便梳理問(wèn)診步驟，加強(qiáng)記憶，隨之建立一套完整的問(wèn)診步驟，避免缺項(xiàng)漏項(xiàng)，在提高完整度的同時(shí)，更加熟練完成整個(gè)問(wèn)診過(guò)程，縮短時(shí)間。

本文中，干預(yù)后，觀察組主觀教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)總分高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明結(jié)構(gòu)性反饋框架應(yīng)用于課后SP問(wèn)診教學(xué)學(xué)生滿意度更高。可能的原因是課后SP教學(xué)與傳統(tǒng)課堂灌輸式教育不同，學(xué)生主動(dòng)參與其中，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)興趣，而且在問(wèn)診SP過(guò)程中培養(yǎng)學(xué)生分析、解決問(wèn)題的能力，提高臨床溝通能力，且SP反饋可促進(jìn)學(xué)生理解并掌握知識(shí)點(diǎn)，讓學(xué)生將理論用于實(shí)踐，提高學(xué)生滿意度。結(jié)構(gòu)性反饋框架聯(lián)合課后SP練習(xí)根據(jù)框架反饋，具有針對(duì)性地指出學(xué)生的不足與錯(cuò)誤，具有邏輯性、順序性的反饋，更利于學(xué)生對(duì)知識(shí)接收與理解[9]。

綜上所述，結(jié)構(gòu)性反饋框架應(yīng)用于課后SP問(wèn)診教學(xué)利于學(xué)生減少問(wèn)診時(shí)間，提高問(wèn)診完成度，改善學(xué)生問(wèn)診成績(jī)，且學(xué)生滿意度更高。